1、颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤 头皮损伤头皮损伤 颅骨损伤颅骨损伤 脑损伤脑损伤头皮结构头皮结构 皮肤皮肤 皮下组织皮下组织 帽状腱膜帽状腱膜 帽状腱膜下层帽状腱膜下层 颅骨骨膜颅骨骨膜头皮血管头皮血管 耳前有颞浅动脉、颞浅静耳前有颞浅动脉、颞浅静脉和耳颞神经脉和耳颞神经 耳后方有耳后动脉、耳后耳后方有耳后动脉、耳后静脉、耳大神经和枕小神静脉、耳大神经和枕小神经经 自下而上呈放射状分布自下而上呈放射状分布颅盖骨：由内、外骨板和颅盖骨：由内、外骨板和板障构成，分为额板障构成，分为额1 1、枕、枕1 1、顶顶2 2、颞、颞2 2颅底骨：由蝶骨颅底骨：由蝶骨1 1、筛骨、筛骨1 1构成，分为前中后
2、三个颅构成，分为前中后三个颅窝窝颅囟：颅囟：6 6个个颅缝：颅缝：冠状缝冠状缝 矢状缝矢状缝 人字缝人字缝神经系统解剖神经系统解剖 头皮损伤头皮损伤 颅骨损伤颅骨损伤 脑损伤脑损伤颅脑损伤颅脑损伤头皮损伤头皮损伤头皮头皮血肿血肿头皮头皮裂伤裂伤头皮头皮撕脱撕脱伤伤脑损伤脑损伤原发性原发性脑震脑震荡荡脑挫脑挫裂伤裂伤继发性继发性硬脑硬脑膜外膜外血肿血肿硬脑硬脑膜下膜下血肿血肿脑内脑内血肿血肿颅骨损颅骨损伤伤颅盖颅盖骨折骨折颅底颅底骨折骨折神经系统解剖神经系统解剖颅脑损伤颅脑损伤 颅骨损伤颅骨损伤 脑损伤脑损伤头皮血肿头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤头皮血肿头皮血肿 多因钝器伤所致多因
3、钝器伤所致 血肿类型：血肿类型：皮下血肿皮下血肿：(皮下连接紧密皮下连接紧密)硬，痛，无波动感硬，痛，无波动感 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿：(组织疏松，易蔓延全头组织疏松，易蔓延全头)软，易休克，不软，易休克，不痛痛 骨膜下血肿骨膜下血肿：(常伴有颅骨骨折常伴有颅骨骨折)痛，不超过颅缝痛，不超过颅缝头皮血肿的处理程序头皮血肿的处理程序头皮擦伤头皮擦伤剪发剪发清创消毒清创消毒包扎包扎头皮血肿头皮血肿头皮下血肿头皮下血肿不需要特殊不需要特殊处理处理帽状腱膜下帽状腱膜下血肿血肿血肿较大局血肿较大局部有波动感部有波动感穿刺抽血穿刺抽血加压包扎加压包扎骨膜下血肿骨膜下血肿头皮血肿的处理头皮血肿的处理小
4、血肿：小血肿：1-21-2周自行吸收周自行吸收较大血肿：穿刺抽血加压包扎较大血肿：穿刺抽血加压包扎穿刺无效，血肿不消穿刺无效，血肿不消/增大：切开清除血肿并止血增大：切开清除血肿并止血儿童巨大头皮血肿：导致贫血者可输血儿童巨大头皮血肿：导致贫血者可输血骨膜下血肿骨膜下血肿+颅骨骨折：注意颅内血肿颅骨骨折：注意颅内血肿感染的血肿：切开引流感染的血肿：切开引流头皮裂伤头皮裂伤多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一（与帽状腱膜层多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一（与帽状腱膜层是否破裂有关）是否破裂有关）出血较多，易休克出血较多，易休克按裂伤形态分：按裂伤形态分：单纯头皮裂伤单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤复杂
5、头皮裂伤 头皮撕裂伤头皮撕裂伤头皮裂伤处理头皮裂伤处理急救止血：加压包扎急救止血：加压包扎清创缝合：清创缝合：2424小时内小时内 头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣 术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤抗感染注射抗感染注射TATTAT头皮裂伤头皮裂伤剪发剪发清创消毒清创消毒全层缝合头全层缝合头皮皮包扎包扎头皮撕脱伤头皮撕脱伤多因长发或辫子卷入转动的机器中，使头皮部分或整块地从帽状腱膜下多因长发或辫子卷入转动的机器中，使头皮部分或整块地从帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，
