1、CRRTCRRT规范化治疗方案执行规范化治疗方案执行CRRT临床的关注临床的关注 AKI 患者 多脏器支持患者适应症 CVVH，HV-CVVH CVVHDF 其他治疗模式 20 25ml/kg/hrCRRT剂量(流出液量)全身抗凝肝素，低分子肝素 局部抗凝枸橼酸钠 无抗凝生理盐水抗凝治疗肾脏疾病重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。血液净化标准操作规程（2010
2、 版）非肾脏疾病非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。血液净化标准操作规程（2010 版）禁忌症CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血血液净化标准操作规程（2010 版）何时开始何时开始CRRTCRRT？目前没有统一的标准：目前没有统一的标准：“时间时间”、指标等均不、指标等
3、均不统一。统一。GettingGetting等报道：早期开始（等报道：早期开始（BUN 42.6mg/dlBUN 42.6mg/dl）比晚期（比晚期（BUN 94.5mg/dlBUN 94.5mg/dl）生存率高（）生存率高（39%-39%-20%20%）Intensive Care Med 1999;25:805-813.治疗时机的选择急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h),时间达12 小时，即可行CRRT。血液净化标准操作规程（2010
4、 版）治疗时机的选择对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。血液净化标准操作规程（2010 版）应用应用CRRTCRRT模式选择模式选择 临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRTCRRT模式及设定参数。模式及设定参数。SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者CHFD适用于ARF伴高分解代谢者CVVHDF有利于清
5、除炎症介质，适用于脓毒症患者CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。血液净化标准操作规程（2010 版）SCUF CVVH CVVHD CVVHDF血流量（ml/min）50100 50200 50200 50200透析液流量（ml/min）1020 1020清除率（L/24h）1236 1436 2040超滤率（ml/min）25 825 24 812中分子清除力 血滤器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量置换液 无 需要 无 需要溶质转运方式 无 对流 弥散 对流弥散有效性 用于清除液体 清除较大分 清除小分子 清除中小分 子物质 物质 子物质CRRT常用治疗模式比较何剂量何剂量治疗剂量
6、?30ml/kg?60ml/Kg?CRRT治疗治疗剂量剂量13CRRT治治疗剂量的最佳实践范围疗剂量的最佳实践范围14何抗凝抗凝方法?无肝素?低分子?、普通 枸橼酸？等血液净化标准操作规程（2010 版）抗凝方案1血液净化标准操作规程（2010 版）抗凝方案2血液净化标准操作规程（2010 版）抗凝方案3血液净化标准操作规程（2010 版）抗凝方案4重症患者CRRT过程中易发生血流动力学不稳定，特别是IHD治疗时发生率更高。CRRT过程中，平均动脉压(MAP)和全身血管阻力可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前负荷。重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，但是在负
7、水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学，防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注。一般需要持续监测神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿量等临床指标，严重SIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者CRRT全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应处理。CRRT应用抗凝剂时易发生出血。应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案和发现HIT综合征。CRRT过程中凝血发生动态变化而需检测：抗凝剂、HIT、无抗凝后凝血恢复ICU中血液净化应用指南CRRT（费森尤斯）上下机操作流程图解费森尤斯-局部图解费森尤
8、斯-局部图解费森尤斯-局部图解费森尤斯-局部图解费森尤斯-局部图解费森尤斯-局部图解费森尤斯-管路图解费森尤斯-管路图解费森尤斯-开机打开电源开关打开电源开关电源指示灯亮电源指示灯亮按按1/0】键持续键持续3s 后开机后开机321费森尤斯费森尤斯-自检自检自检进程的百分数自检进程的百分数4 个天平、个天平、5 个泵、电池、报警声音个泵、电池、报警声音等逐项自检，通过后显示等逐项自检，通过后显示OK。费森尤斯费森尤斯-确认开始条件确认开始条件1234费森尤斯费森尤斯-自检（自检（功能检测正在进行中）费森尤斯费森尤斯-选择新的治疗模式选择新的治疗模式选择新的治疗模选择新的治疗模式式选择选择“OK”
