1、重庆抗菌药物管理及合理应用（优选）重庆抗菌药物管理及合理应用In 1929 Fleming said:The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops.Then there is the danger that the ignorant man may easily underdose himself and by exposing his microbes to nonlethal quantities of the drug make them resistant.非人类使用非人类使用兽医或食用动物
2、生产中抗微生物药物的使用兽医或食用动物生产中抗微生物药物的使用 牛牛 (牛肉，奶制品，犊牛肉牛肉，奶制品，犊牛肉)猪猪 鸡鸡 (肉类，蛋类，种鸡肉类，蛋类，种鸡)火鸡火鸡 鱼鱼 鸭，鹅，绵羊，山羊，肉用马，鸭，鹅，绵羊，山羊，肉用马，兔，龙虾，小虾，蜜蜂等等兔，龙虾，小虾，蜜蜂等等 合理用药合理用药 目标目标 Safety 安全安全 Efficacy 有效有效 Economic 经济经济 Convenience 方便方便 抗菌药物合理应用行政管理层面1.了解有关法律了解有关法律 法规法规 规章规章 2.依法执业依法执业 资格证资格证 执业证执业证3.获取抗菌药物处方权获取抗菌药物处方权 考核合
3、格考核合格4.熟悉分级管理权限熟悉分级管理权限 非限制使用非限制使用 限制使用限制使用 特殊使用特殊使用5.重视病原学诊断重视病原学诊断 送检率送检率 耐药率耐药率 6.违规处理违规处理 取消抗菌药物处方权取消抗菌药物处方权 吊销执业证书吊销执业证书 追究刑事责任追究刑事责任 WHO 总干事总干事 陈冯富珍陈冯富珍 卫生部副部长卫生部副部长 马晓伟马晓伟 执业医师法执业医师法 药品管理法药品管理法 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应用管理办法？抗菌药物临床应用管理办法？处方管理办法处方管理办法 医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定 医院处方点评管理办法医院处方
4、点评管理办法 中国国家处方集中国国家处方集 国家基本药物目录国家基本药物目录 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 产产NDM1NDM1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）各类专业指南各类专业指南 相关法律法规技术规范相关法律法规技术规范 卫生部医政司 2011年4月6日 全国合理 用药专家委员会抗菌药物专业组成立？30%30%预防用抗菌药物合格率预防用抗菌药物合格率？90%90%医疗使用监测资料结果医疗使用监测资料结果 20052009年，卫生部年，卫生部“两网两网”监测结果监测结果 “抗菌药物临
5、床监测网抗菌药物临床监测网”、“细菌耐药临床监测网细菌耐药临床监测网”我国我国174家三级甲等医院使用了家三级甲等医院使用了154种抗菌药物，远远超种抗菌药物，远远超过国际相关指标过国际相关指标 抗生素使用强度高达抗生素使用强度高达80.1DDD，是世界平均强度的，是世界平均强度的2倍倍多多 抗菌药物联合使用率达抗菌药物联合使用率达37%50%，高于国外水平，高于国外水平1倍倍 华西医院华西医院 一线一线 抗菌药物抗菌药物 初级职称及以上医生初级职称及以上医生 门诊可用门诊可用青霉素类青霉素类 窄谱窄谱 耐酶耐酶 广谱广谱其它类别其它类别 大环内酯类大环内酯类氨基糖苷类氨基糖苷类克林霉素类克林
6、霉素类磺胺类磺胺类甲硝唑类甲硝唑类结核药结核药抗真菌药物抗真菌药物头孢菌素类头孢菌素类 一代一代二代二代头霉素类头霉素类二线二线 抗菌药物抗菌药物 中级职称及以上医生中级职称及以上医生 门诊可用门诊可用青霉素类青霉素类 抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂单环单环-内酰胺类内酰胺类头孢菌素类头孢菌素类 一代头孢一代头孢二代头孢二代头孢三代头孢三代头孢其他类其他类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类大环内酯类大环内酯类四环素类四环素类甲硝唑类甲硝唑类抗真菌药物抗真菌药物 我院三线药物类别我院三线药物类别 会诊后使用会诊后使用糖肽类糖肽类 B内酰胺类内酰胺类 碳青霉烯类碳青霉烯类 四代头孢四