6、易发生休克处理：处理：急救：无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。急救：无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。6-86-8小时内清创缝合小时内清创缝合 整块撕脱：头皮再植整块撕脱：头皮再植 小块撕脱：转移皮瓣小块撕脱：转移皮瓣/自体植皮自体植皮 骨膜撕脱不能再植者：外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮骨膜撕脱不能再植者：外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮 抗感染、抗感染、TATTAT神经系统解剖神经系统解剖颅脑损伤颅脑损伤 头皮损伤头皮损伤 脑损伤脑损伤颅骨骨折颅骨骨折概念：受暴力作用所致颅骨结构改变概念：受暴力作用所致颅骨结构改变临床意义：不在颅骨本身，主要在于
7、并发脑膜、血管、临床意义：不在颅骨本身，主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤脑和颅神经损伤分类：分类：颅盖骨折和颅底骨折，比例颅盖骨折和颅底骨折，比例4 4：1 1 线型骨折和凹陷性骨折线型骨折和凹陷性骨折 开放性骨折和闭合性骨折开放性骨折和闭合性骨折颅骨骨折的形成机制颅骨骨折的形成机制抗牵拉强度抗牵拉强度 1cm1cm需手术需手术 左侧顶骨凹陷性骨折左侧顶骨凹陷性骨折颅盖骨折颅盖骨折凹陷性骨折手术治疗适应症：凹陷性骨折手术治疗适应症：大面积凹陷性骨折大面积凹陷性骨折+脑损伤脑损伤颅内压增高颅内压增高 骨折引起神经功能障碍（癫痫、偏瘫）骨折引起神经功能障碍（癫痫、偏瘫）骨质凹陷骨质凹陷1cm
8、1cm手术要注意三点：手术要注意三点：开放性粉碎性骨折手术时，必须取尽碎片以防感染开放性粉碎性骨折手术时，必须取尽碎片以防感染 大大V V窦处的凹陷性骨折，要做好出血准备窦处的凹陷性骨折，要做好出血准备 硬脑膜破损处一定修补好，防止脑脊液漏硬脑膜破损处一定修补好，防止脑脊液漏 婴幼儿凹陷性骨折，可用胎头吸引器复位婴幼儿凹陷性骨折，可用胎头吸引器复位 颅骨缺损者伤后半年行颅骨成形术颅骨缺损者伤后半年行颅骨成形术颅底骨折颅底骨折多间接暴力所致多间接暴力所致常为线性骨折，个别凹陷性骨折常为线性骨折，个别凹陷性骨折易形成开放性骨折：硬脑膜与颅骨贴附紧密，撕裂后形易形成开放性骨折：硬脑膜与颅骨贴附紧密，
9、撕裂后形成成分类：分类：颅前窝骨折颅前窝骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折颅后窝骨折颅底骨折颅底骨折-颅前窝骨折颅前窝骨折骨折累及眶和筛骨骨折累及眶和筛骨“熊猫眼熊猫眼”征：眶周广泛、迟征：眶周广泛、迟发的瘀血斑，对诊断有重要发的瘀血斑，对诊断有重要意义意义脑脊液鼻漏：颅底脑膜、骨脑脊液鼻漏：颅底脑膜、骨膜均破裂，经筛窦、额窦膜均破裂，经筛窦、额窦颅神经损伤：嗅神经、视神颅神经损伤：嗅神经、视神经经颅底骨折颅底骨折-颅中窝骨折颅中窝骨折脑脊液耳漏：脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时脑脊液耳漏：脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时乳突区迟发性皮下瘀斑（乳突区迟发性皮下瘀斑（BattleBattle征）征）颅神经受
10、累：累及颞骨岩部，可伴有第颅神经受累：累及颞骨岩部，可伴有第（面）、（面）、（听）（听）脑神经损伤，表现为面神经周围性瘫痪和听力障碍脑神经损伤，表现为面神经周围性瘫痪和听力障碍破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血耳出血颅底骨折颅底骨折-颅后窝骨折颅后窝骨折BattleBattle征：颞骨岩部骨折征：颞骨岩部骨折颅神经损伤：枕骨大孔骨折（少见）颅神经损伤：枕骨大孔骨折（少见）各部位颅底骨折的特点及鉴别各部位颅底骨折的特点及鉴别瘀血斑瘀血斑CSFCSF漏漏颅神经损颅神经损伤伤脑损伤脑损伤颅内积气颅内积气颅前窝熊猫眼征鼻漏-额叶底
