1、机械通气的监测及其管理泰安体温是反映病情变化的体温是反映病情变化的能引起体温能引起体温异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以的病情有直接关系，甚至可以直接反映直接反映病人病病人病变的严重程度和预后。接受机械通气的病人病情变的严重程度和预后。接受机械通气的病人病情往往比较严重、机体抵抗力低下，加之人工气道往往比较严重、机体抵抗力低下，加之人工气道的建立、分泌物增多、不断吸痰及肺不张等易感的建立、分泌物增多、不断吸痰及肺不张等易感因素的存在，常导致因素的存在，常导致及其他感染的发生，表现为体温增高。及其他感染的发生，表现为体温
2、增高。患者，男，患者，男，17岁，岁，因溺水窒息致呼吸因溺水窒息致呼吸心跳停止心跳停止20min入入院。诊断院。诊断:深昏迷深昏迷(缺氧性脑病缺氧性脑病)、吸、吸入性肺炎入性肺炎(ARDS)、脊柱骨折、皮下气脊柱骨折、皮下气肿。肿。气管插管、呼吸机辅助气管插管、呼吸机辅助呼吸；冰毯冰帽物理降温呼吸；冰毯冰帽物理降温(鼻咽鼻咽温度温度32)；持续镇静；药物治；持续镇静；药物治疗；疗；80h清醒，停止物理降温，清醒，停止物理降温，5d后行脊柱固定术。后行脊柱固定术。尿比重及渗透压能反尿比重及渗透压能反映肾脏的浓缩和稀释功能及血容量的变化。肾映肾脏的浓缩和稀释功能及血容量的变化。肾功能正常时，功能正
3、常时，表现为尿表现为尿比重和渗透压的升高。比重和渗透压的升高。有助于对尿路感染或肾功能损害情况的了有助于对尿路感染或肾功能损害情况的了解和掌握解和掌握机械通气对病人的肾功能可能有机械通气对病人的肾功能可能有一定影响，加之原发病的打击，病人容易发生肾功能异一定影响，加之原发病的打击，病人容易发生肾功能异常，通过对血液生化指标监测，及时了解肾脏情况，对常，通过对血液生化指标监测，及时了解肾脏情况，对于指导病人的治疗非常有帮助于指导病人的治疗非常有帮助动脉血压的监测分为动脉血压的监测分为遇此情景，应立即寻找原因，并及时去除，切不可大意。即使是在应用呼吸机治疗的过程中，也应经常进行肺部听诊，以了解或判
4、断人工气道的位置。FiO2过高会引起氧中毒，过低不能满足病人的需要。容量监测呼吸机的容量监测装置，主要为保障病人的通气量或潮气量而设置。VILI如果处理不及时，将会造成严重的后果，因为正压通气能使气胸迅速转变成为张力性气胸，病人常因此而在短期内死亡。在脱机过程中CO2稳定提示病情好转，而进行性上升或下降提示脱机困难，或呼衰再发在保证基本通气量和氧合的前提下，尽量降低VT和PEEP因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。意识状况 分正常与障碍两种。如果人工气道误插入食管内，表现为肺部听诊时呼吸音不清或减弱，同时由于气体进入消化道，导致腹部膨隆。80h清醒
5、，停止物理降温，5d后行脊柱固定术。但PaO2的测定需要抽取病人的动脉血，操作比较麻烦，且无法作连续监测，临床应用比较困难。判断血液氧合状态，指导呼吸机参数的设置和调节罗音越粗大，提示分泌物所在的肺单位越高，如较大的支气管；必要时应用镇静、肌松药，以防止损伤的进一步加重。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；FiO2过高会引起氧中毒，过低不能满足病人的需要。机械通气病人容易发生心律失常，常规心电监测是观察机械通气病人病情变化的重要指标。冰毯冰帽物理降温(鼻咽温度32)；长期用呼吸机者应定期检查肝肾功能在大静脉中置管作血液动力学的监测，通常在大静脉中置管作血液动