7、代头孢 复合制剂复合制剂抗真菌药抗真菌药 多烯类多烯类 三唑类三唑类 抗菌药物应用管理办法抗菌药物应用管理办法 第二十五条第二十五条 紧急情况下，紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于但仅限于1天用量。天用量。第二十六条第二十六条 医疗机构应当严格医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。药物比例。但仅限于1天用量。第二十五条 紧急情况下，Falagas,et al.卫生部副部长 马晓伟氨曲南第一、二代头孢菌素，环丙沙星（4）第一代或第二代头孢菌素注意全身状态心功能、水盐平衡经验治疗有效，继续应用，疗程 过短 感染性心内
8、膜炎 2周人类治疗使用 2011年9月督查泌尿生殖系统感染 膀胱炎 肾盂肾炎 前列腺炎确定是否病原菌感染二重感染 免疫支持 细胞免疫 体液免疫药物通过胎盘，影响胎儿华西医院 一线 抗菌药物资料不充分，但用药时可能患阿奇霉素 取消抗菌药物处方权医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权 （一）（一）抗菌药物培训考核不合格；抗菌药物培训考核不合格；（二）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（二）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（三）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（三）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（四）（四）因开
9、具抗菌药物处方牟取私利的；因开具抗菌药物处方牟取私利的；值得重视值得重视处方权限处方权限病原菌培养送检率病原菌培养送检率 C.C.处方与感染诊断匹配处方与感染诊断匹配 甲型甲型H1N1H1N1流感流感 用伏立康唑用伏立康唑D.D.处方与社保要求匹配处方与社保要求匹配 去甲万古去甲万古 万古万古 限限MRSMRS感染感染 伏立康唑伏立康唑 限重症真菌感染限重症真菌感染 C.C.病历记录体现病历记录体现 抗菌药物选用及更换理由抗菌药物选用及更换理由 经验治疗经验治疗 目标治疗目标治疗卫生部2011年专项治理活动谋院整改效果某院整改效果某院整改效果 抗菌药物合理应用专业技术层面1.熟悉抗菌药物及处方
10、集熟悉抗菌药物及处方集 特性、特性、PK/PD、毒副作用、毒副作用2.确定是否病原菌感染确定是否病原菌感染3.熟悉常见感染及其病原体熟悉常见感染及其病原体 感染部位、病原特点、经验治疗感染部位、病原特点、经验治疗4.重视病原学诊断重视病原学诊断 确诊依据确诊依据 可行可行 可靠可靠 目标治疗目标治疗5.关注病原菌耐药性关注病原菌耐药性 天然耐药天然耐药 获得耐药获得耐药6.基于生理、病理、免疫等选药基于生理、病理、免疫等选药 选对药物选对药物7.给药方案、剂量、疗程适当给药方案、剂量、疗程适当 用对药物用对药物8.加强综合治疗加强综合治疗 处理感染灶处理感染灶 控制基础疾病控制基础疾病 营养免
11、疫支持营养免疫支持 微生态平衡微生态平衡1.1.熟悉抗菌药物及处方集熟悉抗菌药物及处方集 1.质量是关键质量是关键 药品管理法药品管理法 2.种类种类 分级管理分级管理 3.药动学药动学/药效学特性药效学特性 4.适应证适应证 5.不良反应：不良反应：毒性反应毒性反应 药物相互作用药物相互作用 变态反应变态反应 二重感染二重感染 药物种类 作用机理 抗菌活力内酰胺类 抑制菌细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂糖肽类 中期合成 同上 磷霉素类 早期合成 同上氨基糖苷类 抑制细菌蛋白质合成 静止期杀菌剂大环内酯类 同上 快效抑菌剂四环素类 同上 快效抑菌剂林可霉素类 同上 抑菌剂氯霉素类 同上 广谱抑菌剂
