1、第三十八章第三十八章 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡一、胃的解剖一、胃的解剖（一）胃的位置和分区（一）胃的位置和分区 上端称贲门，距离门上端称贲门，距离门齿约齿约40cm，下端为幽门。贲门切迹，下端为幽门。贲门切迹-贲门皱襞，贲门皱襞，幽门环，幽门环，幽门前静脉。胃分为三个区域，上幽门前静脉。胃分为三个区域，上1/3为贲门胃底部为贲门胃底部U（upper）区；中）区；中1/3是胃体部是胃体部M（middle）区，下）区，下1/3即幽门部即幽门部L(lower)区。区。第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要（二）胃的韧带胃膈、肝胃、脾胃、胃结肠、（二）胃的韧带胃膈、肝胃、脾胃、胃结肠、胃胰韧带。胃
2、胰韧带。（三）胃的血管血供丰富，腹腔动脉。胃左（三）胃的血管血供丰富，腹腔动脉。胃左动脉，胃右动脉。胃网膜左动脉，胃网膜右动脉，动脉，胃右动脉。胃网膜左动脉，胃网膜右动脉，胃短动脉，胃后动脉。胃有丰富的粘膜下血管丛，胃短动脉，胃后动脉。胃有丰富的粘膜下血管丛，静脉回流汇集到门静脉系统。胃的静脉与同名动静脉回流汇集到门静脉系统。胃的静脉与同名动脉伴行。脉伴行。（四）胃的淋巴引流胃粘膜下淋巴管网丰富。（四）胃的淋巴引流胃粘膜下淋巴管网丰富。胃周共有胃周共有16组淋巴结。按淋巴的主要引流方向可组淋巴结。按淋巴的主要引流方向可分为以下四群：分为以下四群：腹腔淋巴结群，引流胃小弯上腹腔淋巴结群，引流胃小
3、弯上部淋巴液；部淋巴液；幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液；淋巴液；幽门下淋巴结群，胃大弯右侧淋巴液；幽门下淋巴结群，胃大弯右侧淋巴液；脾胰淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液。脾胰淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液。（五）胃的神经胃受自主神经支配，支配胃的运动神经（五）胃的神经胃受自主神经支配，支配胃的运动神经包括交感神经与副交感神经。胃的包括交感神经与副交感神经。胃的交感神经交感神经为来自腹腔神经为来自腹腔神经丛的节后纤维，和动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃的分泌丛的节后纤维，和动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉；胃的和运动并传出痛觉；胃的副交感神经副
4、交感神经来自迷走神经，主要促来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动。交感神经与副交感神经纤维共同在肌层进胃的分泌和运动。交感神经与副交感神经纤维共同在肌层间和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能。左、间和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能。左、右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在贲门前面，分出肝胆右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支（支和胃前支（Latarjet前神经）；右迷走神经在贲门背侧，前神经）；右迷走神经在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支（分出腹腔支和胃后支（Latarjet后神经）。迷走神经的胃前后神经）。迷走神经的胃前支、后支都沿胃小弯行走，发出
5、的分支和胃动、静脉分支伴支、后支都沿胃小弯行走，发出的分支和胃动、静脉分支伴行，进入胃的前、后壁。最后的行，进入胃的前、后壁。最后的34终未支，在距幽门约终未支，在距幽门约57cm处进入胃窦，形似处进入胃窦，形似“鸦爪鸦爪”，管理幽门的排空功能，管理幽门的排空功能，在行高选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志。在行高选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志。（六）胃壁的结构（六）胃壁的结构 从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。肌层内斜、中环、外纵。贲门和幽门括约肌。层和粘膜层。肌层内斜、中环、外纵。贲门和幽门括约肌。粘膜下层为疏松结缔组织，血管、淋
6、巴管及神经丛丰富。粘膜下层为疏松结缔组织，血管、淋巴管及神经丛丰富。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成。粘膜层含大胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成。粘膜层含大量胃腺，分布在胃底和胃体，约占全胃面积的量胃腺，分布在胃底和胃体，约占全胃面积的2/3的胃腺的胃腺为泌酸腺。胃腺由功能不同的细胞组成，分泌胃酸、电解为泌酸腺。胃腺由功能不同的细胞组成，分泌胃酸、电解质、蛋白酶原和粘液等。主细胞分泌胃蛋白酶原与凝乳酶质、蛋白酶原和粘液等。主细胞分泌胃蛋白酶原与凝乳酶原；壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子；粘液细胞分泌碱性因原；壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子；粘液细胞分泌碱性因子。贲门腺分布在贲门部，该部腺体与
