1、前言前言 在骨科疾病的治疗中，手术治疗是全面治疗中的重要手在骨科疾病的治疗中，手术治疗是全面治疗中的重要手段。骨科手术的目的是恢复或改善某运动器官的功能，矫正段。骨科手术的目的是恢复或改善某运动器官的功能，矫正畸形，解除痛苦。近年来，随着对运动器官功能研究的不断畸形，解除痛苦。近年来，随着对运动器官功能研究的不断深入，手术技能及器械的改进，手术范围的不断扩展，给麻深入，手术技能及器械的改进，手术范围的不断扩展，给麻醉医生工作提出了更高的要求。因此，麻醉医生不仅应该熟醉医生工作提出了更高的要求。因此，麻醉医生不仅应该熟练麻醉操作，更需了解围术期骨科病人可能出现的各种并发练麻醉操作，更需了解围术期
2、骨科病人可能出现的各种并发症，以维护和控制病人的生理功能，为手术成功创造良好的症，以维护和控制病人的生理功能，为手术成功创造良好的条件条件围术期常见并发症围术期常见并发症出出 血血1栓栓 塞塞2骨粘合剂并发症骨粘合剂并发症3止血带问题止血带问题4神经损伤神经损伤5体位不当的并发症体位不当的并发症 6出血概述出血概述复杂的矫形手术会引起大量失血复杂的矫形手术会引起大量失血 手术时手术时骨髓腔渗血不易控制骨髓腔渗血不易控制有些创面较大的手术，如全髋置换术失血量为有些创面较大的手术，如全髋置换术失血量为5003000ml；骶骨、脊柱肿瘤切除术，骨盆切除；骶骨、脊柱肿瘤切除术，骨盆切除术和同种异体骨移
3、植术等，有时达术和同种异体骨移植术等，有时达70008000ml，甚至甚至10,000 ml 任何创伤都伴有出血，骨组织血运丰富，尤其任何创伤都伴有出血，骨组织血运丰富，尤其是骨断面是骨断面 出血概述出血概述四肢手术虽可在止血带下进行，但放松止血带时，因四肢手术虽可在止血带下进行，但放松止血带时，因局部血管扩张，出血量也不可低估局部血管扩张，出血量也不可低估 及时准确地估计出血量，并及时准确地估计出血量，并给予补充，预防失血性休克的给予补充，预防失血性休克的 发生，是骨科手术麻醉管理的发生，是骨科手术麻醉管理的关键之一！关键之一！影响术中出血量的因素，除与手术部位有关外，还影响术中出血量的因素
4、，除与手术部位有关外，还与手术操作及麻醉管理有关与手术操作及麻醉管理有关:操作不熟练，病人体动或操作不熟练，病人体动或麻醉期间任何原因引起的血压升高，均可使出血量加大麻醉期间任何原因引起的血压升高，均可使出血量加大 出血表现出血表现 成人骨盆骨成人骨盆骨折的失血量多折的失血量多在在1000ml左右左右，重度损伤可，重度损伤可达达4000ml 上肢、小腿上肢、小腿骨折的失血量骨折的失血量多在多在500-800ml，重度损伤可，重度损伤可达达2000ml一般说来，术中根据纱布一般说来，术中根据纱布及吸引瓶内出血量估计较及吸引瓶内出血量估计较容易，而院前创伤性骨折容易，而院前创伤性骨折出血，则失血量
5、估计较难出血，则失血量估计较难因此，应结合病人的临因此，应结合病人的临床表现及体格检查，对床表现及体格检查，对出血量做出准确地判断出血量做出准确地判断 股骨闭合性股骨闭合性骨折失血量骨折失血量约约15002000 ml，肋骨骨，肋骨骨折（每根）折（每根）约约 150 ml出血预防与处理出血预防与处理此外，需注意容量补充的速率，失血后应及时输血此外，需注意容量补充的速率，失血后应及时输血输液，避免低血容量。容量的补充越被延迟，其所需输液，避免低血容量。容量的补充越被延迟，其所需补充的容量就大于损失量，否则难以维持血流动力学补充的容量就大于损失量，否则难以维持血流动力学的稳定的稳定 维持血流动力学
6、的稳定是治疗的基础维持血流动力学的稳定是治疗的基础失血后，不仅血液丢失，还有功能性细胞外液的缺失血后，不仅血液丢失，还有功能性细胞外液的缺失。因此，当失血量大于总血容量失。因此，当失血量大于总血容量1515时，不仅要补时，不仅要补充已丧失的血容量及生理需要量，还需补充功能性细充已丧失的血容量及生理需要量，还需补充功能性细胞外液胞外液 鉴于骨科手术的出血量较大，麻醉期鉴于骨科手术的出血量较大，麻醉期间应严密观察病人，加强血流动力学的间应严密观察病人，加强血流动力学的监测监测 对术前估计出血量较大，且不易止血的手术对术前估计出血量较大，且不易止血的手术，需要良好的监测和体液管理，包括有创动脉，需要