6、力学的监测，通常将中心静脉置管放入上腔或下腔静脉中，将中心静脉置管放入上腔或下腔静脉中，CVP可以反映可以反映的情况，正常值的情况，正常值612H2O，通过，通过CVP的变的变化，可以掌握右心功能的变化，化，可以掌握右心功能的变化，和相和相关药物的应用。关药物的应用。包括瞳孔大小，双侧是否等大、等圆及对光反射包括瞳孔大小，双侧是否等大、等圆及对光反射灵敏程度等。尤其对有意识障碍的病人，常规监测瞳孔变灵敏程度等。尤其对有意识障碍的病人，常规监测瞳孔变化十分重要。在监测瞳孔变化时，也要注意药物的影响。化十分重要。在监测瞳孔变化时，也要注意药物的影响。有条件时，对意识障碍的病人还可进行眼底的有条件时
7、，对意识障碍的病人还可进行眼底的监测，主要通过观察视神经乳头水肿和眼底的出血等情监测，主要通过观察视神经乳头水肿和眼底的出血等情况，间接监测颅内高压的情况。况，间接监测颅内高压的情况。机械通气对病人胃肠功能有一定影响，机械通气对病人胃肠功能有一定影响，表现为容易发生表现为容易发生使消化道的正常排泄使消化道的正常排泄功能减弱甚至丧失，许多病人出现腹泻或便秘，尤其在功能减弱甚至丧失，许多病人出现腹泻或便秘，尤其在机械通气的早期这种情况更为严重。因此，应注意消化机械通气的早期这种情况更为严重。因此，应注意消化道排泄情况，有异常随时处理。道排泄情况，有异常随时处理。的检查对于反映机体内环境情况及的检查
8、对于反映机体内环境情况及综合治疗效果很有帮助综合治疗效果很有帮助对判断肾功能及代谢状况有一定价值对判断肾功能及代谢状况有一定价值o长期用呼吸机者应定期检查长期用呼吸机者应定期检查病人的通气量病人的通气量人工气道建立得是否妥当人工气道建立得是否妥当自主呼吸与呼吸机协调的情况自主呼吸与呼吸机协调的情况有无病理性呼吸动作有无病理性呼吸动作通过通过可以了解人工气道的位置及肺部可以了解人工气道的位置及肺部是否有异常情况等是否有异常情况等人工气道建立后，应立即采人工气道建立后，应立即采用用的方式明确人工气道是否在气管内。如果人工气的方式明确人工气道是否在气管内。如果人工气道误插入食管内，表现为肺部听诊时呼
9、吸音道误插入食管内，表现为肺部听诊时呼吸音同时由于气体进入消化道，导致同时由于气体进入消化道，导致通过了解两通过了解两侧肺呼吸音是否对称，来判断人工气道是否进入侧肺呼吸音是否对称，来判断人工气道是否进入即使是在应用呼吸机治疗的过程中，也应经常进行肺部即使是在应用呼吸机治疗的过程中，也应经常进行肺部听诊，以了解或判断听诊，以了解或判断的位置。的位置。确保PaCO2维护在所需水平，不致下降过速FiO2监测的目的，是保障病人能吸入所需要的FiO2气体。湿化器温度监测湿化瓶温度监测，是防止湿化瓶内温度过高或过低的保险装置。遇此情景，应立即寻找原因，并及时去除，切不可大意。有创血压监测虽然较无创准确，但
10、对病人的损伤较大，并发症也明显增多，因此临床应用应该慎重。有创血压监测虽然较无创准确，但对病人的损伤较大，并发症也明显增多，因此临床应用应该慎重。实际就是对病人呼吸状况和呼吸机功能状况的监测，这对增加呼吸机应用的安全性，具有相当重要的作用。报警界限设置不当：将报警上限或下限调整至适当水平80h清醒，停止物理降温，5d后行脊柱固定术。压力监测呼吸机压力监测装置，是较重要的监测系统。遇此情景，应立即寻找原因，并及时去除，切不可大意。观察病人的一般情况、生命体征是否稳定FiO2过高会引起氧中毒，过低不能满足病人的需要。长期用呼吸机者应定期检查肝肾功能一般心率加快 发生在血压未降低之前，且早于中心静脉
11、压(CVP)的变化。国外报告一组ARDS病人，如果PIP40cmH2O、连续通气30h，88发生肺间质气肿；E500:用户界面诊断:深昏迷(缺氧性脑病)、吸入性肺炎(ARDS)、脊柱骨折、皮下气肿。呼吸机治疗的本身就可能引起血压变化，危重病人原发疾病所致的血压波动更加明显，这些均决定着监测血压的重要性。加压组件可按预设时间间隔定期向袖袋送气。在建立人在建立人工气道前，有条件应做胸部工气道前，有条件应做胸部X摄片，以详细摄片，以详细了解胸部情况，这一点对胸外伤病人尤为了解胸部情况，这一点对胸外伤病人尤为重要。人工气道建立后应立即进行胸部重要。人工气道建立后应立即进行胸部X摄摄片，片，。机。机械通