12、恶唑烷酮类 同上 低抑，高杀利福霉素类 抑制细菌RNA合成 静止期杀菌剂喹诺酮类 DNA同上 静止期杀菌剂硝基咪唑类 同上 磺胺类 抑制叶酸、DNA合成 静止期抑菌剂多粘菌素类 损害细胞膜 慢效杀菌剂环酯肽类 损害细胞膜 快效杀菌剂 PK/PD特性特性 时间依赖性时间依赖性 浓度依赖性浓度依赖性抗菌活性抗菌活性 血浓度血浓度 MIC MIC 血浓度血浓度 210 MIC 210 MIC TMIC 40%AUC/MIC 30;TMIC 40%AUC/MIC 30;125 125 Cmax/MIC Cmax/MIC用药次数用药次数 34 34次次 12 12次次代表种类代表种类 lactam la
13、ctam 氨基糖苷类氨基糖苷类 万古霉素万古霉素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 阿奇霉素阿奇霉素 熟悉抗菌药物 药物相互作用抗菌药类别抗菌药类别配伍药物配伍药物相互作用结果相互作用结果-内酰胺类内酰胺类四环素、林可霉素、磺胺、氯霉素四环素、林可霉素、磺胺、氯霉素拮抗作用拮抗作用氨基糖苷类氨基糖苷类头孢唑林头孢唑林加重肾毒性加重肾毒性氨基糖苷类氨基糖苷类去甲万古霉素、万古霉素去甲万古霉素、万古霉素多粘菌素、多粘菌素、两性霉素两性霉素B加重肾毒性加重肾毒性大环内酯类大环内酯类 避孕药、避孕药、雌激素雌激素增加肝毒性增加肝毒性(胆汁淤积胆汁淤积)林可霉素、克林霉素、氯霉素林可霉素、克林霉素、氯霉素拮抗作用，
14、相互降效拮抗作用，相互降效甲硝唑甲硝唑口服抗凝剂口服抗凝剂增强抗凝作用，出血增强抗凝作用，出血两性霉素两性霉素B糖皮质激素、糖皮质激素、增加低血钾增加低血钾噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂增加低血钾和肾毒性增加低血钾和肾毒性环孢素环孢素增加肾毒性增加肾毒性 支原体支原体 衣原体衣原体 立克次体立克次体 G+菌菌 G-菌菌 分枝杆菌分枝杆菌 螺旋体螺旋体 放线菌放线菌 2.2.确定是否病原菌感染确定是否病原菌感染 念珠菌念珠菌 曲霉曲霉 毛霉毛霉 隐球菌隐球菌 卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌 青霉菌青霉菌 其他其他 细细 菌菌 真真 菌菌甲类传染病（甲类传染病（2）：细菌）：细菌-鼠疫、霍乱鼠疫、霍乱 乙类传染病
15、乙类传染病（27）病毒病毒-传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热 细菌细菌-炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病 寄生虫寄生虫-阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾
16、。阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。丙类传染病丙类传染病（10）病毒病毒手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎 细菌细菌-麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒）副伤寒）、流行性和地方性斑疹伤寒流行性和地方性斑疹伤寒 寄生虫寄生虫-黑热病、包虫病、丝虫病黑热病、包虫病、丝虫病 传染病传染病 3939种种呼吸系统感染呼吸系统感染 急性扁桃体炎急性扁桃体炎 社区肺炎社区肺炎 医院肺炎医院肺炎 消化系统感染消化系统感染 伤寒伤寒 细菌性痢疾
17、细菌性痢疾 肠炎肠炎泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染 膀胱炎膀胱炎 肾盂肾炎肾盂肾炎 前列腺炎前列腺炎血流感染血流感染 单纯性血流感染单纯性血流感染 复杂性血流感染复杂性血流感染感染性心内膜炎感染性心内膜炎 细菌性细菌性 真菌性真菌性皮肤软组织感染皮肤软组织感染 蜂窝织炎蜂窝织炎 脓肿脓肿中枢神经系统感染中枢神经系统感染 化脑化脑 结脑结脑 隐脑隐脑骨关节感染骨关节感染 化脓性关节炎化脓性关节炎 骨髓炎骨髓炎 普通感染病普通感染病初级职称及以上医生 门诊可用抗菌药物应用管理办法第二十九条换用以肾脏失活或者排泄为主的药物去甲万古霉素、万古霉素肠泰口服液(培养基)+含菌制剂(益生菌)A B C D
