1、2型糖尿病患者健康 管理服务规范重点提示 掌握2型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、药物治疗路径、控制目标和转诊指征 掌握2型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容、分类干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表单规范填写方法 熟悉2型糖尿病筛查途径、服务流程和考核指标定义 熟悉2型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求浙江省基本公共卫生服务培训项目2服务对象 辖区内成年2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者 原则上以社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民浙江省基本公共卫生服务培训项目3服务内容 2型糖尿病筛查 定期随访管理
2、全面随访评估 分类干预，按要求转诊 较全面的健康体检浙江省基本公共卫生服务培训项目42型糖尿病筛查浙江省基本公共卫生服务培训项目5 以辖区内35岁及以上常住居民为重点开展筛查，建议其至少每2年测1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率 对工作中发现的2型糖尿病高危人群，每年至少进行1次有针对性的健康教育和危险因素干预(具体参见患者非药物干预内容)，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖 对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理糖代谢状态分类(WHO，1999)浙江省基本公共卫生服务培训项目6糖代谢分类糖代谢分类静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖mmolmmol/L/L（mg/dlmg/d
3、l）空腹空腹葡萄糖负荷葡萄糖负荷(OGTT)(OGTT)后后2 2小时小时正常血糖正常血糖6.16.1（110110）7.87.8（140140）空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)(IFG)6.1(110)6.1(110)7.0(126)7.0(126)7.87.8（140140）糖耐量减低糖耐量减低(IGT)(IGT)7.07.0（110110）7.8(140)7.8(140)11.1(200)11.1(200)糖尿病糖尿病7.07.0（126126）11.111.1（200200）糖尿病诊断标准 糖尿病诊断依据空腹、OGTT后2小时或随机血糖值：有糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L（2
4、00mg/dl）或 加上 空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）或 加上 OGTT后2小时血糖11.lmmol/L（200mg/dl）无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断 糖尿病症状：“三多一少”多饮、多食、多尿、体重下降 随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖 空腹：至少8小时内无任何热量摄入 葡萄糖负荷：以75克无水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖则为82.5克）为负荷量，溶于水内口服浙江省基本公共卫生服务培训项目7糖尿病诊断要点 采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据，OGTT其他时间点血糖不作为诊断标准 对首次发现空腹血糖7.0mmol/L和(或)OGTT后2小时/随机
5、血糖11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，单次血糖升高不能确诊，以免出现不真实病例 不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊，2周内随访转诊结果 既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病 对各种途径发现的确诊糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症/合并症筛查浙江省基本公共卫生服务培训项目8糖尿病高危人群判定标准具有下列一项及以上危险因素者：糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-7.0mmol/L)糖耐量异常史(OGTT后2小时血糖7.8-11.1mmol/L)超重或肥胖：体重指数BMI24kg/m2和/或 腰围男性90
6、cm，女性85cm 高血压患者：血压140/90mmHg或正在接受降压治疗 血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C0.91mmol/L和/或 甘油三酯TG2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗 静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间浙江省基本公共卫生服务培训项目9糖尿病高危人群判定标准 心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等 有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属 （父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重4kg）分娩史 年龄40周岁 有一过性类固醇糖尿病史 多囊卵巢综合征患者 长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗患者 (建议有糖调节受损史者优先纳入管理)浙
