1、外科护理学第十五章肝胆胰疾病病人的护理目录CONTENTSCONTENTS肝脓肿病人的护理1原发性肝癌病人的护理2门静脉高压症病人的护理3胆道疾病病人的护理4胰腺疾病病人的护理5肝脓肿病人的护理01 4 病因病理 肝脓肿是指肝受感染后形成的脓肿，属于继发感染性疾病。一般根据病原菌的不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。临床上细菌性肝脓肿较阿米巴性肝脓肿多见。1）胆道系统：是最主要的入侵途径。胆管结石、胆道蛔虫等并发化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行，感染肝脏而形成脓肿，常为多发性，以左外叶最多见。2）肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如急性上呼吸道感染、肺炎、化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等，均可使细菌
2、经肝动脉入侵肝脏而致肝脓肿。3）门静脉：化脓性阑尾炎、痔核感染、细菌性痢疾及化脓性盆腔炎等，可引起门静脉属支血栓性静脉炎及脓毒栓子脱落经门静脉入肝，进而引起脓肿。4）淋巴系统：肝脏毗邻部位感染时，如膈下脓肿或肾周脓肿时，细菌可经淋巴系统侵入肝脏，导致脓肿。一、细菌性肝脓肿病人的护理 5 病因病理5）其他：肝脏开放性损伤时，细菌可直接从伤口入侵肝脏，引起脓肿。此外，临床上尚有原因不明的肝脓肿，该类病人常伴有免疫功能低下和全身性代谢疾病。细菌入肝后，引起炎症反应。如果机体抵抗力低下或治疗不及时，炎症将进一步扩散，随着肝组织的感染和破坏，可形成单发或多发的脓肿。由于肝脏血供丰富，一旦脓肿形成，大量毒
3、素被吸收入血，可形成毒血症。肝脓肿如果未能得到适当的控制，可向膈下、腹腔、胸腔穿破。胆道感染引起的肝脓肿还可伴发胆道出血。6 护理评估（一）健康史并了解发病的急、缓及病程长短等。询问病人有无细菌性肠炎、反复胆道感染、其他部位感染及肝的开放性损伤。7 护理评估（二）身体状况 为最常见的早期症状，体温可高达3940，呈弛张热或稽留热，伴多汗，脉率增快。严重时可发生脓毒症和感染性休克。1）寒战和高热 由于肝脏肿大、肝包膜急性膨胀或炎性渗出物的局部刺激，肝区出现持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。2）肝区疼痛 由于细菌素吸收及全身消耗，病人可有恶心、呕吐、食欲缺乏、全身乏力，少数病人可有腹泻
4、及顽固性呃逆等，常在短期内出现严重病容。3）消化道和全身表现 8 护理评估（二）身体状况 最常见。表现为右下胸部和肝区有叩击痛。若脓肿位于肝前下缘比较表浅的部位，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛；巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态，甚至局部隆起。严重者可出现黄疸。病程较长者常有贫血。4）肝区压痛和肝肿大 脓肿可自发性穿破入腹腔引起腹膜炎。向胸内破溃时，病人常突然出现剧烈胸痛、寒战、高热，气管向健侧移位，患侧胸壁凹陷性水肿。左肝脓肿可穿破心包，发生心包积液，严重者可导致心包填塞等。5）并发症的表现 9 护理评估（三）心理社会状况由于突然发病或病程较长，病人忍受较重的痛苦，因担心预后、突发并发症、经
5、济拮据等常有焦虑、悲伤或恐惧反应。10 护理评估（四）辅助检查1)1）实验室检查3）诊断性肝穿刺2）影像学检查3)2)血液白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高，出现核左移现象及中毒颗粒；肝功能可轻度异常。X线检查可见肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限；B超可明确脓肿的部位、大小，能分辨肝内直径2 cm的液性病灶；放射性核素扫描、CT、MRI及肝动脉造影也有助于肝脓肿的诊断。在肝区压痛最剧烈处或在超声探测引导下施行诊断性穿刺，抽出脓液即可做出诊断；同时可行脓液细菌培养和药物敏感试验。11 护理评估（五）治疗要点及反应1非手术治疗：适用于急性期、脓肿尚未局限或多发性小脓肿。全身支持治疗：纠正水、电解质