18、 X 重视基础疾病处理重庆抗菌药物管理及合理应用恶唑烷酮类给药方案、剂量、疗程适当处方点评 不合格公示 吊销执照普通感染病肠球菌 VRE；疗程 过短 感染性心内膜炎 2周 门诊病人抗菌药物比例 21%22%20%一般检查 功能性常规及时预警本机构医务人员。产ESBL 菌感染的治疗对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林给药方案、剂量、疗程适当 用对药 A.A.定性是否感染定性是否感染感染中毒症状感染中毒症状 B.B.定位感染部位定位感染部位症状与体征症状与体征“开放系统、闭合系统开放系统、闭合系统”C.C.定因感染病原定因感染病原 经验推测经验推测 +分离培养分离培养 常有例外常
19、有例外 确诊依据、选确诊依据、选药依据药依据 确定是否病原菌感染（续）确定是否病原菌感染（续）经验治疗经验治疗目标治疗目标治疗病例病例116岁岁 女孩女孩 地震伤员地震伤员昏迷昏迷肺部感染肺部感染用过用过 头孢夫辛头孢夫辛 莫西沙星莫西沙星 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 泰能泰能+氟康唑氟康唑？仔细查体仔细查体推测推测MRS万古霉素万古霉素 3.熟悉常见感染、抗菌范围及模式熟悉常见感染、抗菌范围及模式 预防应用预防应用治疗应用治疗应用 经验治疗经验治疗 目标治疗目标治疗 预防性应用预防性应用内科内科 预防对象或目的预防对象或目的预防方案预防方案风湿热复发风湿热复发苄星青霉素苄星青霉素60
20、60万万120120万万U U肌注，肌注，QW;QW;或青霉素或青霉素V 0.25g BidV 0.25g Bid风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少少1010年和至少至年和至少至4040岁；风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药岁；风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药1010年或至成年；风湿热无心脏炎者用药年或至成年；风湿热无心脏炎者用药5 5年，或至年，或至2121岁。岁。流行性流行性脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎SMZ/TMP SMZ/TMP 每次成人每次成人0.50.51g1g，儿童，儿童 0.250.250.5g0.5g，bid
21、bid 3d 3d或利福平或利福平 成人成人400400600mg600mg，bidbid，1 1月龄以上小儿每次月龄以上小儿每次10mg/kg10mg/kg服服4 4次次或环丙沙星或环丙沙星 成人单剂口服成人单剂口服750mg750mg或头孢曲松或头孢曲松 成人单剂肌注成人单剂肌注250mg250mg，儿童单剂肌注，儿童单剂肌注125mg 125mg 结核病结核病异烟肼异烟肼 成人成人 300mg300mg，儿童每日，儿童每日5 510mg/kg10mg/kg，po qd po qd 9 9个月个月流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎利福平利福平 20 mg/kg po qd20 mg/kg po
22、qd（不超过（不超过600mg/d600mg/d）4d4d 卡氏肺孢菌感染卡氏肺孢菌感染成人口服成人口服SMZ/TMP 2SMZ/TMP 2片片 bidbid，每周连续，每周连续3 3日；日；或成人每日或成人每日SMZ/TMP 2SMZ/TMP 2片；或每日口服片；或每日口服SMZ/TMP 1SMZ/TMP 1片片 梅毒梅毒血液暴露后预防血液暴露后预防青霉素青霉素 或红霉素或红霉素 或多西环素或多西环素 0%5%10%15%20%Infections,%Staphylococcus aureusCoagulase-negative StaphylococcusEnterococcus spp.