7、良好的监测和体液管理，包括有创动脉压、中心静脉压和尿量监测，有时还需用漂浮压、中心静脉压和尿量监测，有时还需用漂浮肺动脉导管或经食道超声心动图进行监测肺动脉导管或经食道超声心动图进行监测 脊柱、骨盆手术常采用控制性降压，或在椎脊柱、骨盆手术常采用控制性降压，或在椎管内麻醉下进行，有报道这些措施可使失血量减管内麻醉下进行，有报道这些措施可使失血量减少少3030-50-50。但老年、合并心血管疾患或肝、但老年、合并心血管疾患或肝、肾功能不全，以及俯卧位手术时应慎用肾功能不全，以及俯卧位手术时应慎用出血预防与处理出血预防与处理 为减少术中失血量，降低因大量输血可能为减少术中失血量，降低因大量输血可能
8、带来的并发症或因失血导致的休克，方便手带来的并发症或因失血导致的休克，方便手术中操作，四肢手术常在止血带下进行术中操作，四肢手术常在止血带下进行低氧血症，动脉血氧分压39mmHg，肺泡-动脉氧分压差593.急查血气结果示：pH7.中心静脉氧张力短暂下降（但全身低氧血症少见）与栓子大小、质及量有关，越小，越少，越纯，越无临床症状，尤其是机械的阻塞机制引起的症状，但生化机制有可能引发延后的症状表现在准备行右颈内静脉置管将患者由头高转为平卧位时，出现室性心律失常、心率减慢、血压下降，HR39次/分，BP60/30mmHg，SpO260%。骨质疏松、股骨粗隆间骨折、螺旋型骨折的病人麻醉科死亡病例会议讨
9、论结果胸片示双肺纹理增多，听诊双肺呼吸音粗；在止血带下方可能发生皮肤末梢神经损伤补体激活后还可引起过敏反应在骨科疾病的治疗中，手术治疗是全面治疗中的重要手段。在骨科疾病的治疗中，手术治疗是全面治疗中的重要手段。松止血带期间，适当加快输血补液速度，以增加病人血容量；在插入水泥股骨假体之后立即可见低氧血症，可持续至手术后4-5天骨水泥单体的化学毒性引起单核细胞释放组织因子，并引起内皮细胞的变化和分离，这一过程引起本无血栓形成的内皮表面覆盖纤维蛋白原，并且纤维蛋白原活化为纤维蛋白同时释放血小板因子A，导致血栓的形成，可引起肺组织中毛细血管阻塞，肺动脉压升高因此，应结合病人的临床表现及体格检查，对出血
10、量做出准确地判断减少术中DVT形成需要在静脉闭塞期采取措施：当髋关节复位后、闭塞静脉再通时，血栓标志物升高，超声心电图下可见血栓栓子高髓内压破坏了股骨髓腔薄壁的静脉，骨髓、脂肪、骨颗粒等通过破坏的小静脉进入循环系统，从而发生肺栓塞血流动力学的急剧改变及循环失代偿脂肪栓塞脂肪栓塞栓栓 塞塞深静脉深静脉血栓及血栓及肺栓塞肺栓塞栓栓 塞塞脂肪栓塞概念脂肪栓塞概念 骨骼或软组织中的脂肪，在局部损伤破裂后，脂肪细胞骨骼或软组织中的脂肪，在局部损伤破裂后，脂肪细胞释出脂肪滴，侵入静脉血流，发生脏器和组织的栓塞，主释出脂肪滴，侵入静脉血流，发生脏器和组织的栓塞，主要表现在肺或脑血管的栓塞要表现在肺或脑血管的
11、栓塞 脂肪本身除引起肺血管内的机械性梗阻外，其主要的危脂肪本身除引起肺血管内的机械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解产生的游离脂肪酸，后者害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解产生的游离脂肪酸，后者对肺泡对肺泡型细胞有较强的毒性，并释放血管活性物质，引型细胞有较强的毒性，并释放血管活性物质，引起肺组织及毛细血管内膜的损害起肺组织及毛细血管内膜的损害 最终结果最终结果：肺血管肺血管渗出造成肺水肿和低氧渗出造成肺水肿和低氧血症；脑缺氧和脑水肿血症；脑缺氧和脑水肿可导致神经功能障碍可导致神经功能障碍低血容量休克是栓子形成的诱发因素低血容量休克是栓子形成的诱发因素 ，同时并存肺外，同时并存肺外伤的
12、患者脂肪栓塞的危险性增加伤的患者脂肪栓塞的危险性增加 。未及时进行骨固定以。未及时进行骨固定以及骨髓腔过度扩大可导致围术期脂肪栓塞发病率增加和症及骨髓腔过度扩大可导致围术期脂肪栓塞发病率增加和症状加重状加重 脂肪栓塞概念脂肪栓塞概念有数据统计：闭合性骨折发生率是开放性骨折的有数据统计：闭合性骨折发生率是开放性骨折的15倍。倍。骨盆粉碎性骨折的发生率可高达骨盆粉碎性骨折的发生率可高达5-10好发时间：多发生于创伤或骨折后好发时间：多发生于创伤或骨折后3-72h好发部位：脂肪含量丰富的长骨骨折好发部位：脂肪含量丰富的长骨骨折临床症状临床症状 所有长骨骨折的患者都会产生不同所有长骨骨折的患者都会产生
13、不同程度的肺功能障碍，但临床上出现明程度的肺功能障碍，但临床上出现明显脂肪栓塞症状者仅占显脂肪栓塞症状者仅占10%15%，表现为低氧血症、心动过速、意识改表现为低氧血症、心动过速、意识改变以及在结膜、腋下、上胸部有出血变以及在结膜、腋下、上胸部有出血点。在尿中查出脂肪滴还不能诊断脂点。在尿中查出脂肪滴还不能诊断脂肪栓塞，而当胸片显示肺浸润者基本肪栓塞，而当胸片显示肺浸润者基本可诊断为脂肪栓塞可诊断为脂肪栓塞 X X线可发现线可发现“云雾状云雾状”或或“暴风雪状暴风雪状”典型的肺脏影典型的肺脏影像像诊诊 断断预防预防处理处理表现表现 不明原因的胸不明原因的胸痛、胸闷、呼吸痛、胸闷、呼吸困难、气促