7、胃体部粘液细胞相子。贲门腺分布在贲门部，该部腺体与胃体部粘液细胞相似，主要分泌粘液。幽门腺分布在胃窦和幽门区，腺体除似，主要分泌粘液。幽门腺分布在胃窦和幽门区，腺体除含主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还含有含主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还含有G细胞分泌胃泌细胞分泌胃泌素、素、D细胞分泌生长抑素，此外还有嗜银细胞以及多种内细胞分泌生长抑素，此外还有嗜银细胞以及多种内分泌细胞可分泌多肽类物质、组胺及五羟色胺（分泌细胞可分泌多肽类物质、组胺及五羟色胺（5一一HT）等。等。二、胃的生理二、胃的生理胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅
8、拌、混匀，初步消食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排人十二指肠为其主要化，形成食糜并逐步分次排人十二指肠为其主要的生理功能。此外，胃粘膜还有吸收某些物质的的生理功能。此外，胃粘膜还有吸收某些物质的功能。功能。（一）胃的运动食物在胃内的储藏、混合、（一）胃的运动食物在胃内的储藏、混合、搅拌以及有规律的排空，主要由胃的肌肉运动参搅拌以及有规律的排空，主要由胃的肌肉运动参与完成。胃的蠕动波起自胃体通向幽门，蠕动后与完成。胃的蠕动波起自胃体通向幽门，蠕动后食糜进入十二指肠的量取决于蠕动的强度与幽门食糜进入十二指肠的量取决于蠕动的强度与幽门的开闭状况。每次胃的蠕动波大约将的
9、开闭状况。每次胃的蠕动波大约将515ml食食糜送入十二指肠。糜送入十二指肠。空胃腔的容量仅为空胃腔的容量仅为50ml，但在容受性舒张状况下，但在容受性舒张状况下，可以承受可以承受1000ml而无胃内压增高。容受性舒张是而无胃内压增高。容受性舒张是迷走神经感觉纤维介导的主动过程。胃泌素能延迷走神经感觉纤维介导的主动过程。胃泌素能延迟胃的排空。迟胃的排空。(二）胃液分泌二）胃液分泌 胃腺分泌胃液，正常成人每日分胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量约泌量约15002500m1，胃液的主要成分，胃液的主要成分 为胃酸、为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。壁细胞分泌盐酸，而胃酶、电解质、粘液和水。壁细胞分泌盐酸
10、，而非壁细胞的分泌成分类似细胞外液，略呈碱性，非壁细胞的分泌成分类似细胞外液，略呈碱性，其中钠是主要阳离子。胃液的酸度决定于上述两其中钠是主要阳离子。胃液的酸度决定于上述两种成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血液种成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血液流速有关。流速有关。胃液分泌分为基础分泌（或称消化间期分泌）和胃液分泌分为基础分泌（或称消化间期分泌）和餐后分泌（即消化期分泌）。餐后分泌（即消化期分泌）。基础分泌基础分泌是指不受食物刺激时的自然胃液分泌，是指不受食物刺激时的自然胃液分泌，其量较小。其量较小。餐后分泌餐后分泌可分为三个时相：可分为三个时相：迷走相（头相）：时间较短，仅占消化期
11、泌酸量的迷走相（头相）：时间较短，仅占消化期泌酸量的2030。胃相：物理刺激（扩张）引起的迷走长反射和化学性刺胃相：物理刺激（扩张）引起的迷走长反射和化学性刺激造成的胃壁内胆碱反射短通路。胃泌素介导的胃酸分泌激造成的胃壁内胆碱反射短通路。胃泌素介导的胃酸分泌占主要部分，当胃窦部的占主要部分，当胃窦部的pH2.5时胃泌素释放受抑制，时胃泌素释放受抑制，pH达到达到12时，胃泌素分泌完全停止。时，胃泌素分泌完全停止。胃窦细胞分泌的胃窦细胞分泌的生长抑素也抑制胃泌素的释放。生长抑素也抑制胃泌素的释放。肠相：占消化期胃酸分泌量的肠相：占消化期胃酸分泌量的 510。十二指肠和。十二指肠和近端空肠产生肠促
12、胃泌素，促进胃液分泌。进入小肠的酸近端空肠产生肠促胃泌素，促进胃液分泌。进入小肠的酸性食糜能够刺激促胰液素、胆囊收缩素、抑胃肽等的分泌。性食糜能够刺激促胰液素、胆囊收缩素、抑胃肽等的分泌。小肠内的脂肪能抑制胃泌素的产生，使胃酸分泌减少。小肠内的脂肪能抑制胃泌素的产生，使胃酸分泌减少。消化期胃酸分泌有着复杂而精确的调控机制，维消化期胃酸分泌有着复杂而精确的调控机制，维持胃酸分泌的相对稳定。持胃酸分泌的相对稳定。基础酸分泌量基础酸分泌量(BAO)：上限值：上限值mmol/h 男男6，女，女4。最大酸分泌量最大酸分泌量(MAO)：男：男40，女，女30。三、十二指肠的解剖和生理三、十二指肠的解剖和生