23、Escherichia coliPseudomonas aeruginosaEnterobacter spp.Major Pathogens in SSINNIS Report.Am J Infect Control.1996;24:380388.常常见见手手术术预预防防用用抗抗菌菌药药物物表表手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺
24、手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外
25、科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑用甲硝唑剖
26、宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。人类预防使用人类预防使用医院医院冠脉
27、造影冠脉造影 介入使用率介入使用率 0%0%A A9090B B0 0C C3030D D无介入手术无介入手术E E无介入手术无介入手术F F0 0G G5050H H3535I I0 0J J无介入手术无介入手术K K0 0L L0 0M M无介入手术无介入手术N N0 0O O0 0P P0 0 清洁切口预防使用清洁切口预防使用 2011年年9月督查月督查医院医院清洁切口使用率清洁切口使用率预防首剂给药预防首剂给药 时机适宜时机适宜 预防用药预防用药 品种合理品种合理术后给药术后给药疗程合适疗程合适预防联合预防联合 用药用药 30%0.5-2h 90%0.5-2h 90%90%90%90%
28、90%0%0%A A48.0048.0010010075.0075.0062.5062.500 0B B34.0034.0010010058.8258.8264.1764.170 0C C98.0098.008.008.0080.0080.0010.0010.000 0D D2/22/20/20/22/22/22/22/20 0E E无清洁手术无清洁手术无无无无无无无无F F94.0094.0042.6042.6083.0083.0061.7061.700 0G G98.0098.0095.9095.9097.9697.9679.5979.590 0H H66.0066.0084.8484.8
29、410010072.0072.001 1例例I I98.0098.0010010089.7089.7077.0077.000 0J J88.0088.0072.7072.7097.7097.7072.7072.700 0K K48.0048.0066.6066.6091.6091.6066.6066.600 0L L98.0098.0097.8297.8287.7587.7553.0353.030 0M M92.0092.0010010010010082.6082.600 0N N54.0054.0092.5092.5081.4081.4051.0551.050 0O O98.0098.009
30、5.9095.9079.5079.5048.9048.900 0P P72.0072.0066.6066.6086.6086.6072.2072.200 0我国成人我国成人 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 抗菌治疗抗菌治疗不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年或无基础疾病患者肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)（2)多西环素（3）大环内酯类（4）第一代或第二代头孢菌素（5）呼吸喹诺酮类（左氧氟、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者必须作培养必须作培养肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性菌金黄色葡
31、萄球菌卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（呋辛、丙烯、克洛等 单用或联用大环内酯类；（2）-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会 2006经验治疗经验治疗基于病基于病胆道感染胆道感染经验用药经验用药 首选首选 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 阿莫西林阿莫西林/舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 厄他培南厄他培南热病 2008 P-14经验用药经验用药 次选次选 三代头孢三代头孢+甲硝唑甲硝唑 氨曲