12、气期间，也应定期做胸部械通气期间，也应定期做胸部X摄片。摄片。及时发现肺不张、及时发现肺不张、气胸等。气胸等。VILI约占机械通气病人的约占机械通气病人的4%15%。临床表现多种多样，如果病变较轻，临床表现多种多样，如果病变较轻，临床症状不明显可被遗漏，如果病变临床症状不明显可被遗漏，如果病变较重则临床表现突出。较重则临床表现突出。国外报告一组ARDS病人，如果PIP40cmH2O、连续通气30h，88发生肺间质气肿；湿化器温度监测湿化瓶温度监测，是防止湿化瓶内温度过高或过低的保险装置。机械通气相关性肺损伤(VILI)长期用呼吸机者应定期检查肝肾功能体温增高可以使呼吸加深加快，由此容易造成人机
13、对抗。观察病人的一般情况、生命体征是否稳定体温是反映病情变化的综合指标，能引起体温异常改变的原因很多。如急性肺水肿引起的肺部罗音，出现快，消散也快。E500:用户界面长期用呼吸机者应定期检查肝肾功能依靠视觉观察胸廓动度，可以了解FiO2过高会引起氧中毒，过低不能满足病人的需要。应用机械通气的主要目的，就是为了纠正病人的呼吸异常。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；一般心率加快 发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压(CVP)的变化。明确何种监测指标超过上限或下限通过肺部听诊，可以了解人工气道的位置及肺部是否有异常情况等重者能直接导致病人死亡。机械通气期间，也
14、应定期做胸部X摄片。遇此情景，应立即寻找原因，并及时去除，切不可大意。超过一定水平的气道压超过一定水平的气道压力或较大力或较大VT，会造成肺泡的损伤甚至破裂，会造成肺泡的损伤甚至破裂如果如果PIP40cmH2O、连续通气、连续通气30h，88发生肺间质发生肺间质气肿；气肿；PIP68cmH2O时，时，77发生气胸。发生气胸。系由不当系由不当机械通气所引起，以炎性细胞机械通气所引起，以炎性细胞和炎性介质过度释放为基础，和炎性介质过度释放为基础，发生类似发生类似ARDS的病理改变。的病理改变。lGattinoni:ARDS lungs consisting of 3 zones:lcollapse
15、d lung regions unresponsive to pressure change,lrecruitable regionslover-distended regions Only a fraction of lung in ARDS participate in tidal ventilation,as few as 20%to 30%of total units及时做胸腔闭式引流，排气减压及时做胸腔闭式引流，排气减压在保证基本通气量和氧合的前提下，在保证基本通气量和氧合的前提下，如果病人焦虑、紧张，或呼吸频率过快、通气如果病人焦虑、紧张，或呼吸频率过快、通气量过大，量过大，机械通
16、气相关性肺损伤(VILI)长期用呼吸机者应定期检查肝肾功能人工气道建立后应立即进行胸部X摄片，以了解和明确人工气道的位置。当心搏出量明显下降且有血管收缩时，袖带血压计误差明显增大，此时只有行有创压力监测才能得出可靠结果。动脉血压的监测分为无创及有创两类必要时应用镇静、肌松药，以防止损伤的进一步加重。动脉血压的监测分为无创及有创两类CO2与动脉血二氧化碳分压（PaCO2）有着稳定的关系，两者相差0.正常心率应该在60100次/min，节律规整、心电示搏大小一致，各种波形形态正常。一般心率加快 发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压(CVP)的变化。一般心率加快 发生在血压未降低之前，且早于中心静