13、理 十二指肠长约十二指肠长约25m，呈，呈C形，是小肠最形，是小肠最 粗和粗和最固定的部分。十二指肠分为四部分：最固定的部分。十二指肠分为四部分：球部：长约球部：长约45m，属腹膜间位，是十二指肠，属腹膜间位，是十二指肠溃疡好发部位。溃疡好发部位。降部：腹膜外位，中下降部：腹膜外位，中下1/3交界处内侧肠壁的十交界处内侧肠壁的十二指肠乳头，距幽门二指肠乳头，距幽门810cm，距门齿约，距门齿约75m。从降部起十二指肠粘膜呈环形皱襞。从降部起十二指肠粘膜呈环形皱襞。水平部：腹膜外位。水平部：腹膜外位。升部。升部。十二指肠的血供来自胰十二指肠上动脉和胰十二指肠的血供来自胰十二指肠上动脉和胰十二指肠
14、下动脉。十二指肠下动脉。十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。十十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。十二指肠粘膜内的内分泌细胞能够分泌胃泌素、抑二指肠粘膜内的内分泌细胞能够分泌胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素。胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素。一、一、概述概述胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡（胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）。因溃疡的形）。因溃疡的形成与胃酸成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，也称为蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡消化性溃疡（peptic u1cer）。
15、近年来）。近年来 对其病因的认识、诊断和治疗对其病因的认识、诊断和治疗已发生了很大的改变。纤维内镜技术的不断完善、新型制已发生了很大的改变。纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌（酸剂和抗幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）药物的）药物的合理应用使得消化性溃疡的内科治疗效果提高，需要外科合理应用使得消化性溃疡的内科治疗效果提高，需要外科手术治疗的溃疡病人较前显著减少。外科治疗主要用于急手术治疗的溃疡病人较前显著减少。外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人以及性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。胃溃疡恶性
16、变等情况。第二节第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗病理和发病机制病理和发病机制典型溃疡呈圆形或椭圆典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。溃疡深而壁硬，呈形，粘膜缺损深达粘膜肌层。溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖有纤维或脓性呈灰白或灰黄色光滑，表面可覆盖有纤维或脓性呈灰白或灰黄色苔膜。胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见。苔膜。胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见。十二指肠溃疡主要在球部，发生在球部以下的溃十二指肠溃疡主要在球部，发生在球部以下的溃疡称为疡称为球后溃疡球后溃疡。球部前后壁或
17、是大小弯侧同时。球部前后壁或是大小弯侧同时见到的溃疡称见到的溃疡称对吻溃疡对吻溃疡。胃十二指肠溃疡并非单一致病因素所致，发病是胃十二指肠溃疡并非单一致病因素所致，发病是多个因素综合作用的结果。其中多个因素综合作用的结果。其中最为重要的是胃最为重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏破坏，某些药物的作用以及其他因素也参与溃疡，某些药物的作用以及其他因素也参与溃疡病的发病。病的发病。1幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染与消化性幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染与消化性溃疡密切相关。溃疡密切相关。95以上的十二指肠溃疡与近以上的十二指肠溃疡与近80的胃溃
18、疡病人中检出的胃溃疡病人中检出HP感染；感染；HP感染使发生消化感染使发生消化性溃疡的危险增加数倍，有性溃疡的危险增加数倍，有1/6左右的左右的HP感染者发感染者发展为消化性溃疡；清除幽门螺杆菌感染可以明显降展为消化性溃疡；清除幽门螺杆菌感染可以明显降低溃疡病的复发率。低溃疡病的复发率。2胃酸分泌过多溃疡只发生在与胃酸相接触胃酸分泌过多溃疡只发生在与胃酸相接触的粘膜，抑制胃酸分泌可使溃疡愈合，充分说明胃的粘膜，抑制胃酸分泌可使溃疡愈合，充分说明胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。十酸分泌过多是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。十二指肠溃疡病人的基础酸分泌和食物等刺激后的胃二指肠溃疡病人的基