32、南氨曲南 +甲硝唑甲硝唑 环丙沙星环丙沙星+甲硝唑甲硝唑 莫西沙星莫西沙星联合引流或手术干预联合引流或手术干预细菌构成细菌构成需氧菌需氧菌 肠杆菌科：肠杆菌科：68%肠球菌属：肠球菌属：14%厌氧菌厌氧菌 类杆菌属类杆菌属 10%梭状杆菌梭状杆菌 7%真菌真菌 念珠菌念珠菌 极少见极少见 经验治疗经验治疗 基于病基于病 注意特殊病原体感染注意特殊病原体感染A.病毒病毒 EBV-传单传单B.结核结核 肺外结核肺外结核C.原虫原虫 黑热病黑热病 弓形虫弓形虫 巴贝虫巴贝虫 多粘菌素类重庆抗菌药物管理及合理应用二重感染哌拉西林/他唑巴坦变态反应Enterococcus spp.单用或联用大环内酯类；
33、限制使用非人类使用兽医或食用动物生产中抗微生物药物的使用法罗培南一般检查 功能性常规资料不充分，但用药时可能患变态反应NNIS Report.读懂细菌与药敏报告耐万古霉素肠球菌 VRE（5）呼吸喹诺酮类（左氧氟、莫西沙星等）换用以肾脏失活或者排泄为主的药物 人类治疗使用人类治疗使用 2011年年9月督查月督查医院医院门诊使用率门诊使用率住院使用率住院使用率使用强度使用强度细菌送检率细菌送检率20%20%60%60%4040 30%30%A A19.0019.0055.4755.4744.3444.3416.9816.98B B16.0016.0052.0052.0054.0854.0828.0
34、028.00C C17.7517.7560.0060.0098.4598.4518.0018.00D D22.0022.0041.0041.0024.4324.43无细菌实验室无细菌实验室E E2.482.4889.0089.0034.1334.13无细菌实验室无细菌实验室F F16.0016.0051.0051.0047.9247.925.805.80G G18.0018.0059.0059.0092.9792.9736.3636.36H H15.0015.0061.0061.0052.2552.2525.6425.64I I38.0038.0064.0064.0065.5765.577.8
35、07.80J J13.0013.0057.0157.0151.3851.3827.7827.78K K8.008.0031.3031.3054.8354.8345.0045.00L L14.0014.0061.7661.7667.0167.0129.7329.73M M42.0042.0083.0083.00无无81.2581.25N N10.0010.0048.0048.0040.8640.8646.8746.87O O10.0010.0071.0071.0043.8743.8729.0029.00P P20.0020.0049.0049.0061.3961.3961.7661.76 4.重
36、视病原学诊断重视病原学诊断 可行性？可靠性？可行性？可靠性？1.有标本须送检有标本须送检 2.反复送检反复送检 培养培养3.培养及药敏结果：培养及药敏结果：仅供参考仅供参考4.判定是感染判定是感染 或是或是 定植定植(不用药不用药)5.读懂培养与药敏报告读懂培养与药敏报告经验治疗有效，继续应用，经验治疗有效，继续应用，经验治疗无效，据药敏调整经验治疗无效，据药敏调整 抗菌治疗效果判定抗菌治疗效果判定1.轻中度感染轻中度感染 3-5天天 重危感染重危感染 2-3天天2.临床症状临床症状3.体征体征4.一般检查一般检查 功能性常规功能性常规 炎性指标炎性指标-CRP PCT 5.病原菌病原菌 清除
37、清除 未清除未清除 耐药性耐药性 读懂细菌与药敏报告1.天然耐药 2.获得耐药 菌种 易产生耐药表型 判读标志药 葡萄球菌 耐甲氧西林 MRS 苯唑西林 头孢西丁 肠球菌 VRE；高耐氨基糖苷 万古；庆大 链霉素 大肠 肺克 ESBL 噻肟 曲松 他啶 氨曲南3.困难者 请会诊 5.5.关注细菌耐药关注细菌耐药耐药性模式耐药性模式交叉耐药（Cross drug resistance CDR）对作用机制相同的抗菌药物同时耐药 如氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药多重耐药（Multidrug resistance，MDR）对作用机制不同的抗菌药物同时耐药 如青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药泛耐药
38、（Extremely drug resistance，XDR）对临床常用药物基本耐药 全耐药（Pan drug resistance，PDR）对现有上市药物基本耐药XDRPDRMDRresistance to 3 classes of antimicrobial agentsresistance to all but 1 or 2resistance to allamong those drugs available at the time in most parts of the world potentially effectiveMatthew E.Falagas,et al.CID 2
