1、支气管哮喘温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院王良兴王良兴邓丽君邓丽君19531995因哮喘急性发作因哮喘急性发作病逝泰国病逝泰国我们先来看一则案例我们先来看一则案例由于哮喘和由于哮喘和束手无策的束手无策的医生而死于医生而死于维也纳维也纳贝多芬贝多芬1770-1827我们再来看另一则案例我们再来看另一则案例哮喘患者？最出色的运动员！美美国国田田径径全全能能乔乔伊伊娜娜美美国国女女影影星星沙沙朗朗司司通通定 义 是由多种细胞（如、和等）和细胞组分参与的。流行病学流行病学 全球哮喘防治创议（GINA）病 因 多基因遗传有关 受和的双重影响 环境因素包括l吸入物l食物l气候l妊娠l感染l
2、药物l运动发病机制 变态反应 气道炎症 气道高反应 神经机制变态反应T淋巴细胞抗原肥大细胞嗜碱粒细胞IgEIgE受体（FcR1）IgE受体（FcR1）IgEIgE释放多种活性物质平滑肌收缩粘液分泌增加血管通透性增高炎症细胞浸润变态反应（IAR)：吸入变应原几乎同时发生，1530分钟到达高峰，2小时后逐渐恢复正常（LAR）：约6小时左右发病，持续时间长，可达数天。（OAR)气道炎症是哮喘的本质 表现为多种细胞特别是等在气道的浸润和聚集 可分泌50多种炎症介质和25种以上的细胞因子，关系十分复杂(ET-1/MMP,AMs)气道高反应（AHR)气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 常有家族倾向
3、，受遗传因素的影响长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可出现AHR神经机制 肾上腺素受体功能低下 迷走神经张力亢进 肾上腺素神经的反应性增加 非肾上腺素非胆碱能（NANC)神经的作用 （血管活性肠肽、NO;P物质、神经激肽）气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）病 理 早期无改变 肉眼：肺膨胀、肺气肿、粘液栓 镜下：肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 组织水肿 气管平滑肌肌层肥厚体 检 胸部呈过度通气状态 广泛哮鸣音 寂静胸（silent chest）严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动，发绀实验室检查 血嗜酸性细胞增高 痰涂片见较多嗜酸性细胞 发作期
4、FEV1、FEV1/FVC、MMER、PEF均减少 支气管扩张剂可好转，缓解期可逐渐恢复 严重发作PaO2降低，PaCO2正常或降低，呼碱、呼酸或合并代酸 X线：发作期过度通气 过敏原检查，IgE 支气管激发试验 支气管舒张试验阳性 PEF日内变异率或昼夜波动率20诊 断的喘息、气急、胸闷或咳嗽 发作时两肺可闻及散在或、为主的，上述症状可经治疗或自行缓解 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 症状不典型者至少应有下列三项中的一项 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 PEF日内变异率或昼夜波动率20哮喘的分期及病情严重程度分级 急性发作期 非急性发作期（慢性持续期）治疗前的严
5、重程度分级治疗前的严重程度分级症状症状夜间症状夜间症状PEF第第 4 级级重度重度 持续持续第第 3 级级中度持续中度持续第第 2 级级轻度持续轻度持续第第 1 级级间歇发作间歇发作持续活动受限每日发作，需每日使用 b2激动剂1 次/周 但 1次/天1 次/周2 次/月2 次/月60%预计值变异率 30%60%-30%80%预计值变异率20-30%80%预计值变异率 80%PEF:60-80%PEF:60%STEP 1:IntermittentSTEP 2:Mild PersistentSTEP 3:Moderate PersistentSTEP 4:Severe PersistentStep
6、downOutcome:Control of AsthmaPEF:60-80%n无需用药n因症吸入短效 b b2激动剂激动剂，但，但不超过不超过1次次/周周 n运动前吸入短效 b2激动剂、激动剂、色甘酸盐或奈多罗米控制用药控制用药缓解用药缓解用药n吸入糖皮质激素、糖皮质激素、色甘酸盐或奈多罗米或口服茶碱缓释剂n因症吸入短效 b2激动剂激动剂，但不超过但不超过34次次/天天ControllersRelieversControllersRelieversn因症吸入短效 b2激动剂激动剂，但不超过但不超过34次次/天天ControllersRelieversn因症吸入短效 b2激动剂激动剂，但不超过
7、但不超过34次次/天天ICS+LABA重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度间歇轻度间歇按需使用速效按需使用速效b b2受体激动剂受体激动剂吸入激素吸入激素抗原抗原未分化未分化T细胞细胞Th-0IL-12(-)IL-12(-)Th-2应答应答IL-4,13 IL-9,4 IL-3 IL-3,5;GMCSF哮喘发病机制树突状细胞Th-1应答（IFN-IFN-，淋巴毒素，淋巴毒素，IL-2IL-2）IL-12(+)IL-12(+)细胞免疫和中性粒细胞性炎症细胞免疫和中性粒细胞性炎症IgE肥大细胞肥大细胞嗜碱细胞嗜碱细胞嗜酸细胞嗜酸细胞炎症介质如组胺，前列腺素，白三烯，酶等气道高反应性气道高反应性气道阻塞气道阻塞哮喘症状哮喘症状（-）IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8GM-CSFC-kitIL-6Th-2Th-1Th-0B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细胞许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用淋巴细胞是主要的调控细胞嗜酸粒细胞是主要的效应细胞Th1/Th2细胞因子失衡