11、部+颅中窝Battle征颞肌下出血、压痛鼻漏耳漏-颞叶底部+颅后窝Battle征枕部皮下-可有延髓-神经系统解剖神经系统解剖颅脑损伤颅脑损伤 头皮损伤头皮损伤 颅骨损伤颅骨损伤开放性脑损伤开放性脑损伤-闭合性脑损伤闭合性脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤-继发性脑损伤继发性脑损伤冲击伤冲击伤-对冲伤对冲伤闭合性脑损伤闭合性脑损伤原因：交通事故、跌倒、坠落等意外伤及产伤，战时爆炸冲击伤或工事原因：交通事故、跌倒、坠落等意外伤及产伤，战时爆炸冲击伤或工事倒压倒压方式：方式：直接损伤直接损伤：加速损伤加速损伤减速损伤减速损伤挤压损伤挤压损伤 间接损伤间接损伤：传递性损伤：坠落时以臀或足着地，外力沿脊柱传
12、递到颅底传递性损伤：坠落时以臀或足着地，外力沿脊柱传递到颅底甩鞭式损伤甩鞭式损伤胸部挤压伤时并发的脑损伤胸部挤压伤时并发的脑损伤闭合性脑损伤机理闭合性脑损伤机理颅骨变形，骨折致脑损伤颅骨变形，骨折致脑损伤 外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织 颅骨变形使颅内压急骤升高颅骨变形使颅内压急骤升高/降低，造成脑损伤降低，造成脑损伤脑组织在颅腔内运动：直线或旋转运动脑组织在颅腔内运动：直线或旋转运动 直线运动直线运动：加速：加速/减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附而损伤减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附而损伤：脑损伤发生在暴力着力点处：脑损伤发生在暴
13、力着力点处：减速性损伤中在暴力着力点对侧发生的脑损伤：减速性损伤中在暴力着力点对侧发生的脑损伤 旋转运动旋转运动：头部旋转时，高低不平的颅底使脑组织受摩擦、牵扯、扭曲、碰撞、切：头部旋转时，高低不平的颅底使脑组织受摩擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割而损伤，同时脑组织内不同结构间也会产生切应力而损伤割而损伤，同时脑组织内不同结构间也会产生切应力而损伤胸部挤压伤：胸内压胸部挤压伤：胸内压，上腔静脉逆流入颅，脑淤血水肿、点状出血、小，上腔静脉逆流入颅，脑淤血水肿、点状出血、小血管破裂血管破裂加速性损伤加速性损伤运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤伤如棍
14、棒或石块击伤如棍棒或石块击伤减速性损伤减速性损伤运动着的头部碰到静止运动着的头部碰到静止的物体而致伤的物体而致伤除着力部位产生冲击伤除着力部位产生冲击伤外，常在着力的对侧形外，常在着力的对侧形成对冲伤，如坠落和跌成对冲伤，如坠落和跌伤伤粗箭头：头部运动的方向细箭头：头部受到外界物体的抵抗挤压性损伤挤压性损伤两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤致伤挥鞭性损伤挥鞭性损伤当外力作用于躯干某部使之当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常作发生脑
15、损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。发生在颅颈交界处。胸部挤压伤胸部挤压伤因胸部收到猛烈的挤压时因胸部收到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤静脉传递到脑部致伤脑损伤好发部位脑损伤好发部位1.1.前额受力所致的额颞叶伤前额受力所致的额颞叶伤2.2.颞部受力所致的对侧颞叶颞部受力所致的对侧颞叶伤伤3.3.枕部受力所致的额颞叶伤枕部受力所致的额颞叶伤4.4.枕部受力所致的额颞叶伤枕部受力所致的额颞叶伤5.5.顶盖部受力所致的颞枕叶内顶盖部受力所致的颞枕叶内侧伤侧伤原发性脑损伤原发性脑损伤概念：暴力作用于头部时立即发生的脑损伤概念：暴力作用于头部时立即发生的脑损伤
