1、慢性肾功不全的护理慢性肾功不全的护理(Chronic Renal Failure)刘安芬慢性肾功能衰竭概念慢性肾功能衰竭概念 慢性肾衰竭慢性肾衰竭(chronic renal failure(chronic renal failure，CRF,CRF,简称简称慢肾衰慢肾衰)q缓慢进行性肾功能恶化缓慢进行性肾功能恶化q代谢产物潴留代谢产物潴留q水、电解质、酸碱失衡水、电解质、酸碱失衡q全身多系统受损全身多系统受损 发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stage end-st
2、age renal diseaserenal disease，ESRD)ESRD)。维持水平衡维持水平衡调节酸碱、电解质调节酸碱、电解质清除代谢废物清除代谢废物EPO1-羟化酶羟化酶肾素肾素前列腺素前列腺素分期分期Ccr(ml/min)Scr(mol/L)临床症状临床症状肾贮备能力下降期肾贮备能力下降期5080133-177无症状无症状氮质血症期氮质血症期2550186-442症状轻微，贫血、多尿和症状轻微，贫血、多尿和夜尿夜尿肾衰竭期肾衰竭期1025451707症状明显，贫血、夜尿增症状明显，贫血、夜尿增多、水电解质失调，胃肠多、水电解质失调，胃肠道、心血管和中枢神经系道、心血管和中枢神经系
3、统症状统症状尿毒症期尿毒症期707 临床表现和血生化异常已临床表现和血生化异常已十分显著十分显著 任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。均可引起肾衰。国外：国外：糖尿病肾病糖尿病肾病多囊肾等多囊肾等高血压肾病高血压肾病肾小球肾炎肾小球肾炎国内：国内：肾小球肾炎肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病多囊肾等多囊肾等VS.n一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制肾单位破坏肾单位破坏“健存健存”肾单位负荷代偿增加肾单位负荷代偿增加肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过上皮细胞足突融
4、合上皮细胞足突融合系膜、基质增生系膜、基质增生肾小球肥大肾小球肥大内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集微血栓形成微血栓形成肾小球通透性肾小球通透性蛋白尿蛋白尿肾小管间质损伤肾小管间质损伤病因病因肾脏硬化肾脏硬化血管紧张素血管紧张素 细胞外基质细胞外基质细胞因子表达细胞因子表达水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调代谢废物代谢废物(蛋蛋白质和氨基白质和氨基酸代谢废物酸代谢废物)不能充分地不能充分地排泄排泄某些内分泌某些内分泌激素不能降激素不能降解解尿毒症毒素积蓄尿毒症毒素积蓄尿毒症症状尿毒症症状肾的内分泌功能障肾的内分泌功能障碍，如不能产生碍，如不能产生 EPO、骨化三醇等、骨
5、化三醇等大分子：大分子：10000D多肽和某些小分子量蛋白质多肽和某些小分子量蛋白质如生长激素、胰升糖素、如生长激素、胰升糖素、2微球蛋白、溶菌酶等微球蛋白、溶菌酶等小分子：小分子：5000D胍类、胺类、吲哚类胍类、胺类、吲哚类尿素、尿酸、有机酸尿素、尿酸、有机酸中分子：中分子：激素激素(如甲状旁腺素等如甲状旁腺素等)正常代谢时产生的中分子产物正常代谢时产生的中分子产物细胞代谢紊乱产生的多肽等细胞代谢紊乱产生的多肽等慢性肾衰竭慢性肾衰竭 GFR浓缩稀释功能浓缩稀释功能钠水潴留钠水潴留肾调节钠水的功能差肾调节钠水的功能差体液过多体液过多（摄入过量的钠和水）（摄入过量的钠和水）水肿水肿高血压高血压
6、心力衰竭心力衰竭低钠血症低钠血症(稀释性稀释性)体液丧失体液丧失(呕吐、腹泻呕吐、腹泻)血容量不足血容量不足直立性低血压直立性低血压肾功能恶化肾功能恶化 (二二)钾的平衡失调钾的平衡失调 (三三)代谢性酸中毒代谢性酸中毒(Metabolic acidosis)q代谢产物代谢产物(磷酸、硫酸等磷酸、硫酸等)潴留潴留q肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管分泌氢离子的功能缺陷q肾小管制造肾小管制造NH4+的能力差的能力差血阴离子间隙增加血阴离子间隙增加血血HCO3-浓度下降浓度下降 (四四)磷和钙的平衡磷和钙的平衡 q 高磷血症高磷血症(Hyperphosphatemia)q 低钙血症低钙血症(Hypo