14、及心困难、气促及心动过速、低氧血动过速、低氧血症或神志障碍、症或神志障碍、嗜睡、昏迷，应嗜睡、昏迷，应立即查找有无皮立即查找有无皮下或眼结膜点状下或眼结膜点状出血出血 包括及早发现，充包括及早发现，充分供氧和控制输液量分供氧和控制输液量。大剂量激素在严重。大剂量激素在严重创伤后短期应用可减创伤后短期应用可减轻脂肪栓塞的临床症轻脂肪栓塞的临床症状，但大多数患者只状，但大多数患者只要适当的输液，充分要适当的输液，充分的通气以避免低氧血的通气以避免低氧血症，其预后通常都很症，其预后通常都很好好 早期手术处理早期手术处理骨折以及减少骨骨折以及减少骨髓腔损伤或创伤髓腔损伤或创伤后休克病人循环后休克病人循
15、环功能的尽快恢复功能的尽快恢复可减轻脂肪或骨可减轻脂肪或骨髓栓塞的发生髓栓塞的发生脂肪栓塞预防与处理脂肪栓塞预防与处理警惕！警惕！脑型脂肪栓塞脑型脂肪栓塞 在骨矫形手术中，全身麻醉所在骨矫形手术中，全身麻醉所需的正压通气会增加胸内压和右需的正压通气会增加胸内压和右心房压，可能导致功能性右向左心房压，可能导致功能性右向左分流增加，使脂肪颗粒更易通过分流增加，使脂肪颗粒更易通过肺循环肺循环具体机制具体机制 还不清楚！还不清楚！脑型脂肪栓塞脑型脂肪栓塞肺部症状不明显，而脑部症状明显肺部症状不明显，而脑部症状明显?虽然部分脂肪颗粒可阻断肺血流，但虽然部分脂肪颗粒可阻断肺血流，但因肺组织接受气管动脉和肺
16、动脉双重血循因肺组织接受气管动脉和肺动脉双重血循环供血，且肺泡内气体可与肺组织直接进环供血，且肺泡内气体可与肺组织直接进行交换，故而肺组织不易发生缺血坏死，行交换，故而肺组织不易发生缺血坏死，但脑组织结构致密，侧支循环不丰富，当但脑组织结构致密，侧支循环不丰富，当脂肪颗粒通过体循环，进入脑组织后，脂脂肪颗粒通过体循环，进入脑组织后，脂粒阻塞脑微循环而引起局灶性或点状梗死粒阻塞脑微循环而引起局灶性或点状梗死脑型脂肪栓塞脑型脂肪栓塞 脑型脂肪栓塞患者只要生命体征平稳，无肺脑型脂肪栓塞患者只要生命体征平稳，无肺实质性病变和气胸发生，应及早行高压氧治疗，对实质性病变和气胸发生，应及早行高压氧治疗，对脑
17、神经功能恢复、消除后遗症具有重大临床意义脑神经功能恢复、消除后遗症具有重大临床意义治疗高压氧治疗高压氧 脑型脂肪栓塞治疗的关键是迅速改善组织的脑型脂肪栓塞治疗的关键是迅速改善组织的氧供应，防止脑水肿和脑缺氧进一步发展氧供应，防止脑水肿和脑缺氧进一步发展 下肢或骨盆骨折后长期卧床的病人下肢或骨盆骨折后长期卧床的病人(尤其是老年病尤其是老年病人人)，由于血流缓慢，静脉血淤滞，加之感染累及小，由于血流缓慢，静脉血淤滞，加之感染累及小静脉，可引起血液高凝状态，促使静脉血栓的形成静脉，可引起血液高凝状态，促使静脉血栓的形成 深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）概念）概念 在全膝置换过在全膝置换过程中，止血带
18、充程中，止血带充气常造成血液淤气常造成血液淤滞。放松止血带滞。放松止血带后，血液中可检后，血液中可检测到凝血标志物测到凝血标志物急剧升高，同时急剧升高，同时超声心动图还可超声心动图还可发现右心血栓栓发现右心血栓栓塞塞 在全髋置换过在全髋置换过程中，股静脉阻程中，股静脉阻塞常发生于股骨塞常发生于股骨部手术时。当髋部手术时。当髋关节复位后、闭关节复位后、闭塞静脉再通时，塞静脉再通时，血栓标志物升高血栓标志物升高，超声心电图下，超声心电图下可见血栓栓子可见血栓栓子研究发现研究发现深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）处理）处理 有报道：在膝关节镜手术中应用肝素后其肺有报道：在膝关节镜手术中应用肝素后其肺栓
19、塞总发生率仅为栓塞总发生率仅为0.096%0.096%，椎管内麻醉可使全，椎管内麻醉可使全膝置换术后膝置换术后DVTDVT发生率降低发生率降低2020，而全髋置换术，而全髋置换术后减少后减少4040减少术中减少术中DVTDVT形成形成需要在静脉闭塞期需要在静脉闭塞期采取措施：采取措施：缩短手术时间缩短手术时间术中增加下肢血供术中增加下肢血供术中使用抗凝剂术中使用抗凝剂静脉血栓引起肺栓塞的危害不同于脂肪栓塞，它主要由于肺血管静脉血栓引起肺栓塞的危害不同于脂肪栓塞，它主要由于肺血管机械性梗阻而诱发的呼吸功能障碍。机械性梗阻而诱发的呼吸功能障碍。在有临床症状的病例中，如果栓塞的程度还未立即致命，病人
