1、主要内容主要内容n护理评估的目的护理评估的目的n护理评估的内容护理评估的内容n评估的方法与技巧评估的方法与技巧2护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价护理评估的目的护理评估的目的n为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。提供依据。n建立病人健康状况收集整理的基本资料。建立病人健康状况收集整理的基本资料。n为护理科研积累资料。为护理科研积累资料。护理基础评估方法护理基础评估方法初步评估初步评估一般一般专科评估专科评估进一步进一步综合评估综合评估护理评估准备护理评估准备n环境准备n用物准备：体温计、血压计、皮尺、角度尺、手
2、电筒、压舌板、手套等。关注患者感受及关注患者感受及隐私隐私初步评估初步评估n首次入院评估首次入院评估n病人身份核实病人身份核实n职业职业 n教育程度教育程度n婚姻状况婚姻状况n主诉、主诉、诊断诊断 n既往史既往史 n服药及药物过敏史服药及药物过敏史 初步评估初步评估n首次入院评估首次入院评估n个人个人对疾病的认知对疾病的认知及接受能力及接受能力n与家人关系与家人关系n社社交支援交支援n家居设施家居设施 初步评估初步评估n首次入院评估首次入院评估n基础生命基础生命体征体征观察观察 n一般健康状况一般健康状况(包括心理及情绪包括心理及情绪)n日常生活日常生活自理能力自理能力n活活动动辅辅助助器具器
3、具 n营养状况营养状况初步评估初步评估n排便状况排便状况n皮肤皮肤状况状况n管道评估管道评估n体位评估体位评估综合评估综合评估n实验室检查结果评估n影像学评估n心电图、心脏彩超、血管彩超等n术前综合评估:患者身、心状态评估,患者潜在风险(并发症)评估,医院设备及医务人员对潜在风险的应对措施的准备等.n术后评估n康复需求与护理剂量评估心、脑、肺、心、脑、肺、肾、肝肾、肝骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估n骨科专科护理评估骨科专科护理评估-顺序顺序 骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估n骨科专科基础评估骨科专科基础评估-方法及内容方法及内容n望诊望诊n站立、坐位、弯腰、俯卧姿势站立、坐位
4、、弯腰、俯卧姿势n对称性、活动度对称性、活动度n下肢步态下肢步态n肿胀、皮肤色泽、颜色肿胀、皮肤色泽、颜色n 青紫淤斑、肌肉萎缩、畸形青紫淤斑、肌肉萎缩、畸形 骨科护理骨科护理-基础评估方法基础评估方法n一般骨科评估一般骨科评估-方法及内容方法及内容骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估n骨科专科护理评估骨科专科护理评估-方法及内容方法及内容n触诊触诊n压痛点压痛点n皮肤温度皮肤温度n硬硬块块n肿胀肿胀n关节摇动关节摇动n异常声响异常声响n运动阻力运动阻力 骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估n骨科专科护理评估骨科专科护理评估-方法及内容方法及内容n动诊动诊关节名称关节名称功能位功能位肩