9、键确认键确认费森尤斯费森尤斯-模式选择模式选择遵医嘱选择确认将要实施的治疗模式本科室常用为本科室常用为Pre-Post CVVH费森尤斯费森尤斯-检查用物检查用物逐项检查耗材的有效期、包装是否完好、逐项检查耗材的有效期、包装是否完好、有无潮湿、有无破损、密封是否严密有无潮湿、有无破损、密封是否严密选择选择 Conditions fulfilled】按按【OK】键进入键进入费森尤斯费森尤斯-动静脉、废液管路的安装排列动静脉、废液管路的安装排列按图示顺序安装管路按图示顺序安装管路费森尤斯费森尤斯-安装安装AVF套管套管2143连接是否紧密连接是否紧密检查管路检查管路安安 装装费森尤斯费森尤斯-安装
10、血泵和滤出液泵管安装血泵和滤出液泵管3214三点钟方向三点钟方向按按【START/RESET】键键 费森尤斯费森尤斯-安装静脉壶安装静脉壶关闭光学检测器门关闭光学检测器门光学检测器门开放状态光学检测器门开放状态1234费森尤斯费森尤斯-安装滤器前（动脉）管路安装滤器前（动脉）管路按照按照血流方向血流方向，从动脉端开始安装，从动脉端开始安装。顺时针拧紧顺时针拧紧顺时针拧紧顺时针拧紧动脉动脉(患者端患者端)管路悬挂备用管路悬挂备用动脉动脉(滤器端滤器端)与滤器下端连接与滤器下端连接费森尤斯费森尤斯-安装滤器后（静脉）管路安装滤器后（静脉）管路费森尤斯费森尤斯-安装滤出液管路安装滤出液管路静脉静脉(
11、滤器端滤器端)与滤器上端连接与滤器上端连接侧接口侧接口(靠动脉端靠动脉端)连接滤出液接头连接滤出液接头(黄黄)顺时针拧紧顺时针拧紧顺时针拧紧顺时针拧紧费森尤斯费森尤斯-连接漏备检测器连接漏备检测器费森尤斯费森尤斯-连接废液袋连接废液袋将滤出液管路卡入漏血检测器，将滤出液管路卡入漏血检测器，关闭漏血检测器门关闭漏血检测器门悬挂废液袋，推送至天平最里端，悬挂废液袋，推送至天平最里端，连接滤出液管路与废液连接滤出液管路与废液袋袋 费森尤斯费森尤斯-AVF 套管安装完毕套管安装完毕 费森尤斯费森尤斯-安装置换液管路（前稀释）连接前稀释连接前稀释连接动脉壶（下）连接动脉壶（下）费森尤斯费森尤斯-安装置换
12、液管路（前稀释）安装置换液管路（前稀释）长按长按【START/RESET】键键箭头向上箭头向上透析液流入方向透析液流入方向(由下至上由下至上)费森尤斯费森尤斯-安装置换液管路（后稀释）连接静脉壶连接静脉壶连接后稀释连接后稀释九点钟方向九点钟方向费森尤斯费森尤斯-安装肝素注射器按住肝素泵【按住肝素泵【A A】键】键注射器夹卡住针栓注射器夹卡住针栓 费森尤斯费森尤斯-完成管路安装完成管路安装后稀释后稀释前稀释前稀释夹夹 闭闭费森尤斯费森尤斯-完成管路安装完成管路安装提示整套系统连接及检查提示整套系统连接及检查按按【OK】键结束安装，键结束安装，准备预冲准备预冲 费森尤斯费森尤斯-预充管路系统检查夹
13、子是开放的检查夹子是开放的检查液体已正确安装检查液体已正确安装确保所有连接紧密确保所有连接紧密按按【O K】键开始预冲键开始预冲 费森尤斯费森尤斯-预充管路系统动脉壶倒置动脉壶倒置至液平面至液平面2/3 满时复位满时复位轻拍滤器静脉端轻拍滤器静脉端将气泡完全排出将气泡完全排出光标移至光标移至 ，按，按 OK 键，手动键，手动提升静脉壶液面至提升静脉壶液面至4/5 高度高度 费森尤斯费森尤斯-设置治疗参数设置治疗参数治疗参数设定完成治疗参数设定完成按按 OK】键返回键返回Preparation界界面面 费森尤斯费森尤斯-超滤冲洗建立动静脉回路建立动静脉回路按按 OK】键开始超滤预冲键开始超滤预冲
14、 费森尤斯费森尤斯-超滤冲洗超滤预冲剩余液量超滤预冲剩余液量 剩余时间剩余时间 费森尤斯费森尤斯-等待患者提示可以连接患者提示可以连接患者 费森尤斯费森尤斯-中断准备程序费森尤斯费森尤斯-连接病人（动脉端）5ml回抽肝素及血液回抽肝素及血液观察有无血凝块观察有无血凝块20ml 回抽回抽5秒回血畅秒回血畅紧密连接后紧密连接后两侧红夹子打开两侧红夹子打开费森尤斯费森尤斯-连接病人按按“OK”键确认启动连键确认启动连接接 费森尤斯费森尤斯-连接病人（静脉端）血液入静脉壶血液入静脉壶检测到不透明液体检测到不透明液体血泵自动停止转动血泵自动停止转动完美连接完美连接 费森尤斯费森尤斯-开始治疗开始治疗按按
15、”OK“键开始治键开始治疗疗 费森尤斯费森尤斯-治疗主屏幕 费森尤斯费森尤斯-结束结束治疗按按【OK】键进入结束程序键进入结束程序按按 STO P】键键.血泵停止转动血泵停止转动准备断开患者连接准备断开患者连接 费森尤斯费森尤斯-开始回输按按【OK】键开始回血键开始回血继续回输继续回输 费森尤斯费森尤斯-停止回血停止回血停止回血停止回血费森尤斯费森尤斯-下机下机断开患者端静脉连接断开患者端静脉连接按住按住【STRAT/RESET】移除泵管移除泵管移除管路系统移除管路系统按按 O K】键，回顾治疗数据键，回顾治疗数据肝素封管肝素封管87654321 费森尤斯费森尤斯-治疗历史界面治疗历史界面费森尤斯费森尤斯-关机关机按按1/0】键键3s，电源指示灯熄灭，电源指示灯熄灭擦拭消毒机器擦拭消毒机器NoImageNoImage
