1、精品精品EICU 封秀琴非计划拔管的防范与处理非计划拔管的防范与处理精品精品主要内容l背景背景lUEXUEX的危害的危害l原因分析原因分析lUEXUEX的紧急处理的紧急处理lUEXUEX的防范的防范l案例分析案例分析精品精品背景-UEXUEX概念uUEX(Unplanned extubation)是ICU 中常见的问题之一。UEX是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。u是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管。精品精品非正常拔管非正常拔管并发症、人为并发症、人为意外拔管意外拔管正常拔管正常拔管治疗结束或者治疗结束或者死亡
2、死亡拔管类别拔管类别精品精品胃管胃管尿管尿管引流管引流管静脉插管静脉插管气管插管气管插管背景-发生的顺序发生的顺序精品精品背景-The incidence rate of UEX%100patients intubated ofnumber total with UEXpatients ofnumber total UEXof rate incidence The%100UEXUEX气管插管病人总数病人总数发生率精品精品背景-The incidence density of UEX%100on ventilatimechanical of days ofnumber total with UE
3、Xpatients ofnumber total UEXofdensity%100UEXUEX机械通气总天数病人总数发生密度率精品精品l 美国，非计划性拔管的发生率在7 25%。蓄意拔管，即病人自行计划将插管拔除，占非计划性拔管的多数，其发生率高达69 87%。l 台湾，UEX发生率高达22.5%，其中91.7%属于自行拔管，8.3%属于意外l 法国，426例机械通气的患者进行2个月的观察，发现46例（10.8%）至少经历一次UEX背景-The incidence rate of UEX精品精品l Phoa等人对MICU的专项研究中发现，患者蓄意拔管率87.5%l 有研究表明，UEX发生率在S
4、ICU仅为1.1%；而MICU发生率达7-11%，明显高于SICUl 有人认为，ICU发生UEX频率较高的时间是在气管插管48小时之内，约占70%。l Moons等人研究发现UEX的发生率在SICU明显低于MICU，原因是SICU病人平均带管时间2.8天，MICU平均带管时间6.2天背景-The incidence rate of UEX精品精品The incidence rate of unplanned extubation was 8.7%Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveC
5、are Patients（Am J Crit Care.2008.17:408-415）背景-A Case-Control Study精品精品管道维系着患者的生命。患者可因失去有效呼吸通道而发生窒息，完全依赖机械通气的患者则出现呼吸暂停，有自主呼吸的患者可能出现肺泡低通气等。引起急性缺氧，甚至循环骤停。背景-A Case-Control Study精品精品UEX危害-非计划性拔管1ICU 非计划拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能造成患者的窒息、气管损伤、再感染肺炎、再插管困难、住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增
6、强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。精品精品l如发现不及时或处理不当，可能成如发现不及时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生为患者的致死原因，发生UEXUEX后，需后，需要重新置管的患者病死率达要重新置管的患者病死率达25%25%。l国外有研究表明，与计划性拔管相国外有研究表明，与计划性拔管相比，比，UEXUEX发生后再次插管明显增高。发生后再次插管明显增高。UEX危害-非计划性拔管2精品精品l发生发生UEXUEX后可延长患者机械通后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加。室时间，治疗费用也相应增加。l增加患者感染机会，从而使院增
7、加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加内感染率有所增加.UEX危害-非计划性拔管3精品精品UEX of patients who require mechanical ventilation can be life-threatening;the most serious consequences are cardiopulmonary arrest and death.The reported reintubation rates after unplanned extubation are 36%to 57%for the first hour and 37%to 57%within 4
8、8 hours.UEX危害-A Case-Control Study Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients（Am J Crit Care，2008;17:408-415）精品精品l Replacement of the endotracheal tube often can lead to hemodynamic and airway complications.l UEX and reintubation are associated with longe