5、关节肩关节外展外展450，前屈前屈300，外旋，外旋150肘关节肘关节屈曲屈曲900腕关节腕关节背伸背伸20-300髋关节髋关节前屈前屈15-200，外展，外展10-200，外，外旋旋5-100膝关节膝关节屈曲屈曲50踝关节踝关节00骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估肩关节需要多大的活动度才能满足日常生活的需肩关节需要多大的活动度才能满足日常生活的需求求？n吃饭：肩关节外展吃饭：肩关节外展3030，前屈，前屈4545。n穿衣：肩关节外展上举达穿衣：肩关节外展上举达150150左右左右 。n如厕：要求肩关节内旋至少能达到骶尾部。如厕：要求肩关节内旋至少能达到骶尾部。n梳头：肩关节上举梳头：
6、肩关节上举110110左右左右骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估n骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估-方法及内容方法及内容n动诊动诊n主动式及被动式关节运动主动式及被动式关节运动评估评估n疼痛疼痛n运动限制运动限制n痉挛痉挛性性活动活动n关节不稳关节不稳n变形变形n挛缩挛缩n肌力肌力原 因-呼吸系统：药物：利尿剂无效透析法骨科专科护理基础评估原 因抗栓塞、感染药物治疗，转转重症监护如何评估与预防创伤骨科手术切口感染？骨科专科护理基础评估-方法及内容骨科专科护理评估-方法及内容沟通是基础、专业是关键、技术是保证。-呼吸系统：pallor皮色苍白；骨科专科护理基础评估-方法及内容一般骨
7、科评估-方法及内容因脊柱移位或骨折软组织肿胀/骨组织压迫脊髓腔致脑脊液循环受阻原 因安全优质护理 -从护理评估开始原 因见于脊柱创伤或病变者-循环系统：骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估n骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估-方法及内容方法及内容n量诊量诊n肢体长度肢体长度n肢体周径肢体周径n关节活动度关节活动度n肌力肌力n深浅感觉障碍深浅感觉障碍骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估n骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估-方法及内容方法及内容n量诊量诊n肢体长度肢体长度n测量上肢测量上肢 肩峰肩峰-肱骨外上髁肱骨外上髁-尺骨茎突尺骨茎突-中指指端中指指端n测量下肢测量下肢 髂
8、前上棘髂前上棘-髌骨中点髌骨中点-胫骨内踝胫骨内踝 骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估n骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估-方法及内容方法及内容n量诊量诊n肢体周径肢体周径专科评估专科评估-肢体外周血循环肢体外周血循环n创伤骨科评估解决创伤骨科评估解决3 3大问题：大问题：p血运（血管）血运（血管）p感觉（神经）感觉（神经）p活动（肌肉和关节）活动（肌肉和关节）课堂练习1n患者男、5岁、不慎跌倒致右上肢疼痛、活动受限7小时入院。你作为接诊护士，在骨科专科观察方面，应该评估些什么？专科评估专科评估-脊髓损伤感觉运动评估脊髓损伤感觉运动评估n脊髓休克评估脊髓休克评估n感觉运动平面评估：
9、确定脊髓损伤程度感觉运动平面评估：确定脊髓损伤程度n肌力评估肌力评估n二便功能评估二便功能评估n康复评估康复评估并发症观察评估并发症观察评估n脂肪栓塞脂肪栓塞患者的护理评估？患者的护理评估？n骨折或创伤后容易发生哪些早期并发症？骨折或创伤后容易发生哪些早期并发症？n骨折或创伤后容易发生哪些晚期并发症？骨折或创伤后容易发生哪些晚期并发症？n当患者出现当患者出现肺栓塞肺栓塞的临床表现时，如何评估与处理？的临床表现时，如何评估与处理？n低血容量性休克低血容量性休克的急救处理有哪些？的急救处理有哪些？n临床上如何评估临床上如何评估骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征的风险？如何预防和处理？的风险？如何预防和处
