1、南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系Dept of Rehabilitation Medicine of Nanjing Medical University 骨关节疾病常见临床问题 炎症：红、肿、热、痛 各种感染、无菌性炎症（类风关、肩周炎）外伤：肿痛、瘫痪、感觉异常、畸形、活动受限 骨骼、肌肉、关节、韧带、神经损伤 压迫病变：同上 肿瘤、椎间盘突出、出血、异物、结构异常 退行性病变：疼痛、活动受限、麻木 骨性关节炎、颈椎病等 劳损：酸痛、影响活动、肌萎缩 髌骨劳损、网球肘等常见骨关节疾患对功能的影响 肌力减退，肌力3级，日常活动受限 原因：肌肉和神经损伤、制动、疼痛 关节活动障碍和
2、畸形 原因：损伤、疼痛、肿胀、痉挛、挛缩、制动 关节稳定性差 原因：损伤、变形 感觉功能障碍 原因：神经损伤、压迫、血循障碍骨关节疾患的康复评定 病史+体格检查+骨关节专项检查 肌力、关节活动范围 神经肌电图（EMG）、肢体血管超声多谱勒 X片、MRI、CT、ECT 疼痛积分（VAS）步态分析（Gait analysis)ADL评定（Barthel指数）骨关节疾患的康复1、骨折 骨折 骨或软骨的连续性和完整性发生断裂，骨骺发生分离也属骨折 骨折处理的最终目标 良好的愈合并保持或恢复身体正常的机能状态 骨折治疗原则 复位、固定和功能锻炼2、骨折的分类 按病因分 创伤性 疲劳性 病理性 按损伤程度
3、分 不完全（裂缝/青枝）完全（横/斜/螺旋/粉碎/嵌插/压缩/凹陷/骨骺）与外界相通 闭合 开放 按稳定性分 稳定（裂缝/青枝/横/嵌插/压缩）不稳定（斜/螺旋/粉碎/）3、骨折移位 成角 侧方 短缩 分离 旋转4、骨折的愈合过程 第一阶段（外伤性炎症恢复期）23周或更长的时间 第二阶段（骨痂形成期）约需34周 第三阶段（骨痂成熟期）伤后约56周 第四阶段（临床愈合期）伤后约710周。X光片显示骨折线已模糊，有连续性骨痂通过骨折线 第五阶段（骨性愈合与塑型期）5、骨折对功能的影响 1、骨折和身体其他部位的肌肉废用性萎缩 机理 制动后神经冲动传递减少，影响肌营养、代谢 疼痛抑制脊髓神经冲动的传出
4、 神经损伤，肌肉失神经支配，长期引起肌纤维损伤 2、骨折和身体其他部位的关节活动受限 机理 制动后关节及其周围组织缺少牵拉，关节及其周围组织及肌腱挛缩 出血、渗出致关节内机化、粘连 关节内软骨营养供应障碍 关节损伤、疼痛 3、局部血循障碍引起肢体肿胀 机理 肌肉收缩 筒作用消失。加压影响静脉回流 4、骨质疏松 机理 制动、不负重、血供差6、骨折临床处理的目的 保证/促进良好的愈合 良好的复位及时可靠的固定 保证和恢复运动功能 避免失用性改变7、康复问题与康复治疗目的 康复问题 损伤后炎性反应和肢体肿胀 局部肌肉萎缩和肌力下降 关节活动障碍 骨强度降低 关节稳定性减弱 整体机能下降 ADL下降
5、心理障碍 康复治疗目的 采取综合性的措施，尤其是有计划、有目的的运动训练，减轻或消除上述可能出现的各种康复问题，促进骨折愈合和身体功能恢复8、康复治疗的适应证与禁忌证 各种类型的骨折 开放性和非开放性、关节内和关节外、稳定性和不稳定性 骨折延迟愈合 骨科处理同时加强康复治疗 禁忌证 局部炎症、病理性骨折 暂缓功能锻炼 关节内血肿、伤口局部有异物或骨折与脱位尚未妥善处理9、康复治疗的基本作用 促进血肿和渗出物的吸收 促进骨痂形成和重塑 预防或减轻软组织的挛缩和粘连，促进关节活动度的恢复 预防或减轻肌肉萎缩，促进肌力的恢复 防止发生制动综合征，尽早恢复日常生活活动能力10、康复治疗的基本方法 物理
6、治疗 良好的姿势体位：功能位 被动活动：人工/器械CPM 主动活动 关节功能牵引 理疗 作业治疗11、康复治疗的分期 外伤炎症期创伤后1-2周内 有血肿、水肿、炎症反应，后纤维组织增生 外固定、连续牵引阶段 骨痂形成期第1期康复 骨细胞增殖，钙质沉着 骨痂成熟期第2期康复 骨痂进行吸收及重建 外固定去除第1期的基本康复方法 肢体功能位 未被固定的关节、肌肉进行被动、主动、抗阻活动 肩关节最低有效活动范围是外展50度、前屈20度、内外旋各25度。肘关节的有效活动范围是屈120度、伸60度，手的旋前功能活动重要于旋后活动。肱骨外科颈骨折后34天作腕、肘屈伸肌群的主动、抗阻活动。固定区域的肌群进行等
7、长收缩、肌电反馈电刺激 如Colles骨折患者手握拳做屈腕肌静力性收缩练习，固定后1-2天，收缩10次，10秒/次 固定区域的关节活动 内固定好，术后2-3天开始CPM，每天68小时的连续被动运动，速度为 20/s，每周期45s。运动范围从小到大，视患者耐受情况每天增加10度，达到关节应有的活动度为止。骨折涉及关节面，固定2周后，去固定主、被动活动 理疗 直流电钙离子导入，促进骨愈合 中频电刺激，预防肌萎缩 各种热疗：改善血液循环，促进消炎、消肿及组织修复。TENS：止痛。当肢体存在金属内固定时，高频电疗禁忌。第2期的基本康复方法 肌力训练 改善关节活动范围的训练 关节牵引、关节松动技术 作业