20、可在有临床症状的病例中，如果栓塞的程度还未立即致命，病人可表现剧烈胸痛、气促、咳血、低氧血症，此时确诊较难。当疑有表现剧烈胸痛、气促、咳血、低氧血症，此时确诊较难。当疑有肺栓塞发生时，应立即呼吸支持、解痉止痛、改善心功能、增加肺栓塞发生时，应立即呼吸支持、解痉止痛、改善心功能、增加心输出量，并应用肝素以防止栓子扩大。若处理及时，可有部分心输出量，并应用肝素以防止栓子扩大。若处理及时，可有部分病人治愈。病人治愈。肺栓塞则是周围静脉栓子脱落发生在围术期的严重并发症之一，肺栓塞则是周围静脉栓子脱落发生在围术期的严重并发症之一，其死亡率较高，必须高度重视其死亡率较高，必须高度重视 近端近端DVT（如腘
21、血管、股血管或髂血管）常在全膝置换术后发生，（如腘血管、股血管或髂血管）常在全膝置换术后发生，易导致肺栓塞。易导致肺栓塞。肺栓塞肺栓塞骨粘合剂骨粘合剂(俗称骨水泥俗称骨水泥)在人工关节置换术中填入在人工关节置换术中填入骨髓腔的骨小梁间隙中，使之与人工假体镶嵌，骨髓腔的骨小梁间隙中，使之与人工假体镶嵌，负重面积增加，负重能力增强，提高了人工关节负重面积增加，负重能力增强，提高了人工关节的稳定性，降低关节松动率，并促使病人术后早的稳定性，降低关节松动率，并促使病人术后早期活动。因此，对人工关节置换的推广应用起到期活动。因此，对人工关节置换的推广应用起到了重大作用了重大作用 骨粘合剂并发症概述骨粘合
22、剂并发症概述123骨粘合剂并发症概述骨粘合剂并发症概述 骨水泥应用在人工关节置换中已有骨水泥应用在人工关节置换中已有50余年历史。多年的临床应用余年历史。多年的临床应用已证明骨水泥固定人工关节的疗效确切，但在应用的过程中逐渐注已证明骨水泥固定人工关节的疗效确切，但在应用的过程中逐渐注意到一些公认的并发症，统称之为骨水泥植入综合征，包括低血压、意到一些公认的并发症，统称之为骨水泥植入综合征，包括低血压、低氧血症、心肺功能障碍、甚至心博骤停、猝死等低氧血症、心肺功能障碍、甚至心博骤停、猝死等多年的临床应用已证明骨水泥固定人工关节的疗效确切，但在应用的过程中逐渐注意到一些公认的并发症，统称之为骨水泥
23、植入综合征，包括低血压、低氧血症、心肺功能障碍、甚至心博骤停、猝死等在止血带下方可能发生皮肤末梢神经损伤出血，则失血量估计较难在有临床症状的病例中，如果栓塞的程度还未立即致命，病人可表现剧烈胸痛、气促、咳血、低氧血症，此时确诊较难。X线可发现“云雾状”或“暴风雪状”典型的肺脏影像酸性代谢产物释放入中心循环（如血栓素）未及时进行骨固定以及骨髓腔过度扩大可导致围术期脂肪栓塞发病率增加和症状加重放松止血带是最为有效的措施。在配制骨粘合剂时，应将粉剂和液态单体严格按比例配制，并充分搅拌到尽可能粘稠，以减少单体吸收早期手术处理骨折以及减少骨髓腔损伤或创伤后休克病人循环功能的尽快恢复可减轻脂肪或骨髓栓塞的
24、发生补体激活后还可引起过敏反应因此，对人工关节置换的推广应用起到了重大作用低氧血症，右心室负荷增高，不明原因右室负荷增加，说明突发肺动脉高压，符合急性肺梗塞表现。在骨科疾病的治疗中，手术治疗是全面治疗中的重要手段。栓子怎么绕过肺跑向脑？教训：1）术前访视不仔细 2）术中监测不完善有些创面较大的手术，如全髋置换术失血量为5003000ml；双下肢同时使用止血带，应分别放开，不可同时放松。当疑有肺栓塞发生时，应立即呼吸支持、解痉止痛、改善心功能、增加心输出量，并应用肝素以防止栓子扩大。骨水泥单体进入血液后激活补体系统，增加细胞因子的产生和释放，从而增加肺血管通透性，并使术后产生较长时间凝血活性增强
25、。低氧血症，动脉血氧分压39mmHg，肺泡-动脉氧分压差593.低血压低血压 填充骨粘合剂后可以立即发生严重的低血压，导致心跳填充骨粘合剂后可以立即发生严重的低血压，导致心跳骤停甚至死亡。在一些高危病人则更易发生骤停甚至死亡。在一些高危病人则更易发生 用骨粘合剂固定长干假体进行的全髋置换术用骨粘合剂固定长干假体进行的全髋置换术恶性肿瘤转移恶性肿瘤转移转子间骨折后硬件取出转子间骨折后硬件取出股骨的螺旋骨折股骨的螺旋骨折用骨粘合剂固定长干股骨假体进行的翻修术用骨粘合剂固定长干股骨假体进行的翻修术在股骨远端嵌入骨粘合剂和假体在股骨远端嵌入骨粘合剂和假体在股骨假体下发生骨折在股骨假体下发生骨折用骨粘合