10、理？n如何评估与预防创伤骨科如何评估与预防创伤骨科手术切口感染手术切口感染？n骨科大手术术后怎样评估骨科大手术术后怎样评估深静脉血栓形成的风险与预防措施深静脉血栓形成的风险与预防措施的选择的选择？n如何评估患者足下垂的风险和根据个体选择合适的措施如何评估患者足下垂的风险和根据个体选择合适的措施？骨科危急并发症评估及处理并发症并发症 原原 因因 处处理理-创伤创伤性休克性休克 多量出血多量出血 体液流失体液流失-紧急紧急持持维维生命措施生命措施-去除病因：止血、感染、去除病因：止血、感染、过敏过敏-适当适当使用使用药药物：物：-纠纠正酸碱平衡；正酸碱平衡；-升升压压、增加增加心肌收心肌收缩缩-成
11、人呼吸窘迫成人呼吸窘迫綜合症綜合症 休克缺血休克缺血肺缺血缺氧肺缺血缺氧 输液过输液过量量灌流灌流损损害害 伤及头颅伤及头颅颅内压颅内压肺血肺血管收管收缩缩 肺器官肺器官损损害害 脂肪栓塞脂肪栓塞-维护维护呼吸系統呼吸系統-治疗治疗休克，休克，维持循环维持循环功能功能-预防预防血栓形成血栓形成-避免脂肪栓塞：清避免脂肪栓塞：清创创；尽尽早早固定骨折，固定骨折，尤其是长骨尤其是长骨骨折骨折-控制感染控制感染：纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 并发并发症症 原原 因因 处处 理理-急性急性肾肾功能衰功能衰竭竭1.1.创伤、创伤、手手术术大量失血大量失血 休克休克肾肾血管血管痉挛痉挛腎腎 血流減少血流減少腎
12、小管腎小管坏坏死死 內內毒毒素形成素形成DICDIC发发生生 (尿少尿少)2.2.肾肾功能衰竭：功能衰竭：肾肾小球小球损损 害害失去排尿功能失去排尿功能 (非尿少非尿少)-观观察：尿量、生命察：尿量、生命体体征征-补补充充液体液体-控制控制电解质电解质平衡平衡-药物：利尿药物：利尿剂无剂无效效透析法透析法-食物：食物：蛋蛋白質白質摄摄入量入量按按肾肾功能指功能指标调标调整整-多系统器官衰多系统器官衰竭竭1.1.严严重重 创伤创伤/烧烧 伤伤2.2.严重严重感染感染 体內激体內激素素、效应细效应细胞活胞活动动异异常，內毒素加常，內毒素加剧剧器官器官功能功能损害损害多系统器官衰多系统器官衰竭竭-预
13、防重于预防重于治治疗疗-一切一切预防从谨预防从谨密密观察观察和和关注关注病人化病人化验报验报告告开始开始-积极积极治治疗疗休克、預防休克、預防控制感染和控制感染和过度过度的炎的炎症反症反应应，-早期予以代早期予以代谢谢支持和支持和器官功能支持器官功能支持并发并发症症 原原 因因 处处 理理脂肪栓塞脂肪栓塞综综合症合症1.1.突突发发型：型：伤伤后后/术后术后2424時內出時內出现现2.2.不不完全脂肪完全脂肪栓塞栓塞：伤：伤后后/术后术后1-61-6天出天出现现3.3.完全脂肪栓完全脂肪栓塞塞：12-4812-48小時小時內出內出现现1.1.血管外源性血管外源性 骨折骨折骨骼骨骼损伤损伤破裂破