9、r total duration of mechanical ventilation,ICU stay,and hospital stay.UEX危害-A Case-Control Study Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients（Am J Crit Care，2008;17:408-415）精品精品管路评估能力不足管路固定方法不当镇静、约束不当医疗护理操作疏忽，移动不当护理观察不到位未能满足患者舒适的需要不配合无法与医务人员有效沟通昏迷、躁动、谵妄麻醉未醒
10、、紧张害怕患者方面患者发生非计划性拔管医护方面原因分析-医患双方精品精品l use of physical restraints(increased risk,3.11 times)l nosocomial infection(increased risk,2.02 times)l a score of 9 or greater on the Glasgow Coma Scale on admission to the unit(increased risk,1.98 times)l Episodes of unplanned extubation also were associated w
11、ith longer stays in the unit.Am J Crit Care.2008;17:408-415原因分析-Factors associated with increased risk 精品精品疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行拔管中悲观、绝望等心理问题占9.6 31.0%。原因分析-患者方面1 患者出现躁动、意识不清、谵妄，是另一原因。精品精品 Moons等人对SICU、CCU、ICU和急诊科前瞻性研究中认为：GCS（Glasgow Coma Scale GCS，评估范围1-15分）昏迷指数越高，患者自我拔管的风险越高。1项调查显示，
12、66%的患者在自行拔管时的GCS指数介于1012分。Moons等 报道，镇静程度较轻和GCS评分较高的病人是非计划性拔管的高发人群。原因分析-患者方面2精品精品ICU的特殊医疗环境，限制探视制度都可能使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成UEX事件的发生。舒适的改变，特别是疼痛亦是ICU患者经常伴随的症状。原因分析-患者方面3精品精品ShuHui Yeh等人在文献中指出：“疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因，我们的研究结果中UEX发生率高于其他同类研究，是因为插管疼痛的患者很少能适当地使用镇静剂”。原因分析-患者方面4精品精品l插管方式。王晓弥等提出经鼻
13、气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。l未持续使用镇静剂。多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂或镇静不到位的患者拔管率高。原因分析-医护方面1精品精品未采取适当有效的肢体约束。多篇文献报道，因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.890.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。原因分析-医护方面2精品精品 有研究认为约束可以造成患者压力和焦虑，是导致UEX发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况。有研究表明，由于身体约束，使患
14、者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使UEX事件上升。到底该怎样使用约束，有待进一步探讨。原因分析-医护方面3精品精品use of restraints might cause anxiety and increase the possibility of unplanned extubation Am J Crit Care.2008;17:408-415原因分析-医护方面4精品精品l医疗护理操作不当。翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。l气管插管缺乏有效固定。病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性
15、，无法起到固定作用。原因分析-医护方面5精品精品护士知识、经验不足，巡视不及时。方力争等的研究发现，在116例UEX患者有76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。原因分析-医护方面6精品精品The nurses had less than 2 years of work experience.the study by Yeh et al is that the unplanned extubation occurred most often when ine