16、分类：分类：脑震荡脑震荡 脑挫裂伤脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 原发性脑干损伤原发性脑干损伤 下丘脑损伤下丘脑损伤脑震荡脑震荡脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。外伤史外伤史无肉眼可见的病理改变无肉眼可见的病理改变短暂意识障碍，伤后立即昏迷短暂意识障碍，伤后立即昏迷30min30min30min，严重者持续昏迷，严重者持续昏迷颅高压症状：头痛、喷射性呕吐，蛛网膜下腔出血引颅高压症状：头痛、喷射性呕吐，蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征起脑膜刺激征局灶症状体征：失语、肢体抽搐、偏瘫、锥体束征局灶症状体征：失语、肢体抽搐、偏瘫、锥体束征脑疝：意识障碍、偏瘫、
17、瞳孔散大、锥体束征阳性脑疝：意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性脑挫裂伤辅助检查脑挫裂伤辅助检查脑脊液：脑脊液：压力增高，有红细胞压力增高，有红细胞 乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高CTCT、MRIMRI：是主要的诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、范围及脑水肿是主要的诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、范围及脑水肿程度程度 有无脑室受压和中线结构移位有无脑室受压和中线结构移位原发性脑干损伤原发性脑干损伤意识障碍：伤后立即出现持续昏迷状态，深浅不一意识障碍：伤后立即出现持续昏迷状态，深浅不一呼吸功能紊乱：先深快、继之慢浅、最后停止呼吸功能紊乱：先深快、继之慢浅、最后停止瞳孔改变：
18、大小不等，极度缩小或大小多变，对光反应无常，眼瞳孔改变：大小不等，极度缩小或大小多变，对光反应无常，眼球位置不同或同向凝视球位置不同或同向凝视去大脑强直：伤后立即出现，刺激时易发作去大脑强直：伤后立即出现，刺激时易发作锥体束征：阳性锥体束征：阳性循环功能紊乱：脉数而弱、血压低循环功能紊乱：脉数而弱、血压低其他：体温调节障碍，应激性溃疡出血，脑水肿其他：体温调节障碍，应激性溃疡出血，脑水肿下丘脑损伤临床表现下丘脑损伤临床表现常与弥漫性脑损伤并存常与弥漫性脑损伤并存早期出现意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩、消早期出现意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩、消化道出血或穿孔，急性肺水肿等化道出血或穿孔，急
19、性肺水肿等继发性脑损伤继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变变继发性脑损伤因产生颅内压增高或脑压迫而造成危害继发性脑损伤因产生颅内压增高或脑压迫而造成危害主要有：主要有：脑水肿：继发于脑挫裂伤脑水肿：继发于脑挫裂伤 颅内血肿：肿因颅骨、硬脑膜或脑的出血而形成颅内血肿：肿因颅骨、硬脑膜或脑的出血而形成颅内血肿颅内血肿最多见、最危险、可逆的继发性损最多见、最危险、可逆的继发性损伤伤血肿直接压迫脑组织，引起颅高压血肿直接压迫脑组织，引起颅高压、甚至脑疝、甚至脑疝早期发现及时处理可改善预后早期发现及时处理可改善预后分类：分类：硬膜
20、外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿 急性（急性（3 3天内）、亚急性（天内）、亚急性（3 3日日-3-3周）周）、慢性（、慢性（3 3周以上）周以上）硬膜外血肿硬膜外血肿暴力作用部位，颅盖骨折（暴力作用部位，颅盖骨折（90%90%）所致）所致出血来源：脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管出血来源：脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管多见于颞部多见于颞部临床表现：临床表现：意识障碍，根据病情轻重可有或无昏迷，有中间清醒期，或呈持续昏迷意识障碍，根据病情轻重可有或无昏迷，有中间清醒期，或呈持续昏迷 瞳孔变化：早期缩小，反应迟钝；晚期散大，反应消失瞳孔变化：早期缩小，反应迟钝；