14、裂脂肪細胞脂肪細胞释放释放出脂肪出脂肪颗粒颗粒进入静进入静脉系统脉系统肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞呼吸系統衰竭呼吸系統衰竭 多系統器官衰多系統器官衰竭竭o 严密观察严密观察：-呼吸系统：呼吸系统：气气促、咳嗽、胸痛促、咳嗽、胸痛肺梗塞症狀肺梗塞症狀 -神经神经系统：系统：烦躁烦躁、瞻瞻妄、嗜睡、妄、嗜睡、头头痛、痛、呕呕吐、吐、抽搐抽搐、痉挛、痉挛、高高热热 -循环系统循环系统 ：脉脉博增博增快快 、BPBP骤骤降降+心絞痛心絞痛 -泌尿系統泌尿系統 尿少，含脂肪滴尿少，含脂肪滴 -发热发热 3838C(C(伤后伤后48hr.)48hr.)-出血出血点点：24-72hr.24-72hr.出現出現 或或
15、 7-87-8天天针针尖大小、尖大小、圆圆形、色紅形、色紅见见下眼下眼睑睑結膜、眼底、肩結膜、眼底、肩、颈、颈、胸、胸、腹腹、大腿大腿o 抗栓抗栓塞塞、感染药物、感染药物治疗，转转重症监护治疗，转转重症监护 -肾肾上腺皮上腺皮质质激素、抗生素、利尿激素、抗生素、利尿剂剂等等-循环系统：你作为接诊护士，在骨科专科观察方面，应该评估些什么？康复需求与护理剂量评估-泌尿系統突发型：伤后/术后24時內出现骨科大手术术后怎样评估深静脉血栓形成的风险与预防措施的选择？骨科大手术术后怎样评估深静脉血栓形成的风险与预防措施的选择？因脊柱移位或骨折软组织肿胀/骨组织压迫脊髓腔致脑脊液循环受阻出現 或 7-8天针
16、尖大小、圆形、色紅见下眼睑結膜、眼底、肩、颈、胸、腹、大腿系统地观察:整体与个体技巧的关键在于：正确评估、分析、整理资料并识别患者存在哪些现存或潜在的高风险因素选择个体化的护理措施。pulseless无脉骨科专科基础评估-方法及内容通过评估能前瞻性的预测到病人可能出现的风险,建立预防为主的护理思维.因脊柱移位或骨折软组织肿胀/骨组织压迫脊髓腔致脑脊液循环受阻建立病人健康状况收集整理的基本资料。一般骨科评估-方法及内容护理体查:客观、准确当患者出现肺栓塞的临床表现时，如何评估与处理？突发型：伤后/术后24時內出现 并发并发症症 原原 因因 处处 理理-脊脊柱休克柱休克 见于脊柱创伤见于脊柱创伤或
17、或病变者病变者因因脊脊柱移位或骨折柱移位或骨折软组织软组织肿胀肿胀/骨组织压迫骨组织压迫脊髓腔脊髓腔致致脑脊液循环脑脊液循环受阻受阻 搬搬运患者要严格按轴线运患者要严格按轴线，先固定先固定颈颈椎，椎，滚木式滚木式 减轻减轻水水肿肿 类类固醇固醇 注意生命注意生命体征体征、肢体、肢体感觉感觉活活动动/损伤平面损伤平面程程度度、感知、感知、血血循环循环狀况狀况 心理心理-骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 常见常见于于四肢四肢创创伤尤其是双根骨伤尤其是双根骨处处肌肉及血管被肌肉及血管被组织组织如筋膜及如筋膜及骨包骨包围围形成形成 间间室，室，当受伤当受伤后软组织肿胀后软组织肿胀，肌肉间室受，肌肉间室受压
18、压，微循环障碍微循环障碍，致肌肉，致肌肉组组织缺织缺血血坏坏死死 评评估：估：及早及早发现发现5P5P征：征：painpain痛痛,paralysis,paralysis麻痹、麻痹、瘫痪瘫痪，paraesthesiaparaesthesia感感觉觉异异常；常；pallorpallor皮色皮色苍苍白；白；pulselesspulseless无无脉脉 测测量量组织间压组织间压力力 减外压减外压，如放，如放松松石膏、夾石膏、夾板板 減內減內压压，肌肉，肌肉筋膜筋膜切切开开护理评估的方法与技巧护理评估的方法与技巧n沟通沟通是基础、是基础、专业专业是关键、是关键、技术技术是保证。是保证。n系统地观察系统