19、础酸分泌和食物等刺激后的胃酸分泌均高于健康人。除与迷走神经的张力及兴奋酸分泌均高于健康人。除与迷走神经的张力及兴奋性过度增高有关外，与壁细胞数量的增加有关。此性过度增高有关外，与壁细胞数量的增加有关。此外壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺激敏感性亦外壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺激敏感性亦增高。增高。3非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害胃粘膜非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害胃粘膜屏障包括三部分：屏障包括三部分：粘液粘液-碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障的存在，的存在，使胃内使胃内pH保持在保持在2.0，而粘液与上皮细胞之间，而粘液与上皮细胞之间pH保持在保持在7.0；胃粘膜上皮细胞的紧密连接胃粘膜上皮细胞的紧密
20、连接，能防，能防止止H+逆向弥散和逆向弥散和Na+向胃腔弥散，上皮细胞再生向胃腔弥散，上皮细胞再生功能强、更新快也是重要的粘膜屏障功能；功能强、更新快也是重要的粘膜屏障功能；丰丰富的胃粘膜血流富的胃粘膜血流，可迅速除去对粘膜屏障有害的，可迅速除去对粘膜屏障有害的物质如物质如H+，并分泌，并分泌HCO-3以缓冲以缓冲H+。粘膜屏障损。粘膜屏障损害是溃疡产生的重要环节。非甾体类抗炎药害是溃疡产生的重要环节。非甾体类抗炎药（NSAID），肾上腺皮质激素、胆汁酸盐、酒精），肾上腺皮质激素、胆汁酸盐、酒精等均可破坏胃粘膜屏障，造成等均可破坏胃粘膜屏障，造成H+逆流入粘膜上皮逆流入粘膜上皮细胞，引起胃粘膜
21、水肿、出血、糜烂，甚至溃疡。细胞，引起胃粘膜水肿、出血、糜烂，甚至溃疡。长期使用长期使用NSAID胃溃疡发生率显著增加。胃溃疡发生率显著增加。4其他致病因素包括遗传、吸烟、心理压其他致病因素包括遗传、吸烟、心理压力和咖啡因等。遗传因素在十二指肠溃疡的发病力和咖啡因等。遗传因素在十二指肠溃疡的发病中起一定作用，单卵孪生患相同溃疡病者占中起一定作用，单卵孪生患相同溃疡病者占50，双卵孪生仅占双卵孪生仅占14。O型血者患十二指肠溃疡比型血者患十二指肠溃疡比其他血型者显著为高。其他血型者显著为高。十二指肠溃疡与胃溃疡十二指肠溃疡与胃溃疡正常情况下，正常情况下，酸性胃液对胃粘膜的侵蚀作用和胃粘膜的防御机
22、酸性胃液对胃粘膜的侵蚀作用和胃粘膜的防御机制处于相对平衡状态。如平衡受到破坏，侵害因制处于相对平衡状态。如平衡受到破坏，侵害因子的作用增强、胃粘膜屏障等防御因子的作用削子的作用增强、胃粘膜屏障等防御因子的作用削弱，胃酸、胃蛋白酶分泌增加，最终导致溃疡。弱，胃酸、胃蛋白酶分泌增加，最终导致溃疡。十二指肠溃疡：壁细胞过多，比正常多十二指肠溃疡：壁细胞过多，比正常多2倍；迷倍；迷走神经的张力及兴奋性过度增高致胃酸分泌过多。走神经的张力及兴奋性过度增高致胃酸分泌过多。胃排空过速损伤十二指肠。胃溃疡病人平均胃酸胃排空过速损伤十二指肠。胃溃疡病人平均胃酸分泌比正常人低，胃排空延缓、十二指肠液反流分泌比正常
23、人低，胃排空延缓、十二指肠液反流是导致胃粘膜屏障破坏形成溃疡的重要原因。是导致胃粘膜屏障破坏形成溃疡的重要原因。HP感染和感染和NSAID是影响胃粘膜防御机制的外源是影响胃粘膜防御机制的外源性因素，可促进溃疡形成。性因素，可促进溃疡形成。交界学说：胃溃疡多发生于不同的粘膜或肌肉的交界学说：胃溃疡多发生于不同的粘膜或肌肉的交界重合处。胃小弯是胃窦粘膜与泌酸胃体粘膜交界重合处。胃小弯是胃窦粘膜与泌酸胃体粘膜的移行部位，该处的粘膜下血管网为终未动脉供的移行部位，该处的粘膜下血管网为终未动脉供血吻合少，又是胃壁纵行肌纤维与斜行肌纤维的血吻合少，又是胃壁纵行肌纤维与斜行肌纤维的接合处，在肌肉收缩时剪切力
24、大，易引起胃小弯接合处，在肌肉收缩时剪切力大，易引起胃小弯粘膜与粘膜下的血供不足，粘膜防御机制较弱，粘膜与粘膜下的血供不足，粘膜防御机制较弱，因此也成为溃疡的好发部位。因此也成为溃疡的好发部位。溃疡病的诊断溃疡病的诊断根据慢性病程和周期性发根据慢性病程和周期性发作的节律性上腹痛，应考虑到溃疡病的可能，上作的节律性上腹痛，应考虑到溃疡病的可能，上消化道消化道X线造影检查或纤维胃镜检查是最常用的线造影检查或纤维胃镜检查是最常用的检查手段。检查手段。临床表现临床表现十二指肠溃疡多见于中青年男性。有周十二指肠溃疡多见于中青年男性。有周期性发作的特点，秋冬、冬春季节好发。主要表现为上腹期性发作的特点，秋
25、冬、冬春季节好发。主要表现为上腹部或剑突下的疼痛，有明显的节律性，与进食密切相关，部或剑突下的疼痛，有明显的节律性，与进食密切相关，多于进食后多于进食后34小时发作，服抗酸药物能止痛，进食后腹小时发作，服抗酸药物能止痛，进食后腹痛可暂时缓解。饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性痛可暂时缓解。饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，与基础胃酸分泌量过大密切有关，疼痛为烧灼痛或症状，与基础胃酸分泌量过大密切有关，疼痛为烧灼痛或钝痛，程度不等。体检时右上腹可有压痛。钝痛，程度不等。体检时右上腹可有压痛。十二指肠溃十二指肠溃疡每次发作时，症状持续数周后缓解，间歇疡每次发作时，症状持续数周后缓解，间歇