26、剂固定长干假体进行的全膝置换术用骨粘合剂固定长干假体进行的全膝置换术原因可能：原因可能：（1）骨水泥引起的直接血管扩张和）骨水泥引起的直接血管扩张和/或抑制心肌；或抑制心肌；（2）加压使空气、脂肪、骨髓进入静脉系统导致）加压使空气、脂肪、骨髓进入静脉系统导致肺栓塞的结果肺栓塞的结果 急性低血压的有效治疗是静脉注射肾上腺素，急性低血压的有效治疗是静脉注射肾上腺素，应用骨水泥之前应该维持合适的有效循环血容量，应用骨水泥之前应该维持合适的有效循环血容量，可用多巴胺预防血压降低。一般低血压容可用多巴胺预防血压降低。一般低血压容易恢复易恢复 低血压低血压低氧血症低氧血症 在插入水泥股骨假体之后立即可见低
27、氧血症，可持在插入水泥股骨假体之后立即可见低氧血症，可持续至手术后续至手术后4-5天天 排除特殊原因如下侧肺肺不张、换气不足、或液体排除特殊原因如下侧肺肺不张、换气不足、或液体过量，髋关节手术后缺氧也要持续几天，这是由于股过量，髋关节手术后缺氧也要持续几天，这是由于股骨干骨水泥栓子或脂肪栓塞的作用骨干骨水泥栓子或脂肪栓塞的作用 术后处理包括给氧、监测脉搏氧饱和度、慎用镇静术后处理包括给氧、监测脉搏氧饱和度、慎用镇静 剂、避免换气不足或气道阻塞、合适的液体处理和使剂、避免换气不足或气道阻塞、合适的液体处理和使用利尿剂用利尿剂 栓栓 塞塞 引起骨水泥植入综合征最引起骨水泥植入综合征最可能的原因是由
28、于插入股骨假可能的原因是由于插入股骨假体时进入肺循环的栓塞程度不体时进入肺循环的栓塞程度不同所造成，严重的肺栓塞可以同所造成，严重的肺栓塞可以造成患者死亡造成患者死亡肺栓塞肺栓塞肺栓塞栓子来源肺栓塞栓子来源 现代骨水泥技术通过采取低粘度的骨水泥和加现代骨水泥技术通过采取低粘度的骨水泥和加压技术来获得最大程度的骨水泥微交锁效果，从而压技术来获得最大程度的骨水泥微交锁效果，从而使假体和骨之间达到最大的稳定，同时在股骨骨髓使假体和骨之间达到最大的稳定，同时在股骨骨髓腔内造成极大的髓内压。高髓内压破坏了股骨髓腔腔内造成极大的髓内压。高髓内压破坏了股骨髓腔薄壁的静脉，骨髓、脂肪、骨颗粒等通过破坏的小薄壁
29、的静脉，骨髓、脂肪、骨颗粒等通过破坏的小静脉进入循环系统，从而发生肺栓塞静脉进入循环系统，从而发生肺栓塞 肺血管内凝血和纤溶系统在这一过程中起重要的作肺血管内凝血和纤溶系统在这一过程中起重要的作用，当行股骨颈截骨时，凝血酶用，当行股骨颈截骨时，凝血酶-抗凝血酶复合物、纤维蛋抗凝血酶复合物、纤维蛋白白A、D-二聚体无明显变化；而当植入骨水泥型股骨假体二聚体无明显变化；而当植入骨水泥型股骨假体时，上述指标明显上升，且平均肺动脉压升高，提示肺栓时，上述指标明显上升，且平均肺动脉压升高，提示肺栓塞。但在植入股骨假体前给予塞。但在植入股骨假体前给予1000单位低分子肝素，凝血单位低分子肝素，凝血指标就无
30、明显上升，说明植入股骨假体时凝血过程被激活，指标就无明显上升，说明植入股骨假体时凝血过程被激活，增加了肺栓塞的发生率增加了肺栓塞的发生率 骨水泥单体的化学毒性引起单核细胞释放组织因子，并引骨水泥单体的化学毒性引起单核细胞释放组织因子，并引起内皮细胞的变化和分离，这一过程引起本无血栓形成的内起内皮细胞的变化和分离，这一过程引起本无血栓形成的内皮表面覆盖纤维蛋白原，并且纤维蛋白原活化为纤维蛋白同皮表面覆盖纤维蛋白原，并且纤维蛋白原活化为纤维蛋白同时释放血小板因子时释放血小板因子A，导致血栓的形成，可引起肺组织中毛，导致血栓的形成，可引起肺组织中毛细血管阻塞，肺动脉压升高细血管阻塞，肺动脉压升高肺栓
31、塞肺栓塞肺栓塞的病理生理肺栓塞的病理生理 骨水泥聚合骨水泥聚合时将发生聚合时将发生聚合反应，其过程反应，其过程分为粥状期、分为粥状期、拔丝期、成团拔丝期、成团期、固定期。期、固定期。成团期大部分成团期大部分单体被释放，单体被释放，是临床上进行是临床上进行假体固定的最假体固定的最佳时期佳时期 骨水泥单体骨水泥单体可被局部血管吸可被局部血管吸收入血，破坏血收入血，破坏血中粒细胞和单核中粒细胞和单核细胞，使它们释细胞，使它们释放出蛋白水解酶放出蛋白水解酶而发生细胞和组而发生细胞和组织溶解，同时使织溶解，同时使组织因子暴露并组织因子暴露并与血管内皮结合与血管内皮结合促进血栓形成促进血栓形成 骨水泥骨水