19、地观察:整体与个体整体与个体n护理体查护理体查:客观、准确客观、准确n交谈交谈:建立在互相信任的关系建立在互相信任的关系n查阅记录查阅记录:手术记录、用药记录、实验室指标等手术记录、用药记录、实验室指标等 护理评估的方法与技巧护理评估的方法与技巧n技巧的关键在于：正确评估、分析、整技巧的关键在于：正确评估、分析、整理资料并识别患者存在哪些现存或潜在理资料并识别患者存在哪些现存或潜在的高风险因素选择个体化的护理措施。的高风险因素选择个体化的护理措施。护理评估的方法与技巧护理评估的方法与技巧n护理评估应该贯穿患者就医的全过程护理评估应该贯穿患者就医的全过程,不断的不断的修正护理措施修正护理措施.n
20、选择护理措施必须建立在选择护理措施必须建立在科学的评估科学的评估基础上基础上.n通过评估能通过评估能前瞻性的预测前瞻性的预测到病人可能出现的风到病人可能出现的风险险,建立建立预防为主预防为主的护理思维的护理思维.主要内容主要内容n护理评估的目的护理评估的目的n护理评估的内容护理评估的内容n评估的方法与技巧评估的方法与技巧护理评估准备护理评估准备n环境准备n用物准备：体温计、血压计、皮尺、角度尺、手电筒、压舌板、手套等。关注患者感受及关注患者感受及隐私隐私 骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估n骨科专科基础评估骨科专科基础评估-方法及内容方法及内容n望诊望诊n站立、坐位、弯腰、俯卧姿势站立、
21、坐位、弯腰、俯卧姿势n对称性、活动度对称性、活动度n下肢步态下肢步态n肿胀、皮肤色泽、颜色肿胀、皮肤色泽、颜色n 青紫淤斑、肌肉萎缩、畸形青紫淤斑、肌肉萎缩、畸形 骨科护理骨科护理-基础评估方法基础评估方法n一般骨科评估一般骨科评估-方法及内容方法及内容骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估n骨科专科护理评估骨科专科护理评估-方法及内容方法及内容n触诊触诊n压痛点压痛点n皮肤温度皮肤温度n硬硬块块n肿胀肿胀n关节摇动关节摇动n异常声响异常声响n运动阻力运动阻力 并发并发症症 原原 因因 处处 理理-脊脊柱休克柱休克 见于脊柱创伤见于脊柱创伤或或病变者病变者因因脊脊柱移位或骨折柱移位或骨折软组
22、织软组织肿胀肿胀/骨组织压迫骨组织压迫脊髓腔脊髓腔致致脑脊液循环脑脊液循环受阻受阻 搬搬运患者要严格按轴线运患者要严格按轴线，先固定先固定颈颈椎，椎，滚木式滚木式 减轻减轻水水肿肿 类类固醇固醇 注意生命注意生命体征体征、肢体、肢体感觉感觉活活动动/损伤平面损伤平面程程度度、感知、感知、血血循环循环狀况狀况 心理心理-骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 常见常见于于四肢四肢创创伤尤其是双根骨伤尤其是双根骨处处肌肉及血管被肌肉及血管被组织组织如筋膜及如筋膜及骨包骨包围围形成形成 间间室，室，当受伤当受伤后软组织肿胀后软组织肿胀，肌肉间室受，肌肉间室受压压，微循环障碍微循环障碍，致肌肉，致肌肉组组织缺织
23、缺血血坏坏死死 评评估：估：及早及早发现发现5P5P征：征：painpain痛痛,paralysis,paralysis麻痹、麻痹、瘫痪瘫痪，paraesthesiaparaesthesia感感觉觉异异常；常；pallorpallor皮色皮色苍苍白；白；pulselesspulseless无无脉脉 测测量量组织间压组织间压力力 减外压减外压，如放，如放松松石膏、夾石膏、夾板板 減內減內压压，肌肉，肌肉筋膜筋膜切切开开为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。肾功能衰竭：肾小球损肩关节需要多大的活动度才能满足日常生活的需求？完全脂肪栓塞：12-48小時內出现骨科专科基础评估-方法及内容p