6、、酸碱失衡，加强营养，必要时可多次少量输血或血浆，改善肝功能，增强机体的抵抗力；抗生素治疗：大剂量、联合应用抗菌药；经皮肝穿刺脓肿置管引流：适用于单个较大的脓肿；中医中药治疗：以清热解毒为主，多与抗菌药和手术治疗联合应用。12 护理评估（五）治疗要点及反应2手术治疗：脓肿切开引流：适用于较大的脓肿，常用的手术途径有经腹腔、经前侧腹膜外、经后侧腹膜外切开引流；肝叶切除：适用于慢性局限性厚壁肝脓肿切开引流术后长时间不愈者，或肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿且该肝叶功能丧失者。13 护理诊断及合作性问题疼痛：与肝脓肿致肝包膜张力增高有关。体温过高：与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。潜在并发症：腹膜炎
7、、膈下脓肿、胸腔内感染、休克等。营养失调：与疾病消耗及摄入不足有关。14 1）病人的体温逐渐恢复正常。2）病人疼痛减轻或缓解。3）病人的营养状况得到改善和维持。4）病人未发生并发症或并发症得到及时发现和正确处理。护理目标 15 护理措施（一）一般护理1）降温：物理降温：保持病室内空气流通，室温1822，湿度50%70%；根据病情给予乙醇擦浴、头枕冰袋、冰冻输液或冷生理盐水（4）灌肠等。药物降温：在物理降温的同时可配合使用解热镇痛药，以增强降温效果。2）止痛：随时评估病人疼痛的程度及耐受情况，必要时遵医嘱应用镇痛剂。3）营养支持：给予高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的饮食；必要时经静脉补充营
8、养，适量输注全血、血浆及白蛋白等，以提高机体的免疫力。16 护理措施（二）病情观察3.治疗配合 1）抗感染 2）疼痛护理 3）其他：做好高热护理、口腔 护理和生活护理等。密切观察病人的生命体征及腹部体征的变化，及时预防、发现并发症并正确处理。17 护理措施（三）治疗配合1）用药护理：遵医嘱合理应用抗生素，并注意观察药物的不良反应，对长期应用抗菌药者应警惕假膜性肠炎及继发双重感染。2）配合抢救：若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎或出现中毒性休克征象，应立即抢救。3）引流管护理：置病人半卧位，彻底引流脓液；妥善固定引流管，防止滑脱；严格遵守无菌原则，每天用生理盐水多次或持续冲洗脓腔，观察和记录引流液
9、的色、质和量；每天更换引流瓶；当引流液少于10 mL时，可拔出引流管，改为凡士林纱条引流，定时换药。18 护理措施（三）心理护理 关心和安慰病人，加强与病人的交流与沟通，减轻或消除其焦虑情绪，使其积极配合治疗和护理。19 护理措施（四）健康指导 向病人介绍预防和治疗细菌性肝脓肿的一般知识，解释引流管的意义和注意事项，嘱病人遵守治疗和护理的要求；嘱病人出院后加强营养，若有明显不适应及时就诊。20 护理评价1）病人的是否体温逐渐恢复正常。2）病人疼痛是否减轻或缓解。3）病人的营养状况是否得到改善和维持。4）病人有无发生并发症或并发症是否得到及时发现和正确处理。21 二、阿米巴性肝脓肿 阿米巴性肝脓
10、肿是肠道阿米巴感染最常见的并发症。机体或肠道抵抗力降低时，阿米巴滋养体从结肠溃疡处侵入，再经门静脉血液、淋巴管侵入或直接侵入肝门。阿米巴原虫在肝内不断分泌溶组织酶，导致肝细胞坏死、液化及脓肿形成。阿米巴性肝脓肿病人的护理可参照细菌性肝脓肿病人的护理。22 二、阿米巴性肝脓肿鉴别点阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史常继发于胆道感染或其他脓性疾病症状起病较缓慢、病程较长，可有高热或不规则发热起病急骤，全身脓毒症症状明显，有寒战、高热等体征肝大显著，可有局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起脓肿较大，多数为单发性，位于肝右叶，呈巧克力色较小，常为多发性脓液无臭味，可找到阿米巴滋养体，若无混合
11、感染，脓液细菌培养阴性多为黄、白色脓液，涂片和培养大都有细菌血液检查白细胞计数可增加，若无混合感染，血细菌培养呈阴性，血清学阿米巴抗体检测呈阳性白细胞计数及中性粒细胞均明显增加，血细菌培养可呈阳性粪便检查部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊无特殊发现治疗抗阿米巴药物治疗，必要时手术抗生素治疗，必要时手术阿米巴性肝脓肿与细菌性肝脓肿的鉴别原发性肝癌病人的护理02 24 原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，发生于任何年龄，以4050岁多见，男性多于女性。25 1）肝硬化：肝癌合并肝硬化的发生率比较高，提示肝癌的发生与肝硬化有关。2）病毒性肝炎：肝癌病人常有病毒性
