1、分分 娩娩 期期 并并 发发 症症v分娩期间可发生子宫破裂、产后出血、羊水栓塞及脐带异常等并发症，造成母儿危害，应早诊断、早处理。v某文献对某城市1996年至2006年间40例孕产妇死亡原因进行初浅的分析，十年间活产数73613例，孕产妇死亡40例，死亡率54.34/10万，死亡的主要原因是产科出血27例，占67.5%，造成产科出血的主要原因是子宫收缩乏力和胎盘滞留共19例，孕产妇的死亡是反映一个地区的社会、经济、文化、医疗卫生、妇幼保健工作水平的重要标志之一。v从孕产妇死亡原因看，该市孕产妇死因排列顺位与全国的死因基本相同，见表（一）v表（一）40例孕产妇死亡原因v死亡原因 例数 死亡率/1
2、0万 构成比%顺位v产科出血 27 36.68 67.5 1v妊娠高血压疾病 4 5.43 10.0 2v妊娠合并心脏病 3 4.08 7.5 3v心肌梗死 2 2.72 5.0 4v羊水栓塞 1 1.36 2.5 5v产褥感染 1 1.36 2.5 5v妊娠合并肾病综合征 1 1.36 2.5 5v脑疝 1 1.36 2.5 5v（二）27例产科出血的原因v原因 例数 构成比（%）v宫缩乏力 11 40.74v胎盘滞留 8 28.57v子宫破裂 2 7.41v前置胎盘 2 7.41v软产道损伤 2 7.41v子宫内翻 1 3.70v凝血障碍 1 3.70v合计 27 100.00 子宫破裂
3、Rupture of the Uterusv妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂称为子宫破裂。此病多发生于经产妇，特别是多产妇。现已少见。是产科医生(obstetrician)遇到的最严重的问题之一。病因v梗阻性难产 v滥用催产素等宫缩剂。v瘢痕子宫v创伤性破裂(traumatic rupture)难产手术分类v根据破裂原因可分为自发性破裂和损伤性破裂两大类；根据破裂程度可分为完全性破裂和不完全性破裂；根据部位可分为子宫下段破裂和子宫体部破裂；根据发生的时间分为妊娠期破裂和分娩期破裂。临床表现v子宫破裂可发生在妊娠晚期尚未临产时，但大多数发生在临产过程中分娩遇有困难时，表现为产程延长，胎
4、头或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上。子宫破裂多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。先兆子宫破裂threatened uterine rupture v病理性缩复环 当胎儿先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上，称为病理性缩复环(pathologic retraction ring)。v腹痛 持续性下腹疼痛，不安、呼叫、脉搏呼吸加快。v出现排尿困难，血尿形成。v胎心率改变 可出现胎儿窘迫。若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。病理性缩复环与生理性缩复环及痉挛性狭窄环鉴别生理性缩复
5、环痉挛性狭窄环病理性缩复环病因生理性不协调性子宫收缩过强梗阻性难产，是子宫破裂先兆表现无不适腹痛、烦躁腹痛难忍、烦躁不安环部位、压痛子宫上下段之间，不随宫缩而升高，无压痛胎儿狭窄部位，不随宫缩而升高，轻压痛子宫上下段之间，随宫缩而升高，压痛明显处理不需处理镇静剂立即剖宫产完全性子宫破裂complete rupture of uterusv指宫壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。产妇常感撕裂样剧痛，破裂后宫缩停止，疼痛缓解。随着血液、羊水及胎儿进入腹腔，很快又感到全腹疼痛，脉搏加快、微弱，呼吸急促，血压下降，进入休克状态。v全腹压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道可
