1、医学PPT1肾病综合征肾病综合征北京协和医院肾内科李学旺PUMCH医学PPT2w定义w肾病综合征的病因w原发性肾病综合征的病理学表现w肾病综合征的病理生理w肾病综合征的临床表现与常见合并症w肾病综合征的治疗w肾病综合征的预后影响因素PUMCH医学PPT3肾病综合征的定义肾病综合征的定义PUMCH医学PPT4w肾病综合征肾病综合征(Nephrotic Syndrome,NS)：是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征。特征性的临床表现是大量蛋白尿(3.5克/24小时/1.73米2)、低血浆白蛋白(Alb 30克/升)、程度不等的水肿，常伴高脂血症。PUMCH医学PPT5肾病综合征的病因肾
2、病综合征的病因PUMCH医学PPT6w因外源性或内源性因素启动的免疫学过程引起肾小球损害，这些因素可以只是激活免疫过程，也可以在整个肾小球损害过程中持续存在。w由生物化学缺陷所致，如先天性遗传性因素引起的蛋白质、脂质、碳水化合物代谢异常，以及对外源性有害物质的反应等。w因血液动力学因素破坏了肾小球毛细血管完整性。PUMCH医学PPT7w原发性NS：肾小球疾病NSw继发性NS：全身性（或系统性）疾病肾小球损害 NSNSNS的临床分类的临床分类PUMCH医学PPT8NS病因分类病因分类(1)w原发性肾病综合征 原发性肾小球肾病 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎PUMCH医学PPT9
3、NS病因分类病因分类(2)w继发性肾病综合征 免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病 暂时性机械因素 重金属中毒：金、铋、汞、锂 药物 遗传性疾病 其他因素PUMCH医学PPT10继发性继发性NS病因病因(1)w免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎 多发性结节性动脉周围炎 原发性混合性冷球蛋白血症 混合性结缔组织病PUMCH医学PPT11 干燥综合征 炎症性肠病（溃疡性结肠炎，克隆氏病）结节病 Goodpasture综合征 新生物继发性继发性NS病因病因(1)PUMCH医学PPT12w不伴有免疫复合物形成的多系统及代
4、谢性疾病 糖尿病性肾小球硬化 肾淀粉样变(原发性、继发性及多发性骨髓瘤)新生物 妊娠相关性(子痫、先兆子痫)急进性高血压继发性继发性NS病因病因(2)PUMCH医学PPT13w暂时性机械因素 缩窄性心包炎 肾静脉血栓形成 充血性心力衰竭w重金属中毒：金、铋、汞、锂。继发性继发性NS病因病因(3)PUMCH医学PPT14w药物 青霉胺 非激素类消炎镇痛药 巯甲丙脯酸 利福平 氯磺丙脲 甲苯乙基内酰脲 三甲恶唑烷二酮(抗惊厥剂)干扰素 造影剂 海洛因 华法令继发性继发性NS病因病因(4)PUMCH医学PPT15w遗传性疾病 Alports氏征 Fabry氏病 指甲膑骨综合征 先天性骨病综合征（芬兰
5、型）家族性肾病综合征继发性继发性NS病因病因(5)PUMCH医学PPT16w其他因素 移植肾慢性排异 镰状细胞贫血 栓塞性血小板减少性紫癜(TTP)溶血性尿毒症综合征(HUS)继发性继发性NS病因病因(6)PUMCH医学PPT17原发性肾病综合征的病理学表现PUMCH医学PPT18病理学类型病理学类型wMCNS(Minimal Change Nephrotic Syndrome)wFSGS(Focal and Segmental Glomerulosclerosis)wMN(Membranous Nephropathy)wMPGN(Membranoproliferative Glomerulo