12、肝炎后肝硬化的病史。研究发现，乙型、丙型、丁型肝炎病毒与肝癌有一定的关系。3）黄曲霉素：黄曲霉素主要来源于霉变的玉米和花生。4）其他：亚硝胺类致癌物、水土因素、寄生虫、饮酒、遗传等亦与肝癌有关。病因 26 病因生理u原发性肝癌按病理形态可分为结节型、巨块型和弥漫型3类。以结节型多见。u原发性肝癌按组织病理学可分为肝细胞型、胆管细胞型及混合型3类。我国的原发性肝癌以肝细胞型为主，约占90%。原发性肝癌主要有以下转移途径：血行转移：癌细胞直接侵犯门静脉分支，癌栓沿门静脉系统在肝内直接播散；肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移：多转移至肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结，晚期
13、可转移至锁骨上淋巴结。直接蔓延：癌肿直接侵犯邻近组织、脏器，如膈肌、胸腔等。种植性转移：癌细胞脱落于腹腔、盆腔等，发生种植性转移。27 护理评估（一）健康史对原有肝炎和肝硬化的病人，应仔细询问疾病的发生、发展情况。了解病人的饮食和生活习惯，是否居住于肝癌高发区，有无进食黄曲霉菌污染的食物，有无亚硝胺类致癌物的接触史等；询问病人家族中有无肝癌或其他肿瘤患者；了解病人既往有无肝炎、肝硬化、其他部位肿瘤病史或手术治疗史，有无伴随其他系统疾病；28 护理评估（二）身体状况多数病人以此为首发症状，多为间歇性或持续性钝痛、刺痛或胀痛，以夜间或劳累后加重。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈时，疼痛可牵涉至右肩背部
14、；位于左肝时常表现为剑突下疼痛。当癌肿破裂出血时，可突然出现右上腹剧痛，并有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征的表现。1）肝区疼痛主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等。部分病人可伴有不明原因的发热、腹泻等症状。晚期可有贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。2）全身和消化道症状 29 护理评估（二）身体状况为中、晚期肝癌最常见的主要体征。肝脏肿大呈进行性，质地较硬，边缘不规则，表面凹凸不平，呈明显的大小结节或巨块。3）肝脏肿大病人可出现癌旁综合征的表现，如低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症。若发生肺、脑、骨骼等肝外转移，可有相应部位的临床症状出现。4）其他 30
15、 护理评估（三）心理社会状况肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，由于长期治疗影响到家庭生活，经济负担较重，再加上病痛折磨或治疗效果不佳，病人容易产生焦虑、恐惧、抑郁等心理变化，甚至丧失信心或绝望。31 护理评估（四）辅助检查1实验室检查：1）血清甲胎蛋白（AFP）测定；2）血清酶学；3）肝功能试验2影像学检查：1）B超检查；2）CT和MRI检查；3）选择性动脉造影3肝穿刺细胞学检查。32 护理评估（五）治疗要点及反应1手术治疗：1）肝切除术：适用于全身状况良好，无心、肺、肾功能严重损害，肝脏代偿功能良好者，以及癌肿局限于肝的一叶或半肝以内，未侵犯肝门区及下腔静脉，无严重肝硬化者；禁用于有明显黄
16、疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭而不能耐受手术者。2）手术探查不能切除肝脏的肝癌外科治疗：可根据病情单独或联合应用肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、液氮冷冻、激光气化、微波热凝等，也可经皮下植入输注泵，术后连续灌注化疗。3）根治性切除术后复发肝癌的手术治疗：在病灶局限、病人能耐受手术的情况下，可施行复发肿瘤切除术。33 护理评估（五）治疗要点及反应2非手术治疗：1）局部治疗：采用B超引导下经皮穿刺肿瘤内注入无水乙醇、微波加热、射频治疗等。2）肝动脉栓塞化疗：是不能手术切除肝脏者的首选治疗方法。3）放射治疗：适用于一般情况好，肝功能处于代偿阶段，不伴有肝硬化，肿瘤较小且局限、尚无远处转移但又不能
