1、鼻咽癌鼻咽癌IMRTIMRT勾画原则勾画原则指引的目的指引的目的o尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限度地减少差异限度地减少差异o规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和治疗计划评估和IMRTIMRT质量控制的基本原则和要质量控制的基本原则和要求求o提高我国鼻咽癌提高我国鼻咽癌IMRTIMRT的整体水平，使鼻咽癌患的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合理的治疗者得到最合理的治疗放疗前准备放疗前准备放疗前准备放疗前准备影像检查影像检查MRI:MRI:鼻咽癌靶区勾画以鼻咽癌靶区勾画以MRIMRI作为基
2、本的影像学参照作为基本的影像学参照参照鼻咽癌参照鼻咽癌20082008分期分期MRIMRI扫描的规范要求扫描的规范要求PET/CTPET/CT：o 功能与形态相结合的影像学检查手段功能与形态相结合的影像学检查手段o 鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确o 目前为非强制性影像学检查，不可替代头颈部目前为非强制性影像学检查，不可替代头颈部MRIMRI作为作为靶区勾画的主要参照靶区勾画的主要参照放疗前准备放疗前准备固定装置固定装置采用头颈肩热塑面膜固定采用头颈肩热塑面膜
3、固定放疗前准备放疗前准备定位定位CT扫扫 描描 方方 式：式：平扫平扫+增强增强扫扫 描描 范范 围：围：头顶至胸骨切迹下头顶至胸骨切迹下2cm2cm层层 厚、层厚、层 距：距：包含治疗靶区的区域包含治疗靶区的区域3mm3mm 靶区外可靶区外可5 mm5 mm 2010年鼻咽癌年鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引靶区及剂量设计指引专家共识专家共识广州中山大学肿瘤防治中心鼻咽癌靶区定义广州中山大学肿瘤防治中心鼻咽癌靶区定义靶区名称靶区名称定义定义备注备注GTVnx临床检查发现临床检查发现及影像学及影像学检查显示的鼻咽肿瘤及其侵犯范检查显示的鼻咽肿瘤及其侵犯范围围 GTVnd临床触及和（或）影像学检
4、查显示的颈部增大淋巴结临床触及和（或）影像学检查显示的颈部增大淋巴结CTV1GTVnx GTVnx 向前、上、下、双侧各外扩向前、上、下、双侧各外扩 0.0.5-15-1.0 0c cm m 及向后及向后0.2-0.3cm 0.2-0.3cm 的范围（可根据邻近的组织结构特性决定外的范围（可根据邻近的组织结构特性决定外扩距离）扩距离）包括鼻咽的全包括鼻咽的全部粘膜层及粘部粘膜层及粘膜下层膜下层5mm5mmCTV2CTV1CTV1向前、上、下、双侧各外扩向前、上、下、双侧各外扩 0.0.5-15-1.0 0c cm m 及向后及向后0.2-0.3cm 0.2-0.3cm 的范围（可根据邻近的组织
5、结构特性决定外的范围（可根据邻近的组织结构特性决定外扩距离），及扩距离），及 GTVndGTVnd 和所在淋巴结引流区，还有需预和所在淋巴结引流区，还有需预防照射的阴性淋巴结引流区。防照射的阴性淋巴结引流区。颈部预防照射颈部预防照射范围应超出淋范围应超出淋巴结转移部位巴结转移部位1-2个区域个区域 PTVPTVnxPTVnx、PTVndPTVnd、PTV1PTV1、PTV2 PTV2 分别为分别为 GTVnxGTVnx、GTVndGTVnd、CTV1CTV1、CTV2CTV2外扩一定距离，一般为向前、下、左、右方外扩一定距离，一般为向前、下、左、右方向外扩向外扩0.5cm0.5cm，及向后扩，
6、及向后扩0.2-0.3cm0.2-0.3cm（外放具体数值按各（外放具体数值按各单位摆位误差确定）单位摆位误差确定）危及器官危及器官脑干、颞叶、晶状体、眼球、视神经、视交叉、垂体、脑干、颞叶、晶状体、眼球、视神经、视交叉、垂体、腮腺、颞颌关节、下颌骨、喉、口腔、颌下腺、内耳、腮腺、颞颌关节、下颌骨、喉、口腔、颌下腺、内耳、中耳中耳可根据肿瘤情可根据肿瘤情况适当增减器况适当增减器官数目官数目多种手段全面获取肿瘤信息临床触及和（或）影像学检查显示的颈部增大淋巴结功能与形态相结合的影像学检查手段3cm 的范围（可根据邻近的组织结构特性决定外扩距离）规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评
7、估和IMRT质量控制的基本原则和要求鼻咽癌靶区勾画以MRI作为基本的影像学参照未达诊断标准的高危的淋巴结扫 描 范 围：头顶至胸骨切迹下2cm侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆孔外临床检查发现及影像学检查显示的鼻咽肿瘤及其侵犯范围上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔和卵中国鼻咽癌工作委员会鼻咽癌调强放疗临床实践规范指引上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔和卵功能与形态相结合的影像学检查手段未达诊断标准的高危的淋巴结多种影像资料在靶区勾画中的作用多种影像资料在靶区勾画中的作用放疗前准备固定装置同侧区，对侧、a区靶区设置颈淋巴结CTV中国鼻咽癌工作委员会鼻咽癌调强放疗中国