32、泥单体对单单体对单核细胞、核细胞、粒细胞、粒细胞、内皮细胞内皮细胞都有毒性都有毒性作用作用 骨水泥单体骨水泥单体还可作用于血还可作用于血管平滑肌的钙管平滑肌的钙通道，导致血通道，导致血管放松，血压管放松，血压下降，血流速下降，血流速度变慢，血液度变慢，血液淤积，容易形淤积，容易形成血栓成血栓 骨水泥单体的毒性作用骨水泥单体的毒性作用肺栓塞肺栓塞出血，则失血量估计较难从这例麻醉中我们能获取的启示？骨盆粉碎性骨折的发生率可高达5-100g/dl，MRI所见双侧丘脑、半卵圆中心，双枕叶及双侧脑室旁多发小斑点样稍长T2异常信号影，提示脑内多发腔梗灶（相对新鲜）在止血带下方可能发生皮肤末梢神经损伤止血带
33、引起的生理功能改变多发生在止血带放松后任何创伤都伴有出血，骨组织血运丰富，尤其是骨断面脂肪本身除引起肺血管内的机械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解产生的游离脂肪酸，后者对肺泡型细胞有较强的毒性，并释放血管活性物质，引起肺组织及毛细血管内膜的损害X线可发现“云雾状”或“暴风雪状”典型的肺脏影像凝血功能检查示D-二聚体升高至1.引起骨水泥植入综合征最可能的原因是由于插入股骨假体时进入肺循环的栓塞程度不同所造成，严重的肺栓塞可以造成患者死亡动脉血气正常，血常规Hb8.骨水泥单体的化学毒性引起单核细胞释放组织因子，并引起内皮细胞的变化和分离，这一过程引起本无血栓形成的内皮表面覆盖纤维蛋
34、白原，并且纤维蛋白原活化为纤维蛋白同时释放血小板因子A，导致血栓的形成，可引起肺组织中毛细血管阻塞，肺动脉压升高在必须继续使用止血带时，可考虑应用血管扩张药使其缓解进入脑循环后，由于是液体性栓子，不会完全阻塞造成缺血性梗死，也有部份又穿透微血管，因此需要一定时间效应才能出现症状高髓内压破坏了股骨髓腔薄壁的静脉，骨髓、脂肪、骨颗粒等通过破坏的小静脉进入循环系统，从而发生肺栓塞在骨科疾病的治疗中，手术治疗是全面治疗中的重要手段。高龄、既往肺动脉高压、右心室功能异常和冠状动脉疾病的病人胸片示双肺纹理增多，听诊双肺呼吸音粗；骨水泥单体进入血液后骨水泥单体进入血液后激活补体系统，增加细胞激活补体系统，增
35、加细胞因子的产生和释放，从而因子的产生和释放，从而增加肺血管通透性，并使增加肺血管通透性，并使术后产生较长时间凝血活术后产生较长时间凝血活性增强。补体激活后还可性增强。补体激活后还可引起过敏反应引起过敏反应 肺栓塞肺栓塞诊诊 断断肺栓塞肺栓塞1 1肺栓塞的诊断体查和实验室检查远不如临床表现肺栓塞的诊断体查和实验室检查远不如临床表现和病史重要。和病史重要。肺栓塞最重要最先出现的临床表现是肺栓塞最重要最先出现的临床表现是“突然出现的不明原因的呼吸困难或同时伴循环不稳突然出现的不明原因的呼吸困难或同时伴循环不稳定定”。急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、休克、意识障碍急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、休克、意识障碍
36、心动过速、肺动脉瓣第二音亢进最常见的体征心动过速、肺动脉瓣第二音亢进最常见的体征 要想诊断肺栓塞，首先应提高对肺栓塞的认识和警要想诊断肺栓塞，首先应提高对肺栓塞的认识和警惕性，如果不能想到肺栓塞，则诊断和治疗无从谈起惕性，如果不能想到肺栓塞，则诊断和治疗无从谈起 5.5.超声心动图：发现肺动脉内血栓（直接征象）；肺超声心动图：发现肺动脉内血栓（直接征象）；肺动脉高压（间接征象）。动脉高压（间接征象）。6.6.肺灌注肺灌注-通气扫描：需要在两个工作日完成，不利于通气扫描：需要在两个工作日完成，不利于早期诊断和治疗早期诊断和治疗7.7.肺动脉造影具有重要意义，但只适合溶栓禁忌症或肺动脉造影具有重要
37、意义，但只适合溶栓禁忌症或血流动力学不稳定需介入治疗的患者血流动力学不稳定需介入治疗的患者2.2.心电图表现为心电图表现为:SIQ3T3(:SIQ3T3(导联导联S S波变深，波变深，导联导联Q Q波波出现和出现和T T波倒置波倒置)3.3.胸片检查无特异性价值（胸片检查无特异性价值（CTCT、MRIMRI偶可发现栓子）偶可发现栓子）4.4.血气分析示低氧血症血气分析示低氧血症肺栓塞肺栓塞预预 防防 措措 施施 术术前前做做好好评评估估 u高龄、既往肺动脉高压、右心室功能异常和冠状动高龄、既往肺动脉高压、右心室功能异常和冠状动脉疾病的病人脉疾病的病人 u骨质疏松、股骨粗隆间骨折、螺旋型骨折的病