17、或不愿接受手术切除肿瘤者。4）其他：包括免疫治疗、基因治疗、中医中药治疗等。34 护理诊断及合作性问题疼痛：与癌细胞浸润及手术、放疗、化疗有关。焦虑、恐惧：与肝癌诊断、忍受痛苦、经济拮据及担心预后有关。营养失调：与肿瘤消耗、肝功能不全、摄入不足有关。潜在并发症：肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性脑病、肝功能衰竭等。35 1）病人焦虑、恐惧的程度减轻。2）病人疼痛减轻或消失。3）病人能主动进食富含蛋白、热量、维生素等营养均衡的食物或接受营养支持治疗，营养状况得到改善。4）病人未出现并发症或并发症得以及时发现和正确处理。护理目标 36 护理措施（一）术前护理1）疼痛护理：帮病人取舒适体位以缓解疼痛；
18、遵医嘱给予吗啡等止痛剂。2）改善营养状况：术前宜给予适量蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，鼓励病人少量多餐；必要时可经静脉输注适量白蛋白及其他营养物，以纠正低蛋白血症，提高病人对手术的耐受力。3）维持体液平衡：对肝功能不良伴有腹水的病人，应积极保肝治疗，严格控制水钠的摄入量，准确记录24 h出入量，监测体质量和腹围的变化。37 护理措施（一）术前护理4）严密观察病情：病人术前可能发生多种并发症（如癌肿破裂出血），应告诫病人尽量避免癌肿破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。若病人突然出现腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通知医生并配合抢救。5）其他：术前给予维生
19、素K，改善凝血功能；术前放置胃管、备血；协助完成术前检查；术前3天口服肠道抗生素，以抑制肠道细菌；术前晚清洁灌肠，以减少血氨的来源。38 护理措施（二）术后护理1一般护理1）体位：术后24 h内应卧床休息，血压平稳后可取半坐卧位，避免过早离床活动，以防肝断面出血；鼓励病人做深呼吸，避免剧烈咳嗽。2）改善营养状况：术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐渐给予流质、半流质、正常饮食；禁食期间，给予静脉营养支持；广泛肝切除后，可使用要素饮食；术后2周内应补充适量白蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。3）疼痛护理：适当给予有效止痛，尤其是肝叶或肝局部切除术后疼痛剧烈者，可应用自控镇痛泵止痛。39 护理措施（二
20、）术后护理2病情观察1）监测病人的生命体征，保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和性状，若病人有腹腔引流血性液体过多、脉搏明显加快、血压下降等表现，应立即通知医生，及时给予输液、输血、应用止血药等。2）观察病人有无腹痛、腹胀和腹膜刺激征，以判断有无术后胆漏发生。3）严密观察病人的神志情况，注意有无嗜睡、烦躁不安等肝性脑病前驱症状。4）加强观察病人有无肝性脑病的早期症状，给予间歇吸氧，并维持血氧饱和度在95%以上，保护肝细胞。避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘以及应用麻醉剂、镇静剂等。40 护理措施（二）术后护理3治疗配合1）保肝治疗护理：遵医嘱采取必要的保肝措施，并避
21、免使用对肝脏有损害的药物。2）预防感染：遵医嘱常规给予抗生素预防感染；保持腹腔引流通畅是预防腹腔感染的重要措施。3）引流管护理：肝脏术后多放置双腔引流管或多种引流管，应妥善固定引流管，保持引流通畅；注意无菌操作，及时更换引流接管和引流袋；详细观察并记录引流量和引流物的性状及变化情况，警惕内出血发生。41 护理措施（二）术后护理3治疗配合4）肝动脉插管化疗病人的护理：做好准备：向病人及家属解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项；做好穿刺处皮肤准备，术前禁食4 h。预防出血：穿刺后，嘱病人取平卧位，穿刺处用沙袋加压1 h，穿刺侧肢体制动6 h。导管护理：妥善固定导管，严格无菌操作；每次注药前消毒导管，