26、12个月再发。个月再发。如缓解期缩短，发作期延长，腹痛程度加重，则提示溃疡如缓解期缩短，发作期延长，腹痛程度加重，则提示溃疡病变加重。病变加重。二、十二指肠溃疡的外科治疗二、十二指肠溃疡的外科治疗治疗治疗促进溃疡愈合促进溃疡愈合，预防溃疡复发预防溃疡复发，处理特殊并处理特殊并发症发症以及以及减少手术后的副作用减少手术后的副作用是十二指肠溃疡治疗的目的。是十二指肠溃疡治疗的目的。对无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主，外科手对无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主，外科手术治疗的适应证为：术治疗的适应证为：（1）十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出）十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿
27、孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻。血和瘢痕性幽门梗阻。（2）经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡，即顽固性）经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡，即顽固性溃疡需要外科治疗。正规内科治疗包括应用制酸药、抗幽溃疡需要外科治疗。正规内科治疗包括应用制酸药、抗幽门螺杆菌药物和粘膜保护药等，若停药门螺杆菌药物和粘膜保护药等，若停药4周后经纤维胃镜周后经纤维胃镜复查溃疡未愈者，按上述方案重复治疗，共三个疗程溃疡复查溃疡未愈者，按上述方案重复治疗，共三个疗程溃疡仍不愈合者，视为治疗无效。从局部情况看，顽固性溃疡仍不愈合者，视为治疗无效。从局部情况看，顽固性溃疡大多为直径超过大多为直径超过2cm的，位于十二指肠后壁穿透至胰
28、腺，的，位于十二指肠后壁穿透至胰腺，形成较多瘢痕的胼胝性溃疡以及十二指肠球后溃疡。形成较多瘢痕的胼胝性溃疡以及十二指肠球后溃疡。（3）溃疡病病程漫长者，为避免过度延长内科治疗时间）溃疡病病程漫长者，为避免过度延长内科治疗时间而增加出现严重并发症的危险，有以下情况之一者，可考而增加出现严重并发症的危险，有以下情况之一者，可考虑手术治疗：虑手术治疗：溃疡病史较长、发作频繁、症状严重；溃疡病史较长、发作频繁、症状严重；纤维胃镜观察溃疡深大、溃疡底可见血管或附有凝血块；纤维胃镜观察溃疡深大、溃疡底可见血管或附有凝血块；X线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十二线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有
29、穿透至十二指肠外的影像者；指肠外的影像者；既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动者。活动者。对十二指肠溃疡常采用减少胃酸分泌的策略，阻断迷走神对十二指肠溃疡常采用减少胃酸分泌的策略，阻断迷走神经对壁细胞的刺激、降低胃窦部胃泌素的分泌以及减少壁经对壁细胞的刺激、降低胃窦部胃泌素的分泌以及减少壁细胞的数量。手术方法主要有胃大部切除术和选择性或高细胞的数量。手术方法主要有胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术。也可以采用迷走神经干切断术加选择性迷走神经切断术。也可以采用迷走神经干切断术加幽门成形或迷走神经干切断术加胃窦切除术。幽门成形或迷走神经干切断术加胃窦切除术
30、。临床特点临床特点胃溃疡发病年龄平均要比十二指肠溃疡胃溃疡发病年龄平均要比十二指肠溃疡高高1520年，发病高峰在年，发病高峰在4060岁。胃溃疡病人基础胃酸岁。胃溃疡病人基础胃酸分泌平均为分泌平均为12 mmolh，明显低于十二指肠溃疡病人，明显低于十二指肠溃疡病人的的40mmolh。部分胃溃疡可发展为胃癌，十二指肠溃。部分胃溃疡可发展为胃癌，十二指肠溃疡很少癌变；十二指肠溃疡在疡很少癌变；十二指肠溃疡在0型血人群较多见，而胃溃型血人群较多见，而胃溃疡（疡（型）多发于型）多发于A型血病人中。在过去型血病人中。在过去20年里，胃溃疡年里，胃溃疡的发病率无明显改变而十二指肠溃疡的发病率却有明显下的
31、发病率无明显改变而十二指肠溃疡的发病率却有明显下降；与十二指肠溃疡相比胃溃疡的病灶大，对于内科治疗降；与十二指肠溃疡相比胃溃疡的病灶大，对于内科治疗反应差，加上有恶变的可能，使得外科治疗尤显重要。反应差，加上有恶变的可能，使得外科治疗尤显重要。三、胃溃疡的外科治疗三、胃溃疡的外科治疗临床表现临床表现腹痛的节律性不如十二指肠溃疡明显。腹痛的节律性不如十二指肠溃疡明显。进餐后进餐后051小时疼痛即开始，持续小时疼痛即开始，持续12小时后消失。小时后消失。进食不能缓解，有时反使疼痛加重。体检时压痛点常位于进食不能缓解，有时反使疼痛加重。体检时压痛点常位于上腹剑突与脐连线中点或略偏左。经抗酸治疗缓解后