38、人骨质疏松、股骨粗隆间骨折、螺旋型骨折的病人 u骨恶性肿瘤也是高危因素之一骨恶性肿瘤也是高危因素之一 u采用长柄假体可以将骨水泥涂布到更大面积的骨面，采用长柄假体可以将骨水泥涂布到更大面积的骨面，从而在体积方面加大栓塞的负荷从而在体积方面加大栓塞的负荷高危病人高危病人肺栓塞肺栓塞Textu填充骨髓腔时，应使接触面干燥无血，填充骨髓腔时，应使接触面干燥无血，并将多余的粘合剂彻底清除并将多余的粘合剂彻底清除u待骨水泥反应到成团阶段才填充待骨水泥反应到成团阶段才填充u止血带应逐渐放松止血带应逐渐放松预预防防措措施施 肺栓塞肺栓塞u在配制骨粘合剂时，应将粉剂和液态单在配制骨粘合剂时，应将粉剂和液态单体
39、严格按比例配制，并充分搅拌到尽可能体严格按比例配制，并充分搅拌到尽可能粘稠，以减少单体吸收粘稠，以减少单体吸收 u对原有血容量不足的病人，在填充骨粘合对原有血容量不足的病人，在填充骨粘合剂前，应补充足够的血容量或应用血管活性剂前，应补充足够的血容量或应用血管活性药物以提高血压，并充分吸氧药物以提高血压，并充分吸氧 u为了降低骨髓腔内压力，可在下位的为了降低骨髓腔内压力，可在下位的骨皮质钻孔骨皮质钻孔 处处理理（1）一般治疗一般治疗 肺栓塞肺栓塞（2）呼吸循环支持呼吸循环支持（3）溶栓治疗溶栓治疗（4）抗凝治疗抗凝治疗（5）经导管介入治疗经导管介入治疗（6）外科肺动脉取栓）外科肺动脉取栓 总之对
40、围术期出总之对围术期出现现“不明原因的呼吸不明原因的呼吸困难或同时伴有低血困难或同时伴有低血压休克患者压休克患者”应高度应高度怀疑肺栓塞，及时应怀疑肺栓塞，及时应用血管活性药物肾上用血管活性药物肾上腺素、多巴胺、多巴腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或联合应用、酚丁胺或联合应用、气管内插管、防止猝气管内插管、防止猝死，如无禁忌症应积死，如无禁忌症应积极溶栓或抗凝治疗极溶栓或抗凝治疗 及吸引瓶内出血量估计较当疑有肺栓塞发生时，应立即呼吸支持、解痉止痛、改善心功能、增加心输出量，并应用肝素以防止栓子扩大。当髋关节复位后、闭塞静脉再通时，血栓标志物升高，超声心电图下可见血栓栓子使用2小时后毛细血管壁通透性增加
41、0g/dl，MRI所见双侧丘脑、半卵圆中心，双枕叶及双侧脑室旁多发小斑点样稍长T2异常信号影，提示脑内多发腔梗灶（相对新鲜）与栓子大小、质及量有关，越小，越少，越纯，越无临床症状，尤其是机械的阻塞机制引起的症状，但生化机制有可能引发延后的症状表现麻醉维持：丙泊酚400mg+瑞芬太尼1mg，泵速12ml/h，复合吸入七氟醚适时加深麻醉。未及时进行骨固定以及骨髓腔过度扩大可导致围术期脂肪栓塞发病率增加和症状加重在股骨远端嵌入骨粘合剂和假体止血带疼痛发生的原因与止血带麻醉相同，都可能与在止血带下方可能发生皮肤末梢神经损伤双下肢同时使用止血带，应分别放开，不可同时放松。在有临床症状的病例中，如果栓塞的
42、程度还未立即致命，病人可表现剧烈胸痛、气促、咳血、低氧血症，此时确诊较难。急性低血压的有效治疗是静脉注射肾上腺素，应用骨水泥之前应该维持合适的有效循环血容量，可用多巴胺预防血压降低。骨盆粉碎性骨折的发生率可高达5-10开放性股骨干骨折患者 3小时内注意失血性休克，3天内注意脂肪栓塞，3周后警惕深静脉血栓致肺栓塞，尤其是高龄、长期卧床患者，术前一定建议外科医生行下肢深静脉彩超检查，向家属交代肺栓塞可能以及预后骨水泥单体进入血液后激活补体系统，增加细胞因子的产生和释放，从而增加肺血管通透性，并使术后产生较长时间凝血活性增强。有些创面较大的手术，如全髋置换术失血量为5003000ml；4mg两次、速
43、尿（20mg）、5%碳酸氢钠（250ml）、甲强龙（80mg）。止血带开放后对全身的影响止血带问题止血带问题止血带引起的生理功能改变止血带引起的生理功能改变对神经系统的影响对神经系统的影响使用使用3030分钟躯体感觉诱发电位消失和神经传导中断分钟躯体感觉诱发电位消失和神经传导中断使用超过使用超过6060分钟引起止血带疼痛和高血压分钟引起止血带疼痛和高血压使用超过使用超过2 2小时可引起术后神经麻痹小时可引起术后神经麻痹在止血带下方可能发生皮肤末梢神经损伤在止血带下方可能发生皮肤末梢神经损伤 止血带用于上下肢手术能止血带用于上下肢手术能减少出血，保持术野清晰。减少出血，保持术野清晰。但止血带可带
44、来一系列问题但止血带可带来一系列问题肌肉改变肌肉改变使用使用8 8分钟内逐渐出现细胞内低氧分钟内逐渐出现细胞内低氧细胞内肌酸水平降低细胞内肌酸水平降低进行性细胞内酸中毒进行性细胞内酸中毒 使用使用2 2小时后毛细血管壁通透性增加小时后毛细血管壁通透性增加 肢体温度进行性降低肢体温度进行性降低止血带充气的全身效应止血带充气的全身效应体循环和肺循环动脉压升高，但如仅单侧肢体使用止血体循环和肺循环动脉压升高，但如仅单侧肢体使用止血 带，则二者改变不明显带，则二者改变不明显止血带问题止血带问题止血带问题止血带问题止血带开放后对全身的影响止血带开放后对全身的影响中心温度的短暂降低中心温度的短暂降低短暂代