7、江省基本公共卫生服务培训项目102型糖尿病筛查途径浙江省基本公共卫生服务培训项目11 建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血糖测量和病史询问，发现高危人群和患者 健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出患者特别是无症状患者 机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊患者 重点人群筛查：通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊患者 其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别定期随访管理 对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4次面对面随访，如发生患者外出、住院、拒访等情况，应在随访服务表单记录原因 有条件
8、的地区应根据患者血糖控制和并发症/合并症情况进行分级管理 浙江省基本公共卫生服务培训项目12糖尿病相关并发症/合并症浙江省基本公共卫生服务培训项目13糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症糖尿病相关合发症糖尿病相关合发症微血管并发症微血管并发症l 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变l 糖尿病肾病糖尿病肾病l 神经病变：感觉性包括足神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等功能异常和胃轻瘫等 高血压：血压高血压：血压130/80mmHg130/80mmHg 血脂紊乱血脂紊乱 代谢综合征代谢综合征 高尿酸血症高尿酸血症大血管并发症大血管并发症l 心血管病心血管
9、病l 脑血管病脑血管病l 外周动脉疾病：下肢血管外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡病变包括缺血性溃疡常规管理 管理对象：血糖控制达标且无并发症/合并症患者 血糖控制达标且并发症/合并症稳定患者 管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导浙江省基本公共卫生服务培训项目14强化管理 管理对象：血糖控制不达标患者 并发症/合并症不稳定患者 管理频度：至少1个月随访1次 管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预
10、警与评价浙江省基本公共卫生服务培训项目15全面随访评估 每次随访时对2型糖尿病患者病情进行全面评估 监测血糖、血压等主要指标控制情况，每年提供至少4次免费空腹血糖检测浙江省基本公共卫生服务培训项目16首先测量空腹血糖首先测量空腹血糖和血压，评估是否和血压，评估是否存在危急情况存在危急情况出现危险情况出现危险情况或不能处理的或不能处理的其他疾病其他疾病处理后紧急转诊，处理后紧急转诊，2 2周内主动随访周内主动随访转诊情况，转诊情况，有转有转诊回访记录诊回访记录不需紧不需紧急转诊急转诊继续常规继续常规随访评估随访评估紧急转诊指征 空腹血糖16.7mmol/L怀疑酮症或酮症酸中毒 血糖3.9mmol
11、/L怀疑低血糖 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg怀疑高血压危象 有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红、持续性心动过速（心率超过100次/分钟）怀疑糖尿病急性并发症 体温超过39摄氏度 有其他突发异常情况，如视力突然骤降怀疑新的并发症 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等 存在不能处理的其他疾病浙江省基本公共卫生服务培训项目17常规随访评估内容 询问上次随访到此次随访期间的症状，包括多饮、多食、多尿、感染、手脚麻木、下肢浮肿、体重明显下降等 测量体重和腰围，计算体质指数(BMI)，检查足背动脉搏动，建议每36个月检
12、查1次糖化血红蛋白 询问患者并发症/合并症情况，是否有新出现临床状况包括糖尿病慢性并发症/合并症、糖尿病急性并发症(酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒、低血糖症)等 了解生活方式包括吸烟、饮酒、运动、饮食、心理调整等 了解降糖药物和胰岛素使用情况，服药依从性，是否出现药物不良反应每次随访均应包含以上所有内容，不要随意删减！浙江省基本公共卫生服务培训项目182型糖尿病控制目标浙江省基本公共卫生服务培训项目19指指 标标目标值目标值 毛细血管血糖毛细血管血糖（mmolmmol/L/L）空空 腹腹4.44.47.0 7.0 非空腹非空腹 10.0 10.0 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（%）7
13、.0 7.0 血压（血压（mmHgmmHg）140/80 140/80 总胆固醇（总胆固醇（mmolmmol/l/l）4.51.0 1.0 女女 性性 1.3 1.3 甘油三酯（甘油三酯（mmolmmol/l/l）1.71.7低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇（mmolmmol/l/l）未合并冠心未合并冠心病病 2.62.6合并冠心病合并冠心病 1.81.8 体重指数体重指数(BMI(BMI，kg/mkg/m2 2)24.0 24.0 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/(mg/mmolmmol)男男 性性2.5(22mg/g)2.5(22mg/g)女女 性性 3.5(31mg/g)3