8、治疗 辅助具的应用 肢体平衡协调功能训练 理疗 蜡疗等12、注意事项 掌握训练的时机 X片骨折线模糊，骨小梁穿越，骨痂形成；症状改善。控制好运动量 避免二次损伤 把握下肢负重时机关节活动度训练的注意事项 熟知病情，定期评定关节活动度 掌握损伤的愈合进程 循序渐进，逐渐加量 密切观察局部情况 禁忌暴力 关节活动度练习应和肌力练习同步进行 做好宣教工作骨关节疾患的康复颈椎病 Cervical disorder 是颈椎椎间盘、椎体、椎间关节退行性变导致神经根、椎动脉、交感神经、脊髓受累引起的相应的症状和体征，好发于中老年人、伏案工作者。颈椎病的分型 颈神经根型 脊髓型 锥动脉型 交感神经型 局部型（
9、关节型）颈神经根型 自脊髓发出至穿出椎间孔过程中任何解剖结构变化都可压迫或刺激神经根颈肩痛伴单侧/双侧上肢麻木、无力。C5/6穿出C6神经，C7/T1穿出C8神经 脊髓型 颈段脊髓受压下肢麻/沉、行走困难步态不稳上肢麻木疼痛无力瘫痪。MRI、CT。椎动脉型 椎动脉分颈部、椎骨部、枕部、颅内部 当钩锥突关节增生、动脉硬化椎动脉扭曲、血流减少短暂眩晕、恶性等。交感神经型 颈部有两个交感神经干，当受刺激时兴奋激惹症状（头痛、心动过速、多汗）。颈椎病常见康复问题 疼痛 颈肩痛，向单侧或双侧上肢放射 麻木 部位与受累神经支配区域一致 颈活动受限 受累肌群肌力减退 眩晕 其它颈椎病康复专项检查体征 颈椎生
10、理弯曲消失 患侧棘突旁局部压痛、放射痛 颈椎活动受限 压颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（+）感觉及腱反射异常 二头肌C5，三头肌C7 肌紧张、肌萎缩（肌力）颈椎病康复专项检查X片 生理弯曲变直 骨质增生（锥体、小关节）间隙狭窄 钙化 锥体不稳 锥间孔变小颈椎病的康复治疗 解除压迫颈椎牵引（traction）作用机理 限制颈椎活动 放松颈部肌肉以解除痉挛 增大椎间隙及椎间孔 减轻钩椎关节对神经根和椎动脉的刺激 解除关节突滑膜嵌顿 颈椎病牵引方法 牵引方式：持续：15；45/；未查，髋屈曲115，晨僵60分钟；年龄50岁。最少存在，或，或，即可诊断骨性关节炎。临床和线标准 1个月来大多数日子髋关节
11、痛；20/；线股骨头或髋臼骨赘；线髋关节间隙狭窄。最少存在，或，或可诊断骨性关节炎。鉴别诊断骨性关节炎非常常见，特别是在老年人中，以至可能有其它疾病在其中起作用，从而产生相应的症状，下列疾病尤其需注意鉴别。类风湿性关节炎误诊原因主要系骨性关节炎的eberdes结节和Bouchard结节伴手指偏斜畸形易误诊为类风湿性关节炎，但骨性关节炎结节少有炎症反应，腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。偶有发生于下肢负重关节的类风湿性关节炎伴继发性骨刺改变者甚易与骨性关节炎混淆，此时正常血沉、类风湿因子阴性，滑膜液检查正常，有利于退行性关节病的诊断。强直性脊柱炎主要症状为下背部酸痛，脊柱僵硬感，活动受限，髋关
12、节亦常受累，有时症状与本病相似，但强直性脊柱炎多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着端，逐渐骨化以致强直，严重者脊柱的前后纵韧带，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样变，而椎间盘则很少累及，线表现和退行性脊柱病变有明显不同。其他银屑病关节炎、假性痛风、髋关节结核、股骨头无菌性坏死等。康复治疗目的 缓解疼痛，保护关节，维持或者增加关节活动度，维持或者增加肌力、耐力与平衡功能，改善功能，延缓和阻止病情发展。骨关节炎的康复治疗原则 无症状的骨关节炎患者不需要治疗。症状轻微者可适当休息，避免操劳、受凉或受寒不需要药物治疗。症状明显者，可用物理方法(如红外线、超短波、离子导入、蜡疗和蒸汽浴等)进行治疗。较严重的患者，可选用非激素类抗炎药物治疗，如扶他林25毫克，每日3次(头二天每次可服50毫克)，或芬必得600毫克，每日2次，或炎痛喜康20毫克每日1次。个别顽固的关节疼痛可用局部封闭治疗。对有严重神经或血管受压者，在理疗、按摩、牵引和药物治疗疗效不佳时，要考虑手术治疗。体重过重者，应进行减体重治疗。本次课内容提要 骨关节疾患常见临床问题 1期、2期骨折的康复措施 颈椎病及其分型 腰椎间盘突出症的康复措施 肩周炎急性期与慢性期的康复措施 骨性关节炎的康复治疗原则