45、谢性酸中毒短暂代谢性酸中毒中心静脉氧张力短暂下降（但全身低氧血症少见）中心静脉氧张力短暂下降（但全身低氧血症少见）酸性代谢产物释放入中心循环（如血栓素）酸性代谢产物释放入中心循环（如血栓素）肺循环和体循环动脉压短暂下降肺循环和体循环动脉压短暂下降 一过性呼气末一过性呼气末CO2增高增高 氧耗增加氧耗增加 预防与处理预防与处理止血带麻醉止血带麻醉 发生原因与止血带压力过大或充气时间过长有关发生原因与止血带压力过大或充气时间过长有关 若神经干长时间受挤压，并造成缺血、缺氧，即可发生神若神经干长时间受挤压，并造成缺血、缺氧，即可发生神经干麻痹性损伤经干麻痹性损伤处理的处理的关键在关键在于预防于预防
46、掌握正确使用止血带的规则：气囊充气压掌握正确使用止血带的规则：气囊充气压力上肢高于收缩压力上肢高于收缩压30-50mmHg，时间不超，时间不超过过1h；下肢高于收缩压；下肢高于收缩压50-70mmHg，时间，时间为为1.5h。若需继续使用，放气。若需继续使用，放气5-15min后再后再次充气次充气止血带并发症止血带并发症 止血带疼痛止血带疼痛 止血带疼痛发生的原因与止血带麻醉相同，都可能与止血带疼痛发生的原因与止血带麻醉相同，都可能与肌肉、血管、神经受压及细胞缺氧有关。在麻醉作用不肌肉、血管、神经受压及细胞缺氧有关。在麻醉作用不够完善时，表现尤为明显够完善时，表现尤为明显 病人出现难以忍受的肢
47、体疼痛，烦躁不安，血压升高，病人出现难以忍受的肢体疼痛，烦躁不安，血压升高，使用镇痛药或加深麻醉都难以缓解。使用镇痛药或加深麻醉都难以缓解。放松止血带是最为有效的措施。在必放松止血带是最为有效的措施。在必须继续使用止血带时，可考虑应用血管须继续使用止血带时，可考虑应用血管扩张药使其缓解扩张药使其缓解预防与处理预防与处理预防与处理预防与处理“止血带休克止血带休克”多发生在止血带放松后多发生在止血带放松后 血流动力学的急剧改变及循环失代偿血流动力学的急剧改变及循环失代偿 局部酸性代谢产物及乳酸堆积局部酸性代谢产物及乳酸堆积 严格限制止血带充气压力及时间；松止血带期间，适当严格限制止血带充气压力及时
48、间；松止血带期间，适当加快输血补液速度，以增加病人血容量；双下肢同时使加快输血补液速度，以增加病人血容量；双下肢同时使用止血带，应分别放开，不可同时放松。若出现休克、用止血带，应分别放开，不可同时放松。若出现休克、酸中毒，则需对症处理酸中毒，则需对症处理预防与处理预防与处理止血带坏死止血带坏死 发生在止血带的使用时限超过正常允许时限过多发生在止血带的使用时限超过正常允许时限过多 比较常见于大批伤员观察不够细致，或截瘫病人比较常见于大批伤员观察不够细致，或截瘫病人下肢无感觉时下肢无感觉时 必须细致观察病人，避免发生肢体止血带坏死必须细致观察病人，避免发生肢体止血带坏死 关键是预防关键是预防 上肢
49、过度外展、外旋或托手臂支架较硬，长时间牵上肢过度外展、外旋或托手臂支架较硬，长时间牵拉压迫神经，均可造成颈丛、臂丛或尺、桡神经的拉压迫神经，均可造成颈丛、臂丛或尺、桡神经的损伤，这种损伤大多是暂时的，经休息可恢复。颈损伤，这种损伤大多是暂时的，经休息可恢复。颈椎手术时，麻醉操作或安置体位用力不当，也可造椎手术时，麻醉操作或安置体位用力不当，也可造成颈髓损伤成颈髓损伤 神经损伤神经损伤 体位不当引起体位不当引起止血带引起止血带引起止血带使用超过止血带使用超过2 2小时，或压力过大会产生神经损害小时，或压力过大会产生神经损害 麻醉操作引起麻醉操作引起区域阻滞的并发症之一，研究表明与麻醉相关的严重区
50、域阻滞的并发症之一，研究表明与麻醉相关的严重并发症发生率其实是很低的并发症发生率其实是很低的 体位不当的并发症体位不当的并发症 呼吸系统并发症呼吸系统并发症 空气栓塞在一些体位手术时有发生：盘口侧卧位下行全髋置空气栓塞在一些体位手术时有发生：盘口侧卧位下行全髋置换术、俯卧位行腰椎手术，以及颈椎手术头高位时，都可能因换术、俯卧位行腰椎手术，以及颈椎手术头高位时，都可能因手术部位高于右心房，空气经术野开放的静脉而进入，形成肺手术部位高于右心房，空气经术野开放的静脉而进入，形成肺血管的空气栓塞。因此，术中或术后早期，一旦发现任何呼吸、血管的空气栓塞。因此，术中或术后早期，一旦发现任何呼吸、循环及神经