16、xperienced nurses were caring for patients.原因分析-医护方面7精品精品机械通气模式不合理。机械通气模式不合理，造成患者过度烦躁，发生自行拔管。原因分析-医护方面8精品精品医生未及时拔管。英国的前瞻性研究显示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他们正准备脱机，说明这些患者理应较早由医务人员拔管，国内的研究也提示撤机过程中发生UEX的患者大多可以更早拔管。原因分析-医护方面9精品精品 Razek等9人对SICU 1178例气管插管的患者进行回顾性调查发现，18个月期间发生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脱机的时候，其中5%需要再
17、插管，总体计算85%是在脱机过程中发生的，不需要再插管。因此，在最佳脱机预案指导下适时脱机是减少机械通气时间、降低住院花费和减少UEX发生的重要措施之一。原因分析-医护方面10精品精品74%UEX were at the weaning period Noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubatoin，Annals of Thoracic Medicine-Vol 4,Issue 1,January-March 2009原因分析-医护方面11精品精品l对于发生UEX的患者要及时吸出口咽部分泌物、吸氧，同时决定是否需
18、要重新气管插管。l无创机械通气。一旦判定不需要立即重新气管插管，应早期及时应用无创机械通气(NIPPV)。UEX的紧急处理-1精品精品NIPPV可以通过改善通气和换气，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功地用于多种原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也证实，UEX后发生呼吸衰竭，特别是存在高碳酸血症者，无创正压通气支持是有益。UEX的紧急处理-无创机械通气精品精品Noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubatoin A total of15 patients who developed UEX
19、were included in the study.Eleven oh the patients(74%)UEX were at the weaning period.NPPV was successful in 10(91%)and only one(9%)was reintubated due to the failure of NPPV.Annals of Thoracic Medicine-Vol 4,Issue 1,January-March 2009精品精品 发生UEX 后多数患者需要重新插管。快速重建人工气道。再实施机械通气辅助，可降低死亡的危险性，但仍可能发生重要脏器的受损，
20、以至功能衰竭。UEXUEX的紧急处理的紧急处理-重新插管精品精品Noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubatoin The remaining four patients(26%)had pneumonia and none of them were at the weaning period at the time of extubation are met should be intubated immediately.Annals of Thoracic Medicine-Vol 4,Issue 1,Janu
21、ary-March 2009精品精品 立即通知医生。在医生到来之前可采取用面罩高流量吸氧。也可用面罩接袋一阀一呼吸囊(俗称皮球)对患者进行辅助呼吸。医生到达之后，通常先判断患者自主呼吸和缺氧状况，再决定是否需要建人工气道。严密监测精品精品u发生UEX的患者更需要持续监护，直至康复。护士应严密观察生命体征，尤其是呼吸频率、节律、呼吸、方式、心率、血压，以及有无出汗、紫绀、呼吸窘迫等情况。多数发生UEX患者因痰液引流不畅而导致再插管。u引流、雾化稀释痰液鼓励患者有效咳嗽，或经鼻、经口插入吸痰管吸引。严密监测精品精品规范护理操作积极完善各项制度 加强护患沟通 规范约束制度有效的导管固定方法加强低年资
22、加强低年资护士的培训护士的培训 预防措施镇静药物的使用镇静药物的使用精品精品加强沟通，做好心理护理 有研究表明对有插管或使用呼吸机的患者经常提出问题，如冷、热、呼吸费力、疼痛、大小便、卧位不适、胸闷等，以点头或摇头表示是与不是，或将患者常见问题做成文字昔片或图案卡片拿给患者看，让患者指出想要表达的意思，可以取得较好的沟通效果。精品精品有效的插管固定u正确固定气管插管和气管切开导管每班检查并及时更换固定胶布或固定带。u还有研究发现，采用口导管保护套固定效果较好，使气管插管患者发生UEX明显下降。精品精品气管插管固定器精品精品注意气囊情况 气管插管带充气套囊时，要特别测量并记录气管插管的外留长度，
23、若外留部分变长说明导管有部分脱出。外留部分变短说明有下滑，要及时复位。有条件进行气囊压力的监测，以能带动呼吸器并保证预定潮气量为宜，避免压迫气道黏膜形成溃疡或造成套囊破裂。精品精品常用约束工具精品精品常用约束工具精品精品常用约束工具精品精品合理使用镇静剂 对于长期留置气管插管的患者或躁动的患者，遵医嘱及时合理地使用有效的镇静剂(如异丙酚、咪达唑仑)，可以防止呼吸机拈抗，减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。对于术后疼痛、心情紧张，不耐受气管插管，以及对被动体位不适的患者，应及早使用镇静、镇痛或肌松剂，从而消除术后疼痛，使患者感觉舒适。精品精品RAMSAY 镇静评分分数状态描述1病人焦虑