7、calcemia)q 继发甲状旁腺功能亢进症性继发甲状旁腺功能亢进症性(Hyperparathyroidism)(五五)高镁血症高镁血症 (hypermagnesemia)q 肾排镁减少，常有轻度高镁血症肾排镁减少，常有轻度高镁血症q 患者常无任何症状患者常无任何症状q 不宜使用含镁的药物不宜使用含镁的药物 (一一)心血管系统（心血管系统（Cardiovascular system）1高血压和左心室肥大高血压和左心室肥大(Hypertension and left ventricular hypertropy)qVolume dependent qRenin dependent 2心力衰竭心力
8、衰竭（Heart failure）q 钠、水潴留钠、水潴留(Natrium and water retention)q 高血压高血压(hypertension)q 尿毒症心肌病尿毒症心肌病(uremic myocardiopathy)q贫血贫血(anemia)3心包炎心包炎(pericarditis)q心包积液多为血性心包积液多为血性q心包压塞心包压塞 4动脉粥样硬化动脉粥样硬化(arterial atherosclerosis)q 冠状动脉冠状动脉,脑动脉和全身周围动脉脑动脉和全身周围动脉q 主要与高脂血症、高血压、主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化增高、转移性血管钙化有关。
9、有关。(二二)呼吸系统症状（呼吸系统症状（respiratory symptom）q酸中毒酸中毒(Deep respiration)q肺水肿肺水肿(Pulmonary edema)q“尿毒症肺炎尿毒症肺炎”(uremic pneumonia)2出血倾向出血倾向(hemorragic tendency)3.白细胞异常白细胞异常(abnormal white blood cells (四四)神经、精神、肌肉系统症状神经、精神、肌肉系统症状 1 尿毒症脑病尿毒症脑病：疲乏、失眠、注意力不集中，记忆力减退，疲乏、失眠、注意力不集中，记忆力减退，情感淡漠，性格改变，认知能力下降情感淡漠，性格改变，认知能
10、力下降 2 神经肌肉兴奋性增高：神经肌肉兴奋性增高：扑翼样震颤，抽搐，肌痉挛、呃逆扑翼样震颤，抽搐，肌痉挛、呃逆3 周围神经病变：不安腿、袜套样感觉异常周围神经病变：不安腿、袜套样感觉异常4 植物神经病变：体位性低血压植物神经病变：体位性低血压 (五五)胃肠道症状胃肠道症状(gastrointestinal symptom)q最早和最常见的症状最早和最常见的症状q表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出血等、表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出血等、口口腔氨味、消化道溃疡出血腔氨味、消化道溃疡出血q 发生机制：发生机制：1 毒物刺激胃肠道粘膜毒物刺激胃肠道粘膜2 水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平
11、衡紊乱 (六六)皮肤症状皮肤症状 q 皮肤干燥、皮肤干燥、瘙痒，尿素霜瘙痒，尿素霜 q 尿毒症面容：贫血、色素、浮肿尿毒症面容：贫血、色素、浮肿q皮肤和血管钙化皮肤和血管钙化 (七七)骨骨骼骼q肾性骨营养不良，本病致残的主要原因，表现骨痛、肾性骨营养不良，本病致残的主要原因，表现骨痛、自发性骨折与畸形自发性骨折与畸形q病理分型：需结合病理分型：需结合x线和骨活检作出诊断线和骨活检作出诊断 (八八)内分泌失调（内分泌失调（Endocrine dyscrasia）q 垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常q 血浆肾素可正常或升高血浆肾素可正常或升高q 骨化三醇降低骨化三醇
12、降低(Calcitriol)q 红细胞生成素降低红细胞生成素降低(Erythropoietin,Epo)q 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少q 性功能障碍性功能障碍(九易于并发感染九易于并发感染 q 机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）q 白细胞功能异常白细胞功能异常q 易并发严重感染，以肺部感染为最常见易并发严重感染，以肺部感染为最常见q 透析患者可发生动静脉瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染透析患者可发生动静脉瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染(十十)代谢失调及其它代谢失调及其它(M