6、能有鲜血流出，量可多可少。曾扩张的宫口可回缩。不完全性子宫破裂incomplete rupture of uterusv指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。多见于子宫下段剖宫产瘢痕裂开。v 症状及体征不典型。腹部检查，不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿。v子宫瘢痕破裂者，多发生于分娩期，妊娠晚期少见。开始时腹部微痛，子宫切口瘢痕部位有压痛，此时瘢痕已有部分裂开，但胎膜未破。若不立即剖宫产，瘢痕裂口会逐渐扩大，出现典型子宫破裂的症状和体征。诊断v诊断完全性子宫破裂一般困难不大，根据病史、分娩经过、临床表现及
7、体征可作出诊断。无明显症状的不完全性子宫破裂，或子宫后壁破裂以及子宫下段的瘢痕破裂，诊断困难，超声及腹腔穿刺可协助诊断。鉴别诊断v难产并发感染v严重的胎盘早剥 处理v发现先兆子宫破裂，必须立即采取有效措施抑制子宫收缩，如采用全身麻醉、肌肉注射哌替啶100mg等，以缓解子宫破裂的进程。尽快行剖宫产术，术中注意检查子宫是否已有破裂。v子宫破裂确诊后，无论胎儿是否存活，应在输液、输血、吸氧、抗休克同时尽快手术治疗。根据产妇全身情况、裂伤部位及程度、感染程度和产妇有无生育要求等综合考虑，决定手术方式。v若子宫破裂时间短、裂口小且整齐，无明显感染征象，需保留生育功能时，作裂口修补术。如破口较大且不整齐或
8、感染明显，行子宫次全切除。如破口延长至宫颈行全子宫切除术。v子宫破裂多伴有严重的出血及存在感染，术前应输血、输液，积极进行抗休克治疗，术中、术后应用较大剂量广谱抗生素控制感染。预 防v密切观察产程，及时发现产程异常。有剖宫产史或子宫切开手术史者，应提前住院待产，根据指征及前次手术情况决定本次分娩途径。对催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征、方法应严格掌握，避免滥用。严格掌握阴道助产指征。产产 后后 出出 血血 postpartum hemorrhage 定定 义义v胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500毫升为产后出血。v产后出血是一种严重的分娩期并发症，我国发生率为2.22%。v是导致我国
9、孕产妇死亡的首要原因，在发达国家排第3位。病 理 机 制胎盘剥离面的止血取决于v子宫肌层的特点是内环、外纵、中层多方交织，子宫收缩关闭血管及血窦。v妊娠期血液处于高凝状态 凡影响子宫肌纤维强烈收缩和导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血原 因v子宫收缩乏力 75%v胎盘因素 15%v软产道裂伤 5%v凝血功能异常 5%子宫收缩乏力（uterine atony)v全身因素 产妇精神紧张、疲劳、体质弱、急慢性病史v子宫因素 肌纤维过度伸展、子宫壁损伤、子宫畸形、子宫肌瘤v产科因素 急产、产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期v医源性因素 临产后过度应用麻醉剂、镇静剂、宫缩抑制剂，缩宫素应用不当v胎
10、盘滞留 胎儿娩出后30分后未娩出 胎盘嵌顿v胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta)部分、全部 多次刮宫史、剖宫产史、前置胎盘、宫腔感染、多产史v胎盘及胎膜残留 胎盘因素 软产道损伤v会阴、阴道、宫颈及子宫下段的裂伤v常见原因 胎先露异常、阴道手术助产、急产、宫缩过强、巨大胎儿；助产手法不当；会阴及阴道弹性降低v血肿 凝血功能障碍v原发或继发性凝血功能障碍v血液不凝临床表现v阴道流血过多，严重时导致休克。产后出血多发生在胎儿娩出后2小时内。v子宫收缩乏力 90%产后出血的原因，多发生在胎盘娩出后2h内。出血呈阵发性，色暗，宫缩不佳，按摩子宫或应
11、用宫缩剂效果好。v胎盘因素 出血多色暗，子宫收缩好。胎儿娩出10min内发生的出血常由胎盘部分剥离、植入或滞留引起。胎盘胎膜残留引起的流血是导致产后2h以后发生阴道流血的主要原因之一。产后检查胎盘胎膜是否完整，有无断裂血管或副胎盘。v软产道裂伤 出血在胎儿娩出后立即发生，鲜红色，宫缩好，发现软产道裂伤，常见于会阴、阴道及宫颈。会阴裂伤分为4度 度 会阴皮肤及阴道口粘膜的裂伤 度 深达会阴体肌层，阴道后壁粘膜的裂伤，甚至沿阴道后壁两侧沟向上延伸 度 累及肛门括约肌的裂伤 度 直肠阴道隔、直肠壁及粘膜的裂伤 宫颈裂伤 较常见 以3点9点裂伤多见v凝血功能异常 持续性阴道流血，全身多部位出血。相关病