21、晚期散大，反应消失 锥体束征阳性锥体束征阳性 生命体征：血压升高，心率减慢，体温升高生命体征：血压升高，心率减慢，体温升高硬膜下血肿硬膜下血肿最常见，分为急性和慢性硬膜下血肿最常见，分为急性和慢性硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿 多位于额颞部，对冲性脑挫裂伤，脑实质血管多位于额颞部，对冲性脑挫裂伤，脑实质血管 意识障碍严重，持续昏迷意识障碍严重，持续昏迷/意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重 CTCT见新月形见新月形/半月形影半月形影 确诊后尽早手术（钻孔引流术）确诊后尽早手术（钻孔引流术）慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿 5050岁以上老人多发，轻微外伤史，脑萎缩岁以上老人多发，轻微外伤史
22、，脑萎缩/桥静脉撕裂桥静脉撕裂 出血缓慢出血缓慢慢性颅内压增高慢性颅内压增高 脑萎缩脑供血不足症状：智力下降，记忆力减退，精神失常脑萎缩脑供血不足症状：智力下降，记忆力减退，精神失常 间歇性神经定位病征：偏瘫，失语，偏身感觉障碍等间歇性神经定位病征：偏瘫，失语，偏身感觉障碍等 CTCT是主要诊断方法是主要诊断方法 颅骨钻孔冲洗，术后引流颅骨钻孔冲洗，术后引流48-7248-72小时小时脑内血肿脑内血肿浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与
23、凹陷骨折的部位相应数与凹陷骨折的部位相应深部血肿：多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表深部血肿：多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤面可无明显挫伤临床表现：进行性意识障碍加重，可能有中间清醒期临床表现：进行性意识障碍加重，可能有中间清醒期硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜下血肿硬膜下血肿脑内血肿脑内血肿血肿多发部位颞部额颞部额叶和颞叶受伤方式加速性损伤减速性损伤加、减速损伤与着力部位关系血肿多在暴力作用部位多在对冲部位，特别是枕部着力时见于着力部位或对冲部位脑挫裂伤轻重重骨折与血肿关系常伴骨折，血肿在骨折处关系小多有凹陷骨折或穿通伤意识障碍轻，有中间清醒期重，有/无中间清醒期昏迷渐深，
24、少中间清醒期出血来源脑膜中动脉、静脉窦板障血管脑挫裂伤灶，桥静脉脑挫裂伤灶蛛网膜下腔出血较少、较轻范围较广开放性脑损伤开放性脑损伤分类：火器伤和非火器伤分类：火器伤和非火器伤火器伤道形状分类火器伤道形状分类 切线伤切线伤 盲管伤盲管伤 颅内反跳伤颅内反跳伤 颅外反跳伤颅外反跳伤 贯通伤贯通伤 重点：处理继发性脑损伤，脑疝、颅内血肿的早期重点：处理继发性脑损伤，脑疝、颅内血肿的早期发现和处理发现和处理昏迷、高热的护理和对症治疗昏迷、高热的护理和对症治疗预防并发症预防并发症病情观察病情观察意识：意识：传统：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷传统：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷 GlasgowGla
25、sgow昏迷评分法：最高昏迷评分法：最高1515分，最低分，最低3 3分分瞳孔：动眼神经、视神经及脑干损伤所致瞳孔：动眼神经、视神经及脑干损伤所致生命生命体征：体征：呼吸呼吸脉搏脉搏血压，脑干血压，脑干中枢高热中枢高热 枕骨大孔疝：突发呼吸停止枕骨大孔疝：突发呼吸停止神经系统体征：肢体瘫痪、锥体束征神经系统体征：肢体瘫痪、锥体束征其他：脑脊液漏、头痛、呕吐、烦躁不安、颅内压监测其他：脑脊液漏、头痛、呕吐、烦躁不安、颅内压监测睁眼反应睁眼反应评分评分言语反应言语反应评分评分运动反应运动反应评分评分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体会所4无反应1唯