32、常易上腹剑突与脐连线中点或略偏左。经抗酸治疗缓解后常易复发。除可发生大出血、急性穿孔等严重并发症外，约有复发。除可发生大出血、急性穿孔等严重并发症外，约有5胃溃疡可以发生恶变。胃溃疡可以发生恶变。胃溃疡根据其部位和胃酸分泌量可分为四型：胃溃疡根据其部位和胃酸分泌量可分为四型：型最为常型最为常见，约占见，约占5060，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近；近；型约占型约占20，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡；，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡；型约占型约占20，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前，与长，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前，与长期应用非甾体类抗炎药物有关；期应用非
33、甾体类抗炎药物有关；型约占型约占5，低胃酸，低胃酸，溃疡位于胃上部溃疡位于胃上部1/3，胃小弯高位接近贲门处，常为穿透，胃小弯高位接近贲门处，常为穿透性溃疡，易发生出血或穿孔，老年病人相对多见。性溃疡，易发生出血或穿孔，老年病人相对多见。治疗治疗与十二指肠溃疡相比胃溃疡发病年龄偏大，与十二指肠溃疡相比胃溃疡发病年龄偏大，常伴有慢性胃炎，溃疡愈合后胃炎依然存在，停药后溃疡常伴有慢性胃炎，溃疡愈合后胃炎依然存在，停药后溃疡常复发，且有常复发，且有5的恶变率。因此，临床上对胃溃疡手术的恶变率。因此，临床上对胃溃疡手术治疗指征掌握较宽，适应证主要有：治疗指征掌握较宽，适应证主要有：包括抗包括抗HP措施
34、在内的严格内科治疗措施在内的严格内科治疗812周，溃疡不愈周，溃疡不愈合或短期内复发者；合或短期内复发者；发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻及溃疡穿孔及溃疡穿透发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻及溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；至胃壁外者；溃疡巨大（直径溃疡巨大（直径25cm）或高位溃疡；）或高位溃疡；胃十二指肠复合性溃疡；胃十二指肠复合性溃疡；溃疡不能除外恶变或已经恶变者。溃疡不能除外恶变或已经恶变者。胃溃疡常用的手术方式是胃大部切除术，胃肠道重建以胃胃溃疡常用的手术方式是胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合（十二指肠吻合（Billroth I 式）为宜。式）为宜。I型胃溃疡通常采用型胃溃疡通常采用远
35、端胃大部切除术，胃的切除范围在远端胃大部切除术，胃的切除范围在50%左右，行胃十二左右，行胃十二指肠吻合；指肠吻合；II、III型胃溃疡宜采用远端胃大部切除加迷走型胃溃疡宜采用远端胃大部切除加迷走神经干切断术，神经干切断术，Bil1roth I 式吻合，如十二指肠炎症明显式吻合，如十二指肠炎症明显或是有严重瘢痕形成，则可行或是有严重瘢痕形成，则可行Billroth II 式胃空肠吻合；式胃空肠吻合；IV型，即高位小弯溃疡处理困难。根据溃疡所在部位的型，即高位小弯溃疡处理困难。根据溃疡所在部位的不同可采用切除溃疡的远端胃大部切除术，也可行不同可采用切除溃疡的远端胃大部切除术，也可行Roux-en
36、-Y胃空肠吻合。胃空肠吻合。治疗胃十二指肠溃疡的手术有多种选择，应根据溃疡部位、治疗胃十二指肠溃疡的手术有多种选择，应根据溃疡部位、病程的长短、年龄和性别、术前营养状况、有无合并症。病程的长短、年龄和性别、术前营养状况、有无合并症。围手术期的稳定性以及手术医生的经验等因素加以综合考围手术期的稳定性以及手术医生的经验等因素加以综合考虑。虑。急性穿孔（急性穿孔（acute perforation）是严重并发症。十二指肠）是严重并发症。十二指肠溃疡穿孔男性病人较多，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女。溃疡穿孔男性病人较多，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女。病因与病理病因与病理胃十二指肠溃疡穿孔可分为游离穿胃十二指
37、肠溃疡穿孔可分为游离穿孔与包裹性穿孔。孔与包裹性穿孔。游离穿孔游离穿孔引起弥漫性腹膜炎；引起弥漫性腹膜炎；包裹性穿包裹性穿孔孔为邻近脏器或大网膜封闭包盖。如十二指肠后壁溃疡穿为邻近脏器或大网膜封闭包盖。如十二指肠后壁溃疡穿人胰腺，为胰组织所包裹，即所谓人胰腺，为胰组织所包裹，即所谓慢性穿透性溃疡慢性穿透性溃疡。90的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔60发生在胃小弯。急性穿孔后引起化学性腹膜炎，约发生在胃小弯。急性穿孔后引起化学性腹膜炎，约68小小时后转变为化脓性腹膜炎。病原菌以大肠杆菌、链球菌为时后转变为化脓性腹膜炎。病原菌以大肠杆菌、
38、链球菌为多见。病人可出现休克。多见。病人可出现休克。四、急性胃十二指肠溃疡穿孔四、急性胃十二指肠溃疡穿孔临床表现临床表现多数病人既往有溃疡病史，穿孔前数日多数病人既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服溃疡病症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱用皮质激素药物等常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白。出冷汗、脉搏细速、全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白。出冷汗、脉搏细速、血压下降