12、史记录。出血量的估计处处 理理 v治疗原则 迅速控制出血，积极治疗休克和感染。针对不同的病因进行相应处理子宫收缩乏力的止血v按摩子宫v药物治疗 缩宫素 麦角新碱 前列腺素类制剂（卡前列甲酯栓1mg 米索前列醇）v宫腔填塞纱条v手术 结扎盆腔血管（子宫动脉 髂内动脉）介入治疗 子宫切除软产道裂伤v 按解剖层次缝合，充分止血。缝合第一针应超过裂伤顶端0.5cm,以防血管回缩出血。手术助产应常规用卵圆钳检查宫颈，活动性出血或超过1cm宫颈裂伤予以缝合。胎盘因素的处理 v胎盘胎膜残留 清宫。清宫。v胎盘剥离不全、粘连或嵌顿 手取胎盘手取胎盘v胎盘植入 子宫切除子宫切除 保守治疗保守治疗凝血功能异常 v
13、积极输注新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原及凝血酶原复合物等纠正凝血功能异常。若合并DIC，按DIC处理。低血容量休克v急性失血的临床表现取决于失血的量和速度，以及患者原先的健康状态和年龄。多数健康青年可以耐受5001000ml（相当于1020的血容量）的失血，很少引起症状，也不致发生贫血，但约有5的人因血管迷走神经反应而出现症状。短期内失血量在10001500ml（总血容量的2030），如是健康青年人，精神状态稳定，经安静休息，取仰卧位可不出现症状，但活动后可出现心血管症状。如失血量达15002000m1（总血容量的3040），即使仰卧休息状态下也出现明显症状；手足厥冷，面色苍白，口渴尿少，脉
14、搏细速，血压降低，短暂意识丧失。失血量超过20002500ml（总血容量的4050），则可出现严重失血性休克，如处理不当可导致死亡。原有慢性疾病、感染、营养不良、失水或原有贫血、老年患者，即使失血量较上述为少，也可导致休克或死亡。失血：一般成人的人体约有40005000毫升血液，相当于一开水瓶的容量，如果急性失血达30%以上，即1000毫升以上就可能达到人体代偿的极限，而危及人的生命。低血容量休克的处理n针对病因治疗针对病因治疗n补充血容量补充血容量 建立有效的静脉通道建立有效的静脉通道n纠正酸中毒纠正酸中毒n心、血管活性药心、血管活性药n防止肾功能衰竭防止肾功能衰竭n抗感染抗感染 v【记者即
15、时播报记者即时播报】浦南医院成功救治一产后大出血产妇浦南医院成功救治一产后大出血产妇(图图)v2012年02月13日 18:31源：解放牛网v 一名因分娩双胎，产后宫缩乏力而致大出血，已濒临死亡的年轻产妇日前经浦南医院妇产科等五个科室医务人员通力合作，连续抢救12小时，不但起死回生，获得了第二次生命，并且还成功保住子宫。日前，产妇已康复出院。v24岁产妇赵某系外来务工者，两周前因双胎待产住进浦南医院产科病房。分娩时当顺利娩出一双均重达2700克的男婴后因宫缩乏力，突然出现产后大出血，出血量从500毫升瞬间变为1500毫升，继而使血压直线下跌至80/50mmhg，而且出血仍像开放的水龙头，一发不
16、可收拾，病人生命危在旦夕，于是一场与死神争夺时间的抢救及时展开。医务科杨仲良主任、妇产科戴海燕、张保华主任，病房护士长、麻醉科均在第一时间赶到现场。开放两路静脉，吸氧，心电监护，各类抢救措施及时而又有条不紊地一一展开，在抢救的同时又及时联系B超室江怡主任，放射科万智勇主任，为进一步救治作好充分准备。但此时的出血仍未控制，产妇又出现了极其危险的DIC症状。为保产妇生命，戴海燕和张保华两位主任果断决定进手术室，并随时准备切除子宫。此时医务科杨主任联系仁济医院妇产科马庆良主任亲临现场指挥，指导抢救工作。v 在短短4个小时内，又在药剂科、检验科的大力支持下，一共给产妇先后输血计2800毫升以及抗DIC