13、etabolic disturbance)q 体温过低体温过低 基础代谢率下降，体温常低于正常人约基础代谢率下降，体温常低于正常人约l。q 碳水化合物代谢异常碳水化合物代谢异常 糖耐量减低糖耐量减低q 高尿酸血症高尿酸血症(Hyperuremia)GRF1 000ml而又无水肿者，而又无水肿者，(二二)必需氨基酸的应用必需氨基酸的应用 (Necessary aminoacid)q酮酸与氨结合成相应的酮酸与氨结合成相应的EAAq酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废物增多酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废物增多qEAA一般用量为每日一般用量为每日0.10.2gkg，分，分3次口服次口服CO+NH2CNH
14、2 (三三)控制全身性和控制全身性和(或或)肾小球内高压力肾小球内高压力(Systemic or intraglomerular hyperpressure)q 首选血管紧张素首选血管紧张素抑制药，包括抑制药，包括ACEI和和ARB。能直接地降低肾小球内高压力能直接地降低肾小球内高压力 减少蛋白尿减少蛋白尿 抑制肾组织细胞炎症反应过程抑制肾组织细胞炎症反应过程q 血肌酐血肌酐250mol/L者，有争论。者，有争论。(四四)其他其他 q高脂血症高脂血症q高尿酸血症高尿酸血症 (五五)中医药疗法中医药疗法 q大黄：循证医学大黄：循证医学q黄芪黄芪q虫草虫草q活血化瘀药：水蛭、地龙活血化瘀药：水蛭、
15、地龙 三、并发症的治疗三、并发症的治疗(Complication therapy)(一一)水、电解质失调水、电解质失调1钠、水平衡失调钠、水平衡失调 q水肿者应限制盐和水的摄入水肿者应限制盐和水的摄入q呋塞米呋塞米(速尿速尿)q每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml2高钾血症高钾血症 (Hyperkalemia)q 高血钾的原因和限制钾摄入（高血钾的原因和限制钾摄入（Banana suicide）q 利尿利尿q 10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙q 5碳酸氢钠碳酸氢钠q 50葡萄糖葡萄糖50100ml加普通胰岛素加普通胰岛素612U静脉注射静脉注射q 紧急透析紧急
16、透析(Emergency dialysis)3代谢性酸中毒代谢性酸中毒(Metabolic acidosis)q 口服碳酸氢钠口服碳酸氢钠12g，每日，每日3次次q HCO3-低于低于13.5mmolL，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到提高到17.1mmolLq 紧急透析紧急透析4磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症 q早期防治高磷血症早期防治高磷血症 餐时碳酸钙餐时碳酸钙q肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗 骨化三醇；甲状旁腺次全切除术；应避骨化三醇；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入。免铝的摄入。
17、q磷钙乘积升高磷钙乘积升高70(单位为单位为mg/d1)，则可发生异位钙化，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。(二二)心血管和肺并发症心血管和肺并发症1高血压多数是容量依赖性：高血压多数是容量依赖性：q 清除钠水潴留清除钠水潴留q 降压药，首选降压药，首选ACEI，目标：，目标：130/80mmHg。2尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎q 积极透析积极透析q 心包压塞，心包穿刺或引流。心包压塞，心包穿刺或引流。3心力衰竭心力衰竭 q 强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管q 透析透析4尿毒症肺炎尿毒症肺炎q 氧气治疗氧气治疗q 积
18、极透析积极透析(三三)血液系统并发症血液系统并发症 治疗肾性贫血治疗肾性贫血(Renal anemia)q 充分透析充分透析q 叶酸叶酸 q 缺铁者应补充铁剂缺铁者应补充铁剂q 重组人红细胞生成素重组人红细胞生成素(rHuEPO，简称，简称EPO)：80120U/kg/weekq目标：目标：Hb110120g/L或或HCT0.330.36。减量维持。减量维持。qEPO不良反应不良反应:高血压。高血压。(四四)感染感染 (Infection)q抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表q选用肾毒性最小的药物选用肾毒性最小的药物 (五五)神经精神和肌肉系统症状神经精神和肌肉系