8、鼻咽癌工作委员会鼻咽癌调强放疗临床实践规范指引临床实践规范指引中国医学科学院肿瘤医院鼻咽癌靶区定义中国医学科学院肿瘤医院鼻咽癌靶区定义GTVnx GTV的特点：看得见的特点：看得见 摸得着摸得着 影像学检查得到的影像学检查得到的 多种手段全面获取肿瘤信息多种手段全面获取肿瘤信息 多种影像学检查多种影像学检查CT和和MRI，甚至，甚至PET-CT等等 间接镜或内镜检查间接镜或内镜检查 手摸手摸多种影像资料在靶区勾画中的作用多种影像资料在靶区勾画中的作用原发灶原发灶CTV具体解剖界限与范围可参照如下：具体解剖界限与范围可参照如下：前界：前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm5mm
9、；后界：后界：前前1/31/3椎体和斜坡；椎体和斜坡；上界：上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔和卵部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔和卵圆孔）；圆孔）；下界：下界：第二颈椎椎体上缘；第二颈椎椎体上缘；侧界：侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆孔外包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆孔外侧缘。侧缘。2010年鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引专家共识原发灶原发灶CTV2勾画指引勾画指引GTVnd颈部淋巴结外侵颈部淋巴结外侵 CT和和MRI显示了明显的差别显示了明显的差别CTVnd2010专家共识专家共识广州广州中山肿瘤中山肿瘤2011规范指引规范指引北京北京医科院医科院无任
10、何肿大或可疑转移的淋巴结颈部预防照射范围应超出淋巴结转移部位1-2个区域多种影像学检查CT和MRI，甚至PET-CT等影像学检查得到的临床检查发现及影像学检查显示的鼻咽肿瘤及其侵犯范围功能与形态相结合的影像学检查手段可根据肿瘤情况适当增减器官数目临床检查发现及影像学检查显示的鼻咽肿瘤及其侵犯范围临床检查发现及影像学检查显示的鼻咽肿瘤及其侵犯范围3cm 的范围（可根据邻近的组织结构特性决定外扩距离），及 GTVnd 和所在淋巴结引流区，还有需预防照射的阴性淋巴结引流区。规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和IMRT质量控制的基本原则和要求包含阳性淋巴结的区域及下一站淋巴结引流区
11、扫 描 方 式：平扫+增强结合CT、MRI、腔镜，临床体查获取完整的肿瘤信息CTV1向前、上、下、双侧各外扩 0.可根据肿瘤情况适当增减器官数目靶区设置颈淋巴结CTV多种影像资料在靶区勾画中的作用需预防照射的颈部淋巴引流区域需预防照射的颈部淋巴引流区域上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔和卵包膜外受侵的程度包膜外受侵的程度颈部淋巴结引流区的预防照射区域颈部淋巴结引流区的预防照射区域 高危淋巴结引流区（高危淋巴结引流区（CTV1）包含阳性淋巴结的区域及下一站淋巴结引流区 低危低危淋巴结引流区（淋巴结引流区（CTV2）除CTV1外的需要照射的颈部淋巴结引流区靶区设置靶区设置颈淋巴结颈淋巴结
12、CTVCTV淋淋 巴巴 结结需预防照射的颈部淋巴引流区域需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVndN0无任何肿大或可疑转移的淋巴结无任何肿大或可疑转移的淋巴结 双侧双侧、aa区区未达诊断标准的未达诊断标准的高危的淋巴结高危的淋巴结同侧同侧区，对侧区，对侧、aa区区;若双侧均有高危淋巴结，则颈部包括若双侧均有高危淋巴结，则颈部包括双颈双颈区区 淋淋 巴巴 结结需预防照射的颈部淋巴引流区域需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVndCTVnd单颈单颈淋巴结转移淋巴结转移同侧同侧区，对侧区，对侧、aa区区双颈双颈淋巴结转移淋巴结转移双侧双侧区区高危淋巴结引流区（CTV1）多种手段全面获取肿瘤信息无任何肿大或可
13、疑转移的淋巴结2010年鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引专家共识原发灶CTV2勾画指引扫 描 方 式：平扫+增强鼻咽癌IMRT勾画原则指引的目的规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和IMRT质量控制的基本原则和要求需预防照射的颈部淋巴引流区域临床检查发现及影像学检查显示的鼻咽肿瘤及其侵犯范围未达诊断标准的高危的淋巴结除CTV1外的需要照射的颈部淋巴结引流区下界：第二颈椎椎体上缘；需预防照射的颈部淋巴引流区域靶区设置颈淋巴结CTV3cm 的范围（可根据邻近的组织结构特性决定外扩距离），及 GTVnd 和所在淋巴结引流区，还有需预防照射的阴性淋巴结引流区。同侧区，对侧、a区无任何