17、等多种药物。戴、张主任在纱条填塞患者宫腔的同时又给产妇做了“背带式子宫捆绑术”。出血终于止住了，子宫也保住了，为了确保产妇生命安全，放射科万智勇主任又放弃休息连夜为产妇进行了子宫动脉栓塞术。至此，所有参加抢救的人员都奋战至凌晨3：30分，产妇生命体征方才平稳，当被送进ICU病房进一步监护时，悬在10多名参与抢救的医护人员心上的石头总算可以放下了。v 术后，产妇又经ICU及产科医护人员5天的精心治疗与护理，已于日前康复出院。望着已恢复健康的产妇与一双活泼、可爱的双胞胎男婴出院时，参与救治的全体医护人员均感到无比欣慰预防v加强产前保健，重视产科并发症v正确处理产程，积极防治子宫收缩乏力v加强产后观
18、察 产后观察2小时 羊水栓塞Amniotic fluid embolismAmniotic fluid embolismAFEAFE 概述v羊水栓塞羊水栓塞是指羊水进入母体血液循环后引起的急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭甚至骤然死亡等一系列病理生理变化过程，是极其严重的分娩期并发症。v目前，来自美国国家羊水栓塞登记处(National Amniotic Fluid Embolus Registry)的数据表明，这一疾病的病理过程与过敏性反应更相似，因此建议使用妊娠过敏反应综合征(anaphylactoid syndrome of pregnancy)这一名词。发病率发病率 1:800
19、0-30,000 病死率病死率 足月妊娠时高达70-80%，占 我国孕产妇死亡总数的4%病因v羊水中有形成分对母体是过敏原，可导致机体过敏反应。羊水中富含促凝物质，进入母体循环后引起DIC。v羊水进入母体循环与下列因素有关 羊膜腔压力增高 子宫血窦开放 某些病理妊娠v过强宫缩、羊膜腔压力增高是发生羊水栓塞的主要原因，胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂和剖宫产术中血窦开放是羊水栓塞的诱因。病理生理v过敏反应 羊水中有形物质作为过敏原，引发型变态反应。v肺动脉高压 羊水中有形成分可直接形成栓子阻塞肺内小动脉；作为促凝物质促使毛细血管内血液凝固，形成纤维蛋白及血小板微血栓机械性阻塞肺血管。肺血管
20、的阻塞和痉挛致肺动脉高压v弥散性血管内凝血 羊水中促凝物质进入母血激活外源性凝血系统，导致微循环广泛微血栓形成（高凝期）。羊水中含有纤溶激活酶，激活纤溶系统，进入低凝状态。v急性肾衰竭及多脏器衰竭 肾脏急性缺血发生肾衰竭。临床表现 v多发生于分娩过程中，特别是胎儿即将娩出或产后短时间内。v也可发生剖宫产术中v极少数发生在临产前和产后24小时以后v也可见于中期妊娠引产典型临床经过分三个阶段。v心肺衰竭和休克vDIC引起的出血v急性肾功能衰竭及多脏器衰竭 心肺衰竭和休克v休克由心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及过敏反应引起的。v发生在第一产程末或第二产程宫缩较强时，也可发生在胎儿娩出后短时间内。v先出现
21、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等先兆症状，继而出现呛咳、呼吸困难、紫绀，肺底部出现湿罗音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等，迅速陷入深度休克v由于中枢神经系统的严重缺氧，可能出现昏迷抽搐，严重者仅听到产妇尖叫一声或打一哈欠，血压迅速下降或消失，产妇多于数分钟内死亡。DIC v开始为高凝期，继之迅速转化为纤溶亢进期，出现全身出血，表现为产后大出血、血液不凝、伤口及针眼出血，身体其它部位如皮肤、粘膜、胃肠或肾出血。产妇可因失血性休克而死亡。急性肾功能衰竭及多脏器衰竭v由于循环衰竭及DIC引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害，于羊水栓塞后期患者出现少尿、无尿和尿毒症的表现。病情进一步发展出现心
22、、肺等多脏器衰竭。v典型病例按顺序出现，但有时并不全出现。有的以严重的急性DIC为首发症状，有的因病情轻或处理及时可不出现明显的症状。胎儿娩出前发病者多出现呼吸循环症状和缺氧所引起的神经系统症状，发生在胎儿娩出后者少有呼吸循环症状，以出血且不凝为主，仅有阴道流血和休克，易误为子宫收缩乏力性出血而延误治疗。诊断v临床表现和发病诱因v辅助检查血涂片查羊水有形物质 下腔静脉血离心，上层涂片DIC检查：血小板、PT、Fg、D-二聚体、3P试验 动脉血氧饱和度检查 严重缺氧表现胸部X线摄片：心电图 心动过速、ST-T段改变肺动脉造影术 可明确栓塞的部位和范围，是诊断最可靠的指标，临床少用v死亡后诊断 心