26、有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过申2无反应1GCSGCS评分对患者的睁眼、言语、运动三方面的反应评分对患者的睁眼、言语、运动三方面的反应进行计分，最高进行计分，最高1515分，最低分，最低3 3分分分数越低表明意识障碍程度越重，分数越低表明意识障碍程度越重，8 8分以下为昏迷分以下为昏迷轻型：轻型：13-1513-15分，伤后意识障碍分，伤后意识障碍20min6h6h按伤情分级：按伤情分级：轻型：伤后昏迷轻型：伤后昏迷30min30min，轻微头痛、头晕，神经系统和，轻微头痛、头晕，神经系统和CSFCSF、CTCT无异常，包括单纯脑震荡，可伴颅骨骨折无异常，包括单纯脑震荡，可伴颅骨骨折 中型：
27、伤后昏迷中型：伤后昏迷6h6h6h，意识障碍逐渐加重，明显神经系统，意识障碍逐渐加重，明显神经系统阳性体征，阳性体征，T T、R R、BPBP、P P明显改变，包括广泛颅骨骨折、明显改变，包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿指标指标级级 （轻型）（轻型）级级 （中型）（中型）级（重型）级（重型）（普重）（特重）（频死）GCS13-159-126-84-53呼吸正常可正常增快/减慢节律正常不规则/停止循环正常可正常明显紊乱显著紊乱严重紊乱瞳孔大小正常正常可不等大两侧多变/不等散大固定瞳孔反应正常正常正常/减弱减弱/消失消失固定按按GCSGCS评分分级
28、评分分级优点：简明科学，易于掌握，便于使用优点：简明科学，易于掌握，便于使用缺点：未包括缺点：未包括 脑干反射，眼球位置及活动，颅内压等内容脑干反射，眼球位置及活动，颅内压等内容轻型轻型 留观留观24h24h 观察意识、瞳孔、生命体征及神经观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征，颅骨系统体征，颅骨X X线、线、CTCT检查检查 对症处理对症处理注意：有迟发性血肿可能注意：有迟发性血肿可能中型：中型：清醒者留观清醒者留观48-72h48-72h，昏迷者住院，昏迷者住院 观察意识、瞳孔、生命体征及神经观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征，颅骨系统体征，颅骨X X线、线、CTCT检查检查 对症处理
29、对症处理 病情加重及时复查病情加重及时复查CTCT，准备随时，准备随时手术手术重型：住院或ICU 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征，CT检查、颅内压或诱发电位监测 积极处理高热、躁动、癫痫、降颅压 昏迷病人加强护理与治疗 有脑疝者立即手术开放性脑损伤开放性脑损伤 尽早清创缝合尽早清创缝合闭合性闭合性 伤后伤后6h6h内进行内进行 应用抗生素应用抗生素72h72h内缝合内缝合颅内血肿手术指征颅内血肿手术指征 意识障碍逐渐加重意识障碍逐渐加重 颅内压颅内压2.7kpa2.7kpa，并进行性升高，并进行性升高 局部脑损伤体征局部脑损伤体征 无意识障碍或颅高压，但无意识障碍或颅高压，但CTCT示
30、血肿幕上示血肿幕上40ml40ml、幕下、幕下10ml10ml或血肿不大但中线移位或血肿不大但中线移位1cm1cm或脑室、脑池明显受压或脑室、脑池明显受压 非手术治疗，病情恶化非手术治疗，病情恶化 颞叶血肿易脑疝、硬膜外血肿难吸收颞叶血肿易脑疝、硬膜外血肿难吸收放宽指征放宽指征脑挫裂伤手术指征脑挫裂伤手术指征 意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重/一侧瞳孔散大的脑疝表现一侧瞳孔散大的脑疝表现 CTCT中线明显移位、脑室明显受压中线明显移位、脑室明显受压 脱水等治疗过程中，病情恶化脱水等治疗过程中，病情恶化常用手术方式常用手术方式 血肿清除术血肿清除术 去骨瓣减压术去骨瓣减压术 钻孔探查术，顺序：颞前钻孔探查术，顺序：颞前-额顶额顶-眉弓上方眉弓上方-颞后颞后-枕下枕下 脑室引流术脑室引流术 钻孔引流术钻孔引流术