39、008:46(1):1121-1122MDR,XDR,PDR MDR,XDR,PDR 定义定义 （FalagasFalagas）无细胞壁细菌天然耐药无细胞壁细菌天然耐药 对作用于细胞壁药物耐药对作用于细胞壁药物耐药 对氨基糖苷类耐药对氨基糖苷类耐药支原体支原体 大环内酯类大环内酯类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 多西环素多西环素衣原体衣原体 四环素类四环素类 大环内酯类大环内酯类 磺胺类磺胺类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 利福平利福平立克次体立克次体 四环素类四环素类 大环内酯类大环内酯类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氯霉素氯霉素 革兰阳性菌天然耐药性 氨曲南氨曲南 多粘菌素类多粘菌素类 硝基咪唑类硝基咪唑类 不
40、选用不选用 无法预防耐药性，但可预防感染无法预防耐药性，但可预防感染 革兰阳性菌天然耐药性链球菌属链球菌属 氨基糖苷类氨基糖苷类 耐药耐药 肠球菌属肠球菌属 苯唑西林、苯唑西林、14代代 头孢、头孢、头霉素类、林克酰胺类、头霉素类、林克酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、氯霉素类、氨基糖苷类、四环素类、氯霉素类、SMZ 耐药耐药 不选用不选用 产单核李斯特菌产单核李斯特菌 14代头孢类、代头孢类、氨基糖苷类氨基糖苷类 破伤风梭状杆菌破伤风梭状杆菌 氨基糖苷类氨基糖苷类 J-K棒状杆菌棒状杆菌 -内酰胺类内酰胺类 艰难梭菌艰难梭菌 氨苄西林、林可类、红霉素、四环素氨苄西林、林可类、红霉素、四环素 阴道
41、加特纳菌阴道加特纳菌 磺胺嘧啶、多粘菌素类、新霉素耐药磺胺嘧啶、多粘菌素类、新霉素耐药 不选用不选用 革兰阳性菌天然耐药性天然耐药天然耐药 14代头孢菌素类、大环内酯类、四环素类代头孢菌素类、大环内酯类、四环素类 有效有效氨苄西林氨苄西林 2g ivgtt q4h+氨基糖苷类氨基糖苷类氨苄西林氨苄西林 2g ivgtt q4h+磺胺磺胺美罗培南美罗培南 2g ivgtt q8h产单核李斯特菌感染 革兰阴性菌天然耐药性 青霉素青霉素G 苯唑西林苯唑西林 双氯西林双氯西林 氟氯西林氟氯西林 糖肽类糖肽类 恶唑烷酮类恶唑烷酮类 达托霉素达托霉素 不选用不选用 无法预防耐药性，但可预防感染无法预防耐药
42、性，但可预防感染 铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：1-2代头孢代头孢 厄他培南厄他培南 法罗培南法罗培南 替加环素替加环素 嗜麦芽窄食单胞菌：嗜麦芽窄食单胞菌：碳青霉烯类碳青霉烯类 -天然耐药，不选用天然耐药，不选用 革兰阴性菌天然耐药性“沙门菌属、志贺菌属 天然耐药”氨基糖苷类 1 2代头孢菌素 头霉素类 体外可能敏感，但临床治疗无效，不应报敏感 获得性耐药获得性耐药 主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率30%的抗菌药，的抗菌药，及时预警本机构医务人员。及时预警本机构医务人员。2.主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率40%的抗菌药，的抗菌药，应慎重经验用药。应慎重经验用药。3.主要目标菌主要目标菌
43、耐药率耐药率50%的抗菌药，的抗菌药，应参照药敏结果选药。应参照药敏结果选药。4.主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率75%的抗菌药，的抗菌药，应暂停该类药的应用，应暂停该类药的应用，追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。抗菌药物应用管理办法抗菌药物应用管理办法第二十九条第二十九条卫生部要求报告的多重耐药菌卫生部要求报告的多重耐药菌对三种以上不同机制的抗菌药物同时耐药的细菌对三种以上不同机制的抗菌药物同时耐药的细菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA MRSA 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 VRE VRE 产超广谱酶细