14、.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率（尿白蛋白排泄率（gg/min/min）20(30mg/d)20(30mg/d)主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150 150 分类干预 对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者 继续原方案治疗，嘱患者规律服药，预约进行下一次随访浙江省基本公共卫生服务培训项目20分类干预 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者 如患者未规律服药，督促规律服药，副作用较大时可更换不同类的降糖药物 如患者规律服药，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物 在
15、随访服务表单记录处理意见，2周内随访并填写随访记录浙江省基本公共卫生服务培训项目21分类干预 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 如患者未规律服药，督促规律服药，副作用较大时可更换不同类的降糖药物 如患者规律服药，建议其转诊到上级医院 在随访服务表单记录处理意见，2周内主动随访转诊情况，如转诊应填写回访记录，如未转诊应记录原因浙江省基本公共卫生服务培训项目22分类干预 对所有2型糖尿病患者干预内容还包括：针对性的健康教育与生活方式干预，针对目前存在的可改变的行为危险因素（避免千篇一律、毫无逻辑），与患者一起制定生活方式改进目标并在下一
16、次随访时评估进展 告诉患者出现意识改变、意识模糊、谵妄、昏迷，呼气有烂苹果样丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮肤潮红、发热，视物模糊等异常时应立即就诊浙江省基本公共卫生服务培训项目23非药物干预原则 非药物干预应终身进行，循序渐进、持之以恒 非药物干预是糖尿病治疗的基础，除糖尿病急症或严重并发症外，均应首先或与药物治疗同时应用 干预措施应具体化、个体化并与日常生活相结合，强调切合实际、切实可行 针对各种不健康生活方式进行综合干预浙江省基本公共卫生服务培训项目24非药物干预内容 合理膳食：控制总热量摄入是基础 低脂(饱和脂肪供能10%)和高膳食纤维 低糖、低盐饮食，限制酒精摄入 适量运动：运动形
17、式包括有氧运动和肌力练习(每周2次)运动强度建议达到中等或中高强度 运动频度以每周35次、累计不少于150分钟 控制体重：体重指数控制在18.523.9kg/m2正常范围 建议超重/肥胖者在36个月内减重5%10%戒烟浙江省基本公共卫生服务培训项目25降糖药物种类与选择 磺脲类、格列奈类药物：直接刺激胰岛细胞分泌胰岛素 双胍类药物：减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗 噻唑烷二酮类药物：增加靶细胞对胰岛素作用敏感性-糖苷酶抑制剂：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收 DPP-4抑制剂：抑制二肽基肽酶-4而减少GLP-4在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰
18、岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌 2型糖尿病的药物治疗综合考虑空腹、餐后血糖控制情况应在安全的前提下注意血糖达标，避免低血糖发生，掌握个体化的治疗原则浙江省基本公共卫生服务培训项目26胰岛素治疗 2型糖尿病患者在不同临床阶段需使用胰岛素来控制高血糖，以消除高血糖症状和减少并发症发生的危险，部分甚至需用胰岛素维持生存 开始胰岛素治疗的患者应由专科医师制定方案，并接受低血糖危险因素、症状和自救措施教育。社区医生可根据患者血糖情况调整胰岛素剂量，如血糖仍不达标需及时转诊浙江省基本公共卫生服务培训项目272型糖尿病高血糖治疗路径浙江省基本公共卫生服务培训项目28健康体检 对所有管理2型糖尿病患者每年进行1
19、次较全面的健康体检 基本体检项目(必需检查项目)p常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等p血糖检查p对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 建议有条件地区增加辅助检查，包括眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等，参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表浙江省基本公共卫生服务培训项目29服务流程浙江省基本公共卫生服务培训项目30随访服务记录表 本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录患者症状体征、生活方式、药物治疗、指导建议、转诊等随访信息 填写注意事项：p 根
20、据患者情况如实记录p 指导建议有针对性，避免千篇一律p 详细记录、完整填写，无缺漏项p 如发生转诊等情况，及时增补随访记录、转诊回访记录等p 及时更新，如联系电话等浙江省基本公共卫生服务培训项目31随访管理记录表填写说明 症状：无糖尿病相关症状时填1，有糖尿病相关症状时根据实际情况填写对应的1个或多个选项编号，出现无对应选项编号症状时，请在“其他”一栏用文字说明 体征：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。要求超重或肥胖患者每次随访时测量体重、腰围并予以控制体重指导，正常体重患者可每年测量一次。如有其他阳性体征请填写在“其他”一栏 体质指数=体重（kg）/身高2（m）浙江省基本公共卫生服