17、脉压(CVP)的变化。心率(律)是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。无创性压力监测 由袖袋及监护仪内的加压组件构成。选择合适的通气模式和参数观察病人的一般情况、生命体征是否稳定压力监测呼吸机压力监测装置，是较重要的监测系统。长期用呼吸机者应定期检查肝肾功能一般通过观查和触摸末梢皮肤颜色、温度等，来间接判断末梢循环情况。在保证基本通气量和氧合的前提下，尽量降低VT和PEEP这些对判断呼吸机疗效、选择通气的模式、设置呼吸机参数，均有相当的临床价值。维持呼气末肺容积维持呼气末肺容积降低吸气末肺容积降低吸
18、气末肺容积选择合适的通气模式和参数选择合适的通气模式和参数加强肺部的护理加强肺部的护理消除人机对抗消除人机对抗积极的全身治疗积极的全身治疗是监测机械通气效果的是监测机械通气效果的通过血气分析可以：通过血气分析可以：判断血液氧合状态，指导呼吸机判断血液氧合状态，指导呼吸机的设的设置和调节置和调节确定应用呼吸机治疗的确定应用呼吸机治疗的为判断和分析病情尤其是为判断和分析病情尤其是提供依据提供依据确定确定呼吸机治疗的指征呼吸机治疗的指征动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）是评价肺功能的最）是评价肺功能的最基本指标，从对缺氧的敏感性来看，基本指标，从对缺氧的敏感性来看，血动脉氧饱和度监测（血动脉氧饱
19、和度监测（SaO2，因为只有在，因为只有在PaO2降低比较明显的情况降低比较明显的情况下下SaO2才会发生改变。但才会发生改变。但PaO2的测定需要的测定需要抽取病人的动脉血，操作比较麻烦，且无抽取病人的动脉血，操作比较麻烦，且无法作连续监测，法作连续监测，可快速测可快速测定定CO2浓度，可用于连续监测呼出气浓度，可用于连续监测呼出气CO2浓浓度。度。CO2与动脉血二氧化碳分压（与动脉血二氧化碳分压（PaCO2）有着稳定的关系，有着稳定的关系，因此，通过监测呼出因此，通过监测呼出气气CO2可以了解可以了解PaCO的的2情况。情况。可迅速发现过度通气、通气不足、呼吸停止等可迅速发现过度通气、通气
20、不足、呼吸停止等确保确保PaCO2维护在所需水平，不致下降过速维护在所需水平，不致下降过速CO2的突然改变提示呼吸机松脱、泄漏、阻塞或的突然改变提示呼吸机松脱、泄漏、阻塞或机械障碍机械障碍在脱机过程中在脱机过程中CO2稳定提示病情好转，而进行性上稳定提示病情好转，而进行性上升或下降提示脱机困难，或呼衰再发升或下降提示脱机困难，或呼衰再发CO2可代表肺泡可代表肺泡PCO2，增高常是肺栓塞最敏感的指，增高常是肺栓塞最敏感的指标之一标之一 Nellcor Puritan Bennett 呼吸机呼吸机 PBE500:E500:用户界面用户界面 独立的控制按钮独立的控制按钮清晰的面板功能分区清晰的面板功
21、能分区精神状态监测较意识状况监测困难，需要较细致的观察和分析。无创性压力监测 由袖袋及监护仪内的加压组件构成。FiO2监测的目的，是保障病人能吸入所需要的FiO2气体。动脉血气分析是监测机械通气效果的重要指标，通过血气分析可以：遇此情景，应立即寻找原因，并及时去除，切不可大意。切忌只顾寻找报警原因，忽视病人病情恶化。协助肺部病变的鉴别诊断对呼吸音和异常呼吸音的观察，也有助于肺部病变的鉴别诊断。压力-容量损伤 超过一定水平的气道压力或较大VT，会造成肺泡的损伤甚至破裂。必要时应用镇静、肌松药，以防止损伤的进一步加重。呼吸道有分泌物，听诊会发现干、湿性罗音。心率(律)是反映心血管功能状态的最敏感指
22、标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。这些对判断呼吸机疗效、选择通气的模式、设置呼吸机参数，均有相当的临床价值。CVP在大静脉中置管作血液动力学的监测，通常将中心静脉置管放入上腔或下腔静脉中，CVP可以反映心脏前负荷的情况，正常值612H2O，通过CVP的变化，可以掌握右心功能的变化，指导液体的补充和相关药物的应用。通过了解两侧肺呼吸音是否对称，来判断人工气道是否进入单侧肺。遇此情景，应立即寻找原因，并及时去除，切不可大意。压力监测呼吸机压力监测装置，是较重要的监测系统。因此，应定期进行尿液的病原学检查意识障碍依程度不同分多种类