6、nephritis)wMePGN(Mesangial Proliferative Glomerulonephritis)wIgA nephropathyPUMCH医学PPT19相对发生率相对发生率wNS可见于各种类型的原发性肾小球疾病w不同作者报告的统计学资料各异w原因：活检病例选择标准的差异 地区及人种因素的影响w与国外资料比较，我国的主要不同点 系膜增殖性肾炎的比例较高，为2037.7 肾病综合征中IgA肾病的相对发生率较高，为68.3%。PUMCH医学PPT20引起NS的原发性肾小球疾病的病理类型（）协和 南京国外 上海 广州 (成人)(成人)(成人)(成人)(成人)MCNS14 6.5
7、21 26.425.9FsGN16 2.8MepGN20 37.72 31.932.1FSGS18 15.48 6.96.2MN8 32.0 20.811.1MPGN145 5.64.9AGN1030 1.4IgAN6 8.9 2.411.1SGN1 1.4不能分类1Cre.GN6.2PUMCH医学PPT21肾病综合征的病理生理PUMCH医学PPT22w蛋白尿w低蛋白血症w水肿w高脂血症与脂尿PUMCH医学PPT23蛋白尿蛋白尿w原因：肾小球滤过膜通透性改变PUMCH医学PPT24w生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：分子大小选择性屏障：可阻止大分子血浆成份滤过 分子大小屏障与滤过膜滤过
8、孔径大小有关，以有效分子半径为限 小于14A的，如GS、尿素可不受限制，自由滤过；20A者可滤过，但受限。如人血白蛋白分子半径35A，分子量6.9万即属此类；42A者则完全不能滤过。PUMCH医学PPT25 电荷选择性屏障：滤过膜各层均具有阴电荷 上皮细胞、内皮细胞表面的蛋白(Polyseitic Sialopeetein)基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparan sulfate)可阻止带阴电荷的血浆成份滤过。PUMCH医学PPT26w肾病综合征时：因各种原因可引起局部或整体的上述两种屏障作用减弱或消失，从而使大量的血浆成份从尿中丢失，引起显著的蛋白尿。PUMCH医学PPT27wNS发生
9、蛋白尿的机理发生蛋白尿的机理 失去大小选择性屏障 理论上GBM滤过孔孔径加大，长度缩短，每单位GBM面积上孔密度增加。以上两项均有。失去电荷选择性屏障 由于GBM失去带阴电荷的分子，如糖蛋白，从而使GBM失去阴电荷其原因有分解增加，合成减少。带阳电荷的分子中了阴电荷。以上两项均有。PUMCH医学PPT28w尿蛋白选择性程度尿蛋白选择性程度 尿IgG/血IgG SPI 尿白蛋白/血白蛋白0.178%，对激素敏感 C/C=尿/0.3选择性程度高 选择性程度与病情严重程度及对激素反应有关。治疗会使SPI升高，故应在治疗开始前测定。PUMCH医学PPT29低蛋白血症w低蛋白血症是诊断肾病综合征的 主要
10、指标 总蛋白6g/dl，白蛋白2g/24h)与肾功能下降明显相关；与肾功能下降明显相关；(2)大部分肾功能稳定的患者尿蛋白量低于此水平；大部分肾功能稳定的患者尿蛋白量低于此水平；(3)疾病发作疾病发作23年内，肾功能稳定和恶化的患者明显分开。年内，肾功能稳定和恶化的患者明显分开。PUMCH医学PPT50蛋白尿对预后的影响：蛋白尿对预后的影响：(1)分为分为NS组与非组与非NS组；组；FSGS组、组、MCGN I组、组、MN组；组；(2)NS组与非组与非NS组中三种病理类型患者存活率相似；组中三种病理类型患者存活率相似；(3)非非NS组患者存活优于组患者存活优于NS组。组。PUMCH医学PPT51病理类型对预后的影响：病理类型对预后的影响：(1)分为分为MCD组组()和和FSGS组组()；(2)MCD组和组和FSGS组不同年龄段的生存率。组不同年龄段的生存率。PUMCH医学PPT52治疗反应对预后的影响：治疗反应对预后的影响：治疗初始对激素有反应的患者预后较无反应者好。治疗初始对激素有反应的患者预后较无反应者好。