14、肿大或可疑转移的淋巴结颈部预防照射范围应超出淋巴结转移部位1-2个区域提高我国鼻咽癌IMRT的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合理的治疗靶区设置颈淋巴结CTV颈部淋巴结勾画指引颈部淋巴结勾画指引同侧区，对侧、a区;若双侧均有高危淋巴结，则颈部包括双颈区高危淋巴结引流区（CTV1）放疗前准备固定装置无任何肿大或可疑转移的淋巴结3cm 的范围（可根据邻近的组织结构特性决定外扩距离），及 GTVnd 和所在淋巴结引流区，还有需预防照射的阴性淋巴结引流区。放疗前准备固定装置扫 描 范 围：头顶至胸骨切迹下2cm包括鼻咽的全部粘膜层及粘膜下层5mm脑干、颞叶、晶状体、眼球、视神经、视交叉、垂体、腮腺、颞颌关
15、节、下颌骨、喉、口腔、颌下腺、内耳、中耳参照鼻咽癌2008分期MRI扫描的规范要求下界：第二颈椎椎体上缘；临床触及和（或）影像学检查显示的颈部增大淋巴结无任何肿大或可疑转移的淋巴结未达诊断标准的高危的淋巴结未达诊断标准的高危的淋巴结未达诊断标准的高危的淋巴结临床检查发现及影像学检查显示的鼻咽肿瘤及其侵犯范围多种影像学检查CT和MRI，甚至PET-CT等包含阳性淋巴结的区域及下一站淋巴结引流区未达诊断标准的高危的淋巴结侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆孔外下界：第二颈椎椎体上缘；未达诊断标准的高危的淋巴结无任何肿大或可疑转移的淋巴结高危淋巴结引流区（CTV1）颈部淋巴结外侵 CT和MR
16、I显示了明显的差别临床触及和（或）影像学检查显示的颈部增大淋巴结侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆孔外临床触及和（或）影像学检查显示的颈部增大淋巴结需预防照射的颈部淋巴引流区域靶区设置颈淋巴结CTV高危淋巴结引流区（CTV1）侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆孔外颈部淋巴结引流区的预防照射区域结合CT、MRI、腔镜，临床体查获取完整的肿瘤信息CTV1向前、上、下、双侧各外扩 0.包括鼻咽的全部粘膜层及粘膜下层5mm包括鼻咽的全部粘膜层及粘膜下层5mm规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和IMRT质量控制的基本原则和要求靶区设置颈淋巴结CTV颈部淋巴结外侵颈
17、部淋巴结外侵 CT和和MRI显示了明显的差别显示了明显的差别颈部淋巴结引流区的预防照射区域颈部淋巴结引流区的预防照射区域 高危淋巴结引流区（高危淋巴结引流区（CTV1）包含阳性淋巴结的区域及下一站淋巴结引流区 低危低危淋巴结引流区（淋巴结引流区（CTV2）除CTV1外的需要照射的颈部淋巴结引流区靶区设置靶区设置颈淋巴结颈淋巴结CTVCTV淋淋 巴巴 结结需预防照射的颈部淋巴引流区域需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVndN0无任何肿大或可疑转移的淋巴结无任何肿大或可疑转移的淋巴结 双侧双侧、aa区区未达诊断标准的未达诊断标准的高危的淋巴结高危的淋巴结同侧同侧区，对侧区，对侧、aa区区;若双侧均有
18、高危淋巴结，则颈部包括若双侧均有高危淋巴结，则颈部包括双颈双颈区区 淋淋 巴巴 结结需预防照射的颈部淋巴引流区域需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVndCTVnd单颈单颈淋巴结转移淋巴结转移同侧同侧区，对侧区，对侧、aa区区双颈双颈淋巴结转移淋巴结转移双侧双侧区区低危淋巴结引流区（CTV2）提高我国鼻咽癌IMRT的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合理的治疗参照鼻咽癌2008分期MRI扫描的规范要求采用头颈肩热塑面膜固定上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔和卵未达诊断标准的高危的淋巴结CTV1向前、上、下、双侧各外扩 0.规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和IMRT质量控制的基本原则和要求靶区设置颈淋巴结CTV3cm 的范围（可根据邻近的组织结构特性决定外扩距离）扫 描 范 围：头顶至胸骨切迹下2cm规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和IMRT质量控制的基本原则和要求同侧区，对侧、a区;若双侧均有高危淋巴结，则颈部包括双颈区同侧区，对侧、a区多种影像资料在靶区勾画中的作用前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm；手摸2010年鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引专家共识原发灶CTV2勾画指引未达诊断标准的高危的淋巴结鼻咽癌靶区勾画以MRI作为基本的影像学参照未达诊断标准的高危的淋巴结