23、肺内有羊水成分 处理v原则：纠正呼吸循环衰竭、抗过敏、抗休克、防治DIC及肾功能衰竭，预防感染。病情稳定后立即终止妊娠。1.纠正呼吸循环衰竭v(1）纠正缺氧 改善缺氧状态是治疗成功的关键因素之一。发病后保持呼吸道通畅，用一般的鼻导管给氧效果不好，应给予高浓度氧面罩吸入，必要时可气管切开，人工呼吸机加压给氧以保证供氧，绝不可犹豫。(2）纠正肺动脉高压：v立即应用解痉药，减轻肺血管及支气管痉挛，缓解肺动脉高压及缺氧。常用药物有 盐酸罂粟碱 为解除肺动脉高压的首选药物。此药可直接作用于平滑肌，解除平滑肌痉挛。对冠状血管、肺脑血管均有扩张作用。首次剂量30-90mg加入5%-10%葡萄糖20ml中缓慢
24、静脉注射，必要时可重复，但每日用量不宜超过300mg。v阿托品 可阻断迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改善微循环，增加回心血量，兴奋呼吸中枢。常用剂量每10-20分钟静脉注射1mg，直到面色潮红，症状好转为止。心率大于120bpm慎用。氨茶碱：v解除肺血管痉挛，松弛支气管平滑肌，降低静脉压与右心负荷，兴奋心肌，增加心排出量。常用量250mg+10%GS20ml缓慢静脉注射。酚妥拉明v可解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，消除肺动脉高压。常用量5-10mg加入5%-10%GS250-500mL静脉滴注。v（3）防治心力衰竭 为保护心肌和预防心力衰竭，及
25、早使用强心剂。常用毛花苷丙0.2-0.4mg缓慢静推。2.抗过敏v糖皮质激素可以解除支气管痉挛，稳定溶酶体，具有保护细胞及抗过敏作用，应及早使用。首选氢化可的松100-200mg静脉滴注。v也可给予地塞米松20mg静脉推注，然后根据病情滴注20mg。3.抗休克治疗 （1）补充血容量 尽早输血、输液。（2）血管活性药物 多巴胺10-20mg ivdrip 间羟胺20-80mg ivdrip (3）纠正酸碱失衡和电解质紊乱 4.防治DICv高凝状态应用肝素，25-50mg ivdrip 1h，再以25-50mg ivdrip缓慢。用药期间用试管法监测凝血时间，控制在30min内。可应用鱼精蛋白对抗
26、肝素过量。v纤溶亢进期，应用抗纤溶药物 氨基己酸4-6g,或氨甲环酸0.5-1g,或氨甲苯酸0.1-0.3g ivdrip 补充凝血因子、新鲜血、血浆或纤维蛋白原 5.防治肾衰竭 v早期诊断肾衰。休克期后血压已回升，循环血容量已补充，仍少尿，及时应用利尿剂 呋噻米40-100mg iv 20%甘露醇250ml ivdrip 30min内滴完 肾功能衰竭患者应及早使用透析疗法。6.预防感染v 应用大剂量广谱抗生素预防感染，宜选用对肾脏毒性小的抗生素。7.产科处理：v发生在产前和第一产程者，病情稳定后立即剖宫产v在第二产程发病，抢救孕妇的同时，阴道助产v宫缩剂的应用应慎重v无法控制的产后出血，子宫
27、切除术 阻断羊水继续进入血循环 羊水栓塞的预防v注意诱发因素 胎盘早剥、前置胎盘、过期妊娠、胎膜早破v人工破膜应选在两次阵缩间期进行。v人工破膜不要同时行剥膜术 v严格掌握催产素引产和催产的指征，采用低浓度、专人观察。v严格掌握剖宫产指征，手术切开子宫后，及时吸出羊水，特别要避免羊水进入创口内开放的血窦内。v避免高、中位产钳及创伤性的阴道手术产，避免宫颈及产道的裂伤。v产程中出现高张宫缩时，应用镇静剂如度冷丁、安定或者宫缩抑制剂以减弱宫缩。v中期妊娠引产，避免宫缩过强，不要在刚破膜后即用催产素，需要钳夹取胎时，应先破膜，待羊水流尽后再行钳刮术。v目前应用米索引产严格掌握适应症、剂量和方法。脐带异常v脐带正常长度30-70cmv脐带过短 短于30cmv脐带过长 超过70cmv脐带缠绕 脐带绕颈v脐带打结 真结 假结v脐带扭转v脐带先露 脐带脱垂v脐带边缘性附着 脐带帆状附着