39、等表现。常伴恶心、呕吐。当胃内容物沿右结肠血压下降等表现。常伴恶心、呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。当腹腔有大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛可略有减当腹腔有大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛可略有减轻。由于继发细菌感染，出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次轻。由于继发细菌感染，出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重。偶尔可见溃疡穿孔和溃疡出血同时发生。溃疡穿孔加重。偶尔可见溃疡穿孔和溃疡出血同时发生。溃疡穿孔后病情的严重程度与病人的年龄、全身情况、穿孔部位、后病情的严重程度与病人的年龄、全身情况、穿孔部位、穿孔
40、大小和时间以及是否空腹穿孔密切有关。穿孔大小和时间以及是否空腹穿孔密切有关。体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样板样”强强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱。病人有发热，移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱。病人有发热，实验室检查示白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。在实验室检查示白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。在站立位站立位X线检查时，线检
41、查时，80的病人可见隔下新月状游离气体的病人可见隔下新月状游离气体影。影。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断既往有溃疡病史，临床表现，既往有溃疡病史，临床表现，X线检查隔下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或线检查隔下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣，不难诊断。食物残渣，不难诊断。诊断困难的情况：既往无典型溃疡病史者，老年或小儿诊断困难的情况：既往无典型溃疡病史者，老年或小儿患者症状叙述不清，体征不太典型；空腹穿孔漏出物少；患者症状叙述不清，体征不太典型；空腹穿孔漏出物少；后壁的溃疡小穿孔；体弱反应性差者；肥胖者；起病后使后壁的溃疡小穿孔；体弱反应性差者；肥胖者；起病后使用了止痛剂；
42、用了止痛剂；X线检查无膈下游离气体。线检查无膈下游离气体。需与下列疾病鉴别：需与下列疾病鉴别：1急性胆囊炎急性胆囊炎 2急性胰腺炎急性胰腺炎 3急性阑尾炎急性阑尾炎 治疗治疗1非手术治疗非手术治疗适用于：一般情况良好，症状体征较轻的空腹小穿孔；适用于：一般情况良好，症状体征较轻的空腹小穿孔；穿孔超过穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂小时，腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。非手术行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。非手术治疗不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿治疗不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人。
43、孔病人。措施主要包括：措施主要包括：持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏，以利于穿孔的闭合和腹膜炎消退；外漏，以利于穿孔的闭合和腹膜炎消退；输液以维持水、输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；电解质平衡并给予营养支持；全身应用抗生素控制感染；全身应用抗生素控制感染；经静脉给予经静脉给予H2受体阻断剂或质于泵拮抗剂等制酸药物。受体阻断剂或质于泵拮抗剂等制酸药物。非手术治疗期间需严密观察病情变化，如治疗非手术治疗期间需严密观察病情变化，如治疗68小时后小时后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。2手术治疗手术治疗仍为胃十二指肠溃疡
44、急件穿孔的主要疗法，根据病人情况仍为胃十二指肠溃疡急件穿孔的主要疗法，根据病人情况结合手术条件选择单纯穿孔修补术或彻底性溃疡手术。结合手术条件选择单纯穿孔修补术或彻底性溃疡手术。（1）单纯穿孔缝合术：优点是操作简便，手术时间短，）单纯穿孔缝合术：优点是操作简便，手术时间短，安全性高。适应证：穿孔时间超出安全性高。适应证：穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；以往无溃疡病史或有炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人；有其他系