24、躁动不安2病人配合有定向力、安静3病人配合病人对指令有反应4嗜睡对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡无任何反应精品精品及时有效的肢体约束 及时有效的肢体约束应用适当有效的约束可以阻止UEX的发生。护士应在充分评估插管患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予肢体约束。精品精品Physical Restraintsu Unplanned extubation usually occurs when a patient moves his or her hand to reach and pull out the tube.A 30 elev
25、ation of the head of the bed is common to avoid aspiration and promote ventilation.Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients.Am J Crit Care，2008;17:408-415.精品精品Physical Restraints however,such elevation increases the chance of unplanned extubation.Resear
26、chers have suggested that a patients hands should be kept at least 20 cm away from the tubes,and avoiding the head-up position might prevent unplanned extubation.Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients.Am J Crit Care，2008;17:408-415.精品精品规范护理操作程序 加强巡视 使
27、用呼吸机的患者在翻身、吸痰时至少应有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性。更换体位时先摆正头位再转动躯体。翻身时将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。精品精品加强业务学习 提高护理质量 对护理人员进行专业培训后意外拔管的发生率明显下降,培训内容包括护士对UEX的认知，患者情况的评估技巧，UEX 的相关护理对策。加强护理质控管理，提高护士责任心。精品精品适时拔管撤机，避免不必要的拔管延迟 对有拔管指征的患者及时拔管。拔管的指征为：生命体征稳定、意识清楚、自主呼吸有力，无心肺等重要脏器并发症；带管吸氧1h，SaO2维持在98 100%，血气分析结果正常。精品精品l发生时间：2010-3-1
28、 20:30:00l护士年届：2007 3月1日晚上8时30分，患者气管插管，双手约束，异常烦躁，责任护士汇报医生后遵医嘱准备使用力月西镇静。在工人取药途中患者自行拔除气管插管，当时SPO298%，立即予呼吸皮囊加压给氧。再次气管插管，经过顺利。患者生命体征平稳。案例分析-案例1精品精品u原因分析：1.病人神志清楚，异常烦躁2.约束不当3.护士预见性防御不够，缺少经验4.患者烦躁，未及时采取镇静措施，科室无备用药5.该病人当天早上气管插管，与病人交流沟通不够u事件后果：患者自行拔除后立即皮囊加压给氧后重新置入气管导管，SPO2 99-100,三天后脱机成功，拔除气管插管无不良后果发生。案例分析
29、-案例1精品精品u发生时间：2010-3-26 16:51:00u护士年届：2003u患者胸腹部手术后半卧位休息（床头抬高30度），芬太尼12ug/h镇痛，偶躁动，予心理安慰，患者配合治疗。16时51分护士在邻床换液体时，患者头及上身抬起，左手迅速拔除气管插管，此时双手约束带在位。立即面罩吸氧，通知医生，DXM5mgIV，患者呼吸平稳，SPO2100%。ABG和SPO2均正常，发音正常，未重置气管插管。案例分析-案例2精品精品l原因分析：l 1、因考虑该患者根据病情需早期拔管，故未使用镇静剂。2、患者半卧位治疗体位，缩短了双手和口插管的距离，加大患者自行拔管的风险。l事件后果：患者自行拔除后无
30、不良后果出现，未出现气道损伤，SPO2 99-100,生命体征稳定,未重置插管。案例分析-案例2精品精品u发生时间：2010-4-16 12:50:00u护士年届：2008u患者10AM停力月西泵，呼吸机试脱机改插管内吸氧，12：50分因约束带不够紧手脱出而自行拔除气管插管，立即给予储氧面罩吸氧并通知医生，处理即予以地塞米松针10mg静推，严密观察病情，并给予病情记录。案例分析-案例3精品精品u原因分析：1.患者停用镇静药后评估不及时2.约束带不当3.护士巡视不及时u事件后果：患者自行拔除后无不良后果出现，未出现气道损伤，SPO2 99-100,生命体征稳定,未重置插管。案例分析-案例3精品精
31、品uSelf-extubation occurs despitethe use of sedation and restraints.In this study,82%of unplanned extubations occurred in patients with physical restraints.uCurrently,use of a wrist belt tied to the bedside railing is the most common method of restraining patients.A Case-Control Study Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients（Am J Crit Care，2008;17:408-415）精品精品精品精品精品精品精品精品谢谢谢谢!精品精品谢谢 谢！谢！放映结束放映结束 感谢各位观看！感谢各位观看！让我们共同进步让我们共同进步