21、务培训项目32随访管理记录表填写说明 生活方式指导：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标p日吸烟量：不吸烟填0，吸烟者填每天吸烟量“支”p日饮酒量：不饮酒填0，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒“两”，白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两p运动：填写每周几次，每次多少分钟p主食情况：根据患者的实际情况估算每天各餐主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的合计摄入量 p心理调整：根据医生印象选择对应的选项p遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 浙江省基本公共卫生服务培训项目33随访管理记录表填写说明 辅助检查：检查空腹血糖和/或随机血糖，记录患者在上次到这次随访间各医
22、疗机构糖化血红蛋白等辅助检查结果 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”为未使用药物 药物不良反应：如果患者服用药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应 用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量，各条目填写准确 浙江省基本公共卫生服务培训项目34随访管理记录表填写说明 此次随访分类：“控制满意”为血糖控制满意，无其他异常；“控制不满意”为血糖控制不满意，无其他异常；“不良反应”为存在药物不良反应；“并发症”为出现新的并发症或并发症出现异常。如同时并存
23、几种情况，填写最严重的一种，同时确定患者下次随访时间 转诊：如需转诊，请写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因 转诊回访：记录已转回患者信息，患者转诊后2周内主动回访情况，注明转回社区日期，并写明转诊期间的糖尿病急性、慢性并发症或临床合并症疾病，或其他疾病诊断浙江省基本公共卫生服务培训项目35服务要求 提高健康管理率和规范管理率：通过多途径筛查和发现2型糖尿病患者和高危人群，加强宣传，告知服务内容，使更多患者愿意接受服务，掌握辖区型糖尿病患病情况；严格按照规范要求开展随访与健康体检，及时转诊 保证管理连续性：2型糖尿病患者健康管理应与门诊服务相结合，随访可采
24、用门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。对未接受随访患者，社区医生应主动与之联系 规范档案管理：对确诊2型糖尿病患者及时建立档案，每次服务后及时将相关信息记入健康档案，动态掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，及时、准确统计管理数据信息浙江省基本公共卫生服务培训项目36服务要求 积极应用中医药方法：发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（试行）（浙卫发2012179号）对2型糖尿病患者和高危人群进行健康管理浙江省基本公共卫生服务培训项目37考核指标 糖尿病患者健康管理率 指标涵义：考察糖尿病患者健康
25、管理服务数量，以抽查机构核实的管理人数为依据，校正填报的管理数量 指标要求：糖尿病患者健康管理率30%计算方法：校正的患者管理人数/患者总人数100%患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或选用本省、市、区或全国近期患病率指标）浙江省基本公共卫生服务培训项目38考核指标 糖尿病患者规范管理率 指标涵义：考察按照服务规范要求提供健康管理服务的情况，以抽查20份健康管理档案真实性、规范性为依据 指标要求：患者规范管理率60%计算方法：抽查真实档案中按照规范要求进行健康管理的人数/抽查管理患者人数100%规范管理的含义：建档、定期随访管理（实施随访评
26、估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）浙江省基本公共卫生服务培训项目39考核指标浙江省基本公共卫生服务培训项目40 管理人群血糖控制率 指标涵义：考察管理人群血糖控制的总体情况，以最近一次随访血糖达标情况为依据，抽查10名患者进行实际测量 指标要求：管理人群血糖控制率35%计算方法：抽查真实档案中最近一次随访血糖达标人数/抽查管理患者人数100%最近一次随访空腹血糖达标值为7.0mmol/L 最近一次随访随机血糖达标值为10.0mmol/L （强化管理患者可检查当年第4次血糖值）考核指标 复
27、核情况 指标涵义：考察省级现场考核与地市自查考核的符合情况 指标要求：误差5%计算方法：误差=地市自查考核率-省级现场考核率浙江省基本公共卫生服务培训项目41考核说明 失访判断：未联系上(关机、停机、无人接、空号错号）不知道自己/核查对象患病情况 不知道/不记得自己/核查对象随访或体检情况 真实性核查：是否接受体检，与记录相符 是否接受随访，与记录相符 最后一次随访记录是否相符 （血压、血糖测量、用药询问、生活方式指导）每3份电话错号空号档案记为1份不真实档案浙江省基本公共卫生服务培训项目42考核说明 规范性核查：判为不规范几种情况p随访表、体检表内容不齐全，不符合规范要求p未体检或体检表记录中血压、空腹血糖、足背动脉搏动、现存主要健康问题空缺、健康评价错误或危险因素控制不正确p随访次数未达规范要求（每年至少4次）p最后1次随访记录中2项及以上空项、缺项、漏项或无血糖值p连续两次血糖控制不满意未按要求建议转诊 血糖控制达标的判断：p最近一次随访空腹血糖值7.0mmol/L或随机血糖值10.0mmol/Lp当年第4次血糖值记录空缺为不达标浙江省基本公共卫生服务培训项目43