45、统器质性疾病不能耐受急是十二指肠溃疡病人；有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术。方法：经腹手术或经腹腔镜行穿孔缝诊彻底性溃疡手术。方法：经腹手术或经腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补。需作活检或术中快速病理检查。合大网膜覆盖修补。需作活检或术中快速病理检查。（2）彻底性溃疡手术：优点是同时解决了穿孔和溃疡两）彻底性溃疡手术：优点是同时解决了穿孔和溃疡两个问题，适应证：病人一般情况良好，胃、十二指肠溃疡个问题，适应证：病人一般情况良好，胃、十二指肠溃疡穿孔在穿孔在8小时内，或超过小时内，或超过8小时，腹腔污染不严重；慢性溃小时，腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治
46、疗期间穿孔；疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。方法包括胃大部切除术，对十二者可行彻底性溃疡手术。方法包括胃大部切除术，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。由于操作复杂术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。由于操作复杂耗时，手术风险增大，对于有休克、化脓性腹膜炎或合并耗时，手术风险增大，对于有休克、化脓性腹膜炎或合并有其他严重疾病者不宜。有其他严重疾病
47、者不宜。胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现为休克前期症状或休克状态，称为溃疡大出血。降，出现为休克前期症状或休克状态，称为溃疡大出血。胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因，胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因，约占约占50以上。其中以上。其中510需要外科手术治疗。需要外科手术治疗。病因与病理病因与病理溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，大多数为动脉出血。引起大出
48、血裂出血，大多数为动脉出血。引起大出血 的十二指肠溃的十二指肠溃疡通常位于球部后壁。胃溃疡大出血多数发生在胃小弯。疡通常位于球部后壁。胃溃疡大出血多数发生在胃小弯。十二指肠前壁附近无大血管，故此处的溃疡常无大出血。十二指肠前壁附近无大血管，故此处的溃疡常无大出血。溃疡基底部的血管侧壁破裂出血不易自行停止，可引发致溃疡基底部的血管侧壁破裂出血不易自行停止，可引发致 命的动脉性出血。命的动脉性出血。五、胃十二指肠溃疡大出血五、胃十二指肠溃疡大出血临床表现临床表现取决于出血量和出血速度。主要症状是取决于出血量和出血速度。主要症状是呕血和黑便。短期内失血量超过呕血和黑便。短期内失血量超过800m1，可
49、出现休克症状。，可出现休克症状。大出血大出血通常指的是每分钟出血量超过通常指的是每分钟出血量超过1ml且速度较快的出且速度较快的出血。呈贫血貌，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。大量血。呈贫血貌，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。大量出血早期，由于血液浓缩，血象变化不大，以后红细胞计出血早期，由于血液浓缩，血象变化不大，以后红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降。数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断有溃疡病史者，发生呕血与黑有溃疡病史者，发生呕血与黑便，诊断并不困难。无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、便，诊断并不困难。无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃
50、癌出血、食管曲张静脉破裂出血、食管炎、贲门粘膜撕胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、食管炎、贲门粘膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。急诊纤维胃镜检查可迅速明确裂综合征和胆道出血鉴别。急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位和病因，出血出血部位和病因，出血24小时内胃镜检查阳性率可达小时内胃镜检查阳性率可达7080，超过，超过48小时则阳性率下降。胃镜检查发现溃疡小时则阳性率下降。胃镜检查发现溃疡基底裸露血管的病人，再出血率在基底裸露血管的病人，再出血率在50以上，需要积极治以上，需要积极治疗。经选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影也可用于血流疗。经选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影也可用于血流动力学稳定的活动性出血