44、菌产超广谱酶细菌 ESBL ESBL 产金属酶细菌产金属酶细菌 NDM1NDM1 多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌 MDRPA MDRPA 泛耐药不动杆菌泛耐药不动杆菌 XDRABXDRAB 2009 CHINET 14家医院 MSSA(1755株)与MRSA(2167株)耐药率（%）MRSA的耐药率MSSA81%、73%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素敏感MSSA对内酰胺酶、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10%无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株华西医院华西医院2010年年 大肠埃希菌耐药率大肠埃希菌耐药率 (1401株株)阴沟肠杆菌耐药率阴沟肠杆菌耐药率 (572
45、株株)氨苄西林哌拉西林阿莫西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦头孢他啶头孢噻肟头孢吡肟头孢西丁氨曲南亚胺培南阿米卡星庆大霉素环丙沙星复方新诺明不含不含ICUCLSICLSI标准标准 用苯唑西林筛查用苯唑西林筛查 10 mm MRSA 10 mm MRSA 17 mm MR CoNS17 mm MR CoNS 用头孢西丁筛查用头孢西丁筛查 19 mm MRSA 19 mm MRSA 20 mm MSSA20 mm MSSA 凡凡MRSMRS菌菌:不管其不管其 MIC MIC值或抑菌环大小如何，均应报告值或抑菌环大小如何，均应报告 该细菌对目前所有该细菌对目前所有内酰胺类耐药，免误导临床。内酰胺类耐药，免
46、误导临床。Methicillin Resistant Staphylococci，MRS的确定的确定CASE 2CASE 2 女性女性 21 21岁岁 发热、贫血发热、贫血1 1月余月余 2008 2008年年3 3月月1111日入院日入院 风心病二尖瓣换瓣术后风心病二尖瓣换瓣术后1 1年年 院外用多种抗菌药物院外用多种抗菌药物(青霉素、克林霉素、唑林等青霉素、克林霉素、唑林等)我院血培养示金葡菌（苯唑西林耐药我院血培养示金葡菌（苯唑西林耐药MRSAMRSA）人工瓣膜赘生物人工瓣膜赘生物 用去甲万古霉素用去甲万古霉素3 3周后出院，继续用药至周后出院，继续用药至2 2月疗程月疗程 随访情况良好
47、随访情况良好内酰胺酶内酰胺酶青霉青霉素素1st 头孢头孢2ed菌素菌素3rd 头孢菌素头孢菌素4th 头孢菌素头孢菌素碳青霉烯类碳青霉烯类青霉素酶青霉素酶广谱广谱-内酰胺酶内酰胺酶超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA(D类)、KPC（C类）代表酶。头孢菌素头孢菌素酶酶产ESBL 菌感染的治疗 可用可用碳青霉烯类碳青霉烯类加酶抑制剂复方加酶抑制剂复方头霉素类头霉素类磷霉素类磷霉素类 禁用禁用 头孢菌素类头孢菌素类 氨曲南氨
48、曲南 慎用慎用氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类CASE 3 男性男性 58岁岁 产NDM1酶菌感染的治疗 轻中度感染轻中度感染 氨基糖苷类氨基糖苷类 、氟喹诺酮类、磷霉素类、氟喹诺酮类、磷霉素类 单用或联合单用或联合 无效者无效者 选替加环素、多粘菌素选替加环素、多粘菌素B B 或（或（E E）重度感染重度感染 据体外药敏及疗效及时调整据体外药敏及疗效及时调整 替加环素替加环素 联合多粘菌素联合多粘菌素 磷霉素类磷霉素类 氨基糖苷类氨基糖苷类 碳青霉烯类碳青霉烯类 联合多粘菌素联合多粘菌素 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类1.多处刀砍伤多处刀砍伤2.肺部感染肺部感染 10月月
49、10日痰日痰MDR不动杆菌不动杆菌3.化脓性颅内感染化脓性颅内感染 10月月13日日 CSF 有核细胞有核细胞20000 x 106/L,多核多核99%蛋白蛋白2.9 G/L 糖糖0.08mM/L 氯化物氯化物 107.5mM/L 培养培养MDR不动杆菌不动杆菌 舒普深舒普深+可乐必妥可乐必妥+米诺环素米诺环素4.菌群失调性肠炎菌群失调性肠炎 制霉菌素制霉菌素 100MU Tid 3d 无效无效 去甲万古霉素去甲万古霉素 0.1qid 7d 痊愈痊愈 病例病例4 男性男性 61岁岁 老人感染特点易发生细菌感染易发生细菌感染常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症常见菌常
50、见菌:G-:G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌药药理肾功减退，半减期长，血浓度高肾功减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多白蛋白减少，游离药物多老人抗菌治疗宜用杀菌剂宜用杀菌剂 避免肾毒性药物避免肾毒性药物肝肾清除减退剂量宜低、分次给药肝肾清除减退剂量宜低、分次给药不良反应多，且不易发现不良反应多，且不易发现注意全身状态心功能、水盐平衡注意全身状态心功能、水盐平衡有条件的做有条件的做TDM(