23、型，如嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷等。精神状态监测较意识状况监测困难，需要较细致的观察和分析。如监测指标明显异常，或超过设置界限发出警报，应立即分析并相应处置BiPAPVision主要特点：主要特点：完善的监测及报警系统完善的监测及报警系统l报警内容显示报警内容显示l监测机器工作状况监测机器工作状况l监测病人状况监测病人状况超大液晶显示屏，超大液晶显示屏，各种数据一目了然各种数据一目了然l呼吸指标呼吸指标l实时曲线实时曲线v观察病人的一般情况、观察病人的一般情况、是是否稳定否稳定何种监测指标超过上限或下限何种监测指标超过上限或下限v检查人工气道是否通畅检查人工气道是否通畅v检查人工气道是否漏气检查人
24、工气道是否漏气v检查呼吸机氧气和空气压缩机检查呼吸机氧气和空气压缩机的压力是否正常的压力是否正常v检查呼吸机参数的设置是否适当检查呼吸机参数的设置是否适当o报警界限设置不当报警界限设置不当o工作参数设置不当工作参数设置不当o病人病情改变病人病情改变o呼吸机故障呼吸机故障 发生报警，但病人一般情况发生报警，但病人一般情况和生命体征稳定，而且引起报警的各种和生命体征稳定，而且引起报警的各种因素如报警界限设置不当、工作参数设因素如报警界限设置不当、工作参数设置不当、病情变化和呼吸机故障等原因置不当、病情变化和呼吸机故障等原因均被排除，才能确认误报警。均被排除，才能确认误报警。一旦发生严重的通气不足，
25、一旦发生严重的通气不足，立即改用人立即改用人工简易呼吸囊辅助呼吸。工简易呼吸囊辅助呼吸。一般心率加快 发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压(CVP)的变化。选择合适的PEEP和VT遇此情景，应立即寻找原因，并及时去除，切不可大意。监护仪设有报警系统，该系统设有报警上限及下限，当血压超过预设限制时，报警系统被启动并会自动发声和闪烁。一般心率加快 发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压(CVP)的变化。一般心率加快 发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压(CVP)的变化。国外报告一组ARDS病人，如果PIP40cmH2O、连续通气30h，88发生肺间质气肿；观察病人的一般情况、生命体征是否稳定眼
26、底 有条件时，对意识障碍的病人还可进行眼底的监测，主要通过观察视神经乳头水肿和眼底的出血等情况，间接监测颅内高压的情况。导致报警的原因众多，常见的有有创血压监测虽然较无创准确，但对病人的损伤较大，并发症也明显增多，因此临床应用应该慎重。CVP在大静脉中置管作血液动力学的监测，通常将中心静脉置管放入上腔或下腔静脉中，CVP可以反映心脏前负荷的情况，正常值612H2O，通过CVP的变化，可以掌握右心功能的变化，指导液体的补充和相关药物的应用。内脏温能较好地反映体内真实温度，准确性也较皮温要高，有条件时应尽量采用这种方法，尤其是对危重和接受低温疗法的病人。一旦发生严重的通气不足，要迅速脱离呼吸机，立即改用人工简易呼吸囊辅助呼吸。可迅速发现过度通气、通气不足、呼吸停止等长期用呼吸机者应定期检查肝肾功能collapsed lung regions unresponsive to pressure change,湿化器温度监测湿化瓶温度监测，是防止湿化瓶内温度过高或过低的保险装置。CO2与动脉血二氧化碳分压（PaCO2）有着稳定的关系，两者相差0.如急性肺水肿引起的肺部罗音，出现快，消散也快。将报警上限或将报警上限或下限调整至适当水平下限调整至适当水平合理调合理调整工作参数整工作参数