24、ulseless无脉个人对疾病的认知及接受能力外展450，前屈300，外旋150原 因如何评估患者足下垂的风险和根据个体选择合适的措施？临床上如何评估骨筋膜室综合征的风险？如何预防和处理？原 因骨折骨骼损伤破裂脂肪細胞释放出脂肪颗粒进入静脉系统肺脂肪栓塞呼吸系統衰竭 多系統器官衰竭专科评估-肢体外周血循环肌肉及血管被组织如筋膜及骨包围形成 间室，当受伤后软组织肿胀，肌肉间室受压，微循环障碍，致肌肉组织缺血坏死pallor皮色苍白；专科评估-脊髓损伤感觉运动评估髂前上棘-髌骨中点-胫骨内踝处 理脉博增快、BP骤降+心絞痛原 因因脊柱移位或骨折软组织肿胀/骨组织压迫脊髓腔致脑脊液循环受阻骨科专科护
25、理评估-方法及内容食物：蛋白質摄入量按肾功能指标调整-循环系统：完全脂肪栓塞：12-48小時內出现如何评估患者足下垂的风险和根据个体选择合适的措施？突发型：伤后/术后24時內出现肾功能衰竭：肾小球损肌肉及血管被组织如筋膜及骨包围形成 间室，当受伤后软组织肿胀，肌肉间室受压，微循环障碍，致肌肉组织缺血坏死外展450，前屈300，外旋150肌肉及血管被组织如筋膜及骨包围形成 间室，当受伤后软组织肿胀，肌肉间室受压，微循环障碍，致肌肉组织缺血坏死建立病人健康状况收集整理的基本资料。骨科大手术术后怎样评估深静脉血栓形成的风险与预防措施的选择？原 因感觉运动平面评估：确定脊髓损伤程度pulseless无
26、脉系统地观察:整体与个体注意生命体征、肢体感觉活动/损伤平面程度、感知、如何评估与预防创伤骨科手术切口感染？专科评估-脊髓损伤感觉运动评估骨科专科护理评估-方法及内容骨科专科基础评估-方法及内容查阅记录:手术记录、用药记录、实验室指标等pulseless无脉骨科专科基础评估-方法及内容安全优质护理 -从护理评估开始处 理-循环系统：骨科专科护理基础评估减外压，如放松石膏、夾板及早发现5P征：pain痛,paralysis麻痹、瘫痪，paraesthesia感觉异常；骨科专科护理基础评估-呼吸系统：原 因突发型：伤后/术后24時內出现-泌尿系統尿少，含脂肪滴专科评估-脊髓损伤感觉运动评估肾功能衰
27、竭：肾小球损因脊柱移位或骨折软组织肿胀/骨组织压迫脊髓腔致脑脊液循环受阻如何评估患者足下垂的风险和根据个体选择合适的措施？去除病因：止血、感染、过敏-成人呼吸窘迫綜合症减外压，如放松石膏、夾板骨折骨骼损伤破裂脂肪細胞释放出脂肪颗粒进入静脉系统肺脂肪栓塞呼吸系統衰竭 多系統器官衰竭专科评估-脊髓损伤感觉运动评估为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。骨科专科护理评估-方法及内容当患者出现肺栓塞的临床表现时，如何评估与处理？梳头：肩关节上举110左右一般健康状况(包括心理及情绪)青紫淤斑、肌肉萎缩、畸形骨科大手术术后怎样评估深静脉血栓形成的风险与预防措施的选择？伤及头颅颅内压肺血管收缩及早发现5P征：pain痛,paralysis麻痹、瘫痪，paraesthesia感觉异常；原 因系统地观察:整体与个体血流減少腎小管坏死梳头：肩关节上举110左右护理评估的方法与技巧护理评估的方法与技巧n沟通沟通是基础、是基础、专业专业是关键、是关键、技术技术是保证。是保证。n系统地观察系统地观察:整体与个体整体与个体n护理体查护理体查:客观、准确客观、准确n交谈交谈:建立在互相信任的关系建立在互相信任的关系n查阅记录查阅记录:手术记录、用药记录、实验室指标等手术记录、用药记录、实验室指标等