19、统症状 q充分透析充分透析q骨化三醇、骨化三醇、B族维生素族维生素q补充营养补充营养(六六)其他其他 q糖尿病肾衰竭糖尿病肾衰竭q皮肤瘙痒皮肤瘙痒q不宜妊娠不宜妊娠 四、替代治疗四、替代治疗（replacement therapy）q 透析疗法可替代肾的排泄功能，内分泌和代谢功能透析疗法可替代肾的排泄功能，内分泌和代谢功能?q血液透析血液透析(含含CRRT)和和腹膜透析腹膜透析q血肌酐高于血肌酐高于707molL?q透析透析 肾移植肾移植。合理饮食n三大营养素1.蛋白质（1g=4kcal）总热量10-15%2.脂肪（1g=9kcal）总热量20-30%3.碳水化合物（1g=4kcal）总热量5
20、5-65%GFR20ml/min蛋白量20g0.3g/kg25g0.4g/kg35g0.6g/kg40g0.7g/kgGFR20%肥胖n实际体重/理想体重20%消瘦计算能量体型能量系数（kcal/kg理想体重）卧床轻体力劳动中体力劳动重体力劳动消瘦25-30404550-55正常20-2530-354045肥胖2025-303540计算能量和蛋白质需要量类别分期蛋白质（g/kg/d）酮酸（g/kg/d）能量（kcal/kg/d)透析前非DNCKD1,2期0.8-30-35CKD3期GFR 60ml/min.1.73m20.60.12GFR重度下降GFR 25ml/min.1.73m20.4（如
21、病人可耐受）0.2DN显性蛋白尿0.8-30-35（2型DN肥胖能量可适当减少）当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析1.0-1.20.1230-35维持性腹膜透析1.2-1.4计算食物交换份数n中国肾病食物交换份0-1g蛋白油脂类（10g，90kcal）瓜果蔬菜（200g，50-90kcal）淀粉类（50g，180kcal）4g蛋白坚果类（20g，90kcal）谷薯类（50g，180kcal）绿叶蔬菜（250g，50kcal）7g蛋白肉蛋类（50g，90kcal）豆类（35g，90kcal）低脂奶类（240g，90kcal）中国肾病食物交换份分配表能量系数35kcal/kg理想体
22、重，蛋白质系数0.6g/kg理想体重体重体重kg能量能量kcal蛋白质蛋白质g谷类谷类份份淀粉淀粉类份类份绿叶菜绿叶菜份份瓜果类瓜果类份份豆奶类豆奶类份份肉蛋类肉蛋类份份油脂类油脂类份份40455055606570751400157517501925210022752450262524273033363942451112222.52.51.52222.52.52.5311111111111222221111111111.52222.533444.54.54.555.56常见蛋白类及主食类食物每日食谱计算钠摄入-根据水肿及血压水平n限盐限盐n饮食饮食n分类分类n低盐低盐n2g/dn无盐无盐n1g
23、/dn低钠低钠n700ml时应注意补钾，可摄入富钾食物n高钾血症n症状：高钾血症常常没有或很少症状而骤然致心脏停搏n高钾血症必须控制食物中钾的摄入n高钾食物250mg/100gn几乎所有干果n豆类、及制品n菌类n腌制食品n海产品：紫菜、虾米n蔬菜：扁豆、竹笋、马铃薯、菠菜、海带n水果：香蕉、榴莲、椰子、香石榴、桔子n饮料：啤酒、水果汁n低钾食物250mg/100gn油脂类：花生油、玉米油n淀粉类：玉米淀粉、团粉、粉丝、粉条、粉皮、小米、稻米、藕粉n蔬菜：瓜类、绿豆芽、白萝卜缨n水果：芦柑、鸭梨、白兰瓜厨房降钾小技巧n先切后洗n绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上，然后再放入大量开水中灼热n含钾高的
24、根茎菜蔬菜如马铃薯等，先去皮切成薄片，浸水后再煮n推荐多吃瓜菜，他们含钾比绿叶菜低n菜汤均含钾n市面出售的代盐及无盐酱油钾含量比普通食盐高，不宜多用主要高磷食物分类n生果类及硬壳果类：所有干果、硬壳果类、花生、核桃、栗子等n蔬菜及豆类：大豆类、粟米、薯片、薯条、菠菜n杂豆类：蚕豆n菌类n肉类：内脏、牛仔肉、高脂肪类-沙丁鱼、连骨吃鱼、鱼子、虾米、鲤鱼、鱿鱼n奶类和制品：奶昔、布丁、奶油、干酪n五谷类：全麦壳类、面包、麦皮、n其他：蛋黄、朱古力、炖品、肉汤、深色软饮料如可乐降磷技巧n煮鸡蛋：弃蛋黄、吃蛋白n水煮肉法：将肉汤弃去，吃肉n捞米饭钙的食物来源n奶类及其制品n小虾和海带n绿叶蔬菜n大豆类食品