22、注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染；每次注药后用23 mL的肝素液冲洗导管，防止导管堵塞。栓塞后综合征护理：若病人有发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等，可对症处理；当白细胞计数低于4109/L时，应暂停化疗。拔管护理：拔管后局部加压15 min，卧床24 h，以防局部出血。42 护理措施（三）心理护理 了解病人的饮食、睡眠、精神状态，分析评估病人的焦虑程度。术前向病人及家属说明手术的必要性和重要性，解除其思想顾虑；介绍成功病例并邀请康复者与病人交流，帮病人树立战胜疾病的信心，使其接受和配合治疗及护理。术后给予病人心理支持，加强沟通，耐心解答病人提出的问题，减轻其心理压力；提高病人对疾病的认识水
23、平。43 护理措施（四）健康指导1）指导病人注意防治肝炎，不吃霉变食物；定期体格检查，早期诊断。2）指导病人在病情和体力允许的情况下可适量活动，但切忌过度运动。3）指导病人选择营养、清淡、易消化的食物，少量多餐，避免高蛋白饮食；伴有腹水、水肿者，应严格控制水和食盐的摄入；肝功能失代偿的病人，应保持大便通畅，以减少肠腔内氨的吸收，预防肝性脑病；晚期肝癌伴肝硬化者，应避免或减少食用含粗纤维的食物，忌浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物，以防诱发出血；不能或不宜手术切除的巨大肿瘤病人，应避免腹内压升高的活动，以防肿瘤破裂出血。4）嘱病人遵医嘱到医院复查和接受治疗，坚持后续治疗；一旦出现黄疸、腹水、体质量减轻
24、、出血等症状，应及时就诊。44 护理评价1）病人焦虑、恐惧的程度是否减轻。2）病人疼痛是否减轻或消失。3）病人能否主动进食富含蛋白、热量、维生素等营养均衡的食物或接受营养支持治疗，营养状况是否得到改善。4）病人有无出现并发症或并发症是否得以及时发现和正确处理。门静脉高压症病人的护理03 46 门静脉高压症是因肝门静脉（简称门静脉）血流受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力增高的临床综合征。临床表现有脾肿大、脾功能亢进、呕血、黑便、腹水等症状。正常门静脉压力为1.272.35 kPa（1324 cmH2O），门静脉高压症时，压力可升高到2.944.90 kPa（3050 cmH2O）。47 解剖概要
25、门静脉主干由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。门静脉系与腔静脉系之间存在4个交通支。其中，最主要的是胃底、食管下段交通支。门静脉和腔静脉之间的交通支 48 解剖概要 1）胃底、食管下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。2）直肠下端、肛管交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。3）前腹壁交通支：门静脉左支的血流经脐旁静脉与腹上、腹下深静脉吻合，形成脐周静脉网，分别流入上、下腔静脉。4）腹膜后交通支：在腹膜后有许多肠系膜上、下静脉的分支与下腔静脉的分支相吻合。49 根据门静脉血流受阻所
26、在的部位，门静脉高压症可以分为肝前型、肝内型和肝后型。根据血流在肝内受阻的部位，肝内型门静脉高压症又分为窦前型、窦型和窦后型。我国95%以上的门静脉高压症属肝内型。其中，窦前型主要以血吸虫病肝硬化为代表，在南方地区较常见；窦型和窦后型在我国多由肝炎后肝硬化引起。病因病理 50 门静脉高压症形成后，可引起下列病理变化：1）脾肿大、脾功能亢进：门静脉血流受阻时，首先出现脾充血、肿大，脾窦长期充血使脾内纤维组织和脾髓细胞增生，导致脾功能亢进，引起血细胞破坏增加，血液中红细胞、白细胞和血小板均减少。2）静脉交通支扩张：由于门静脉无静脉瓣，当门静脉通路受阻、门静脉压力增高时，门静脉与腔静脉之间的交通支逐
27、渐充血、扩张。胃底食管下段静脉交通支离门静脉主干及腔静脉主干较近，此处两端静脉承受压力差最大，因而受门静脉高压的影响最早，也最明显。其他3个交通支也可发生静脉扩张、充血，一般不引起严重的不良后果。病因病理 51 3）腹水：门静脉压力增高时，门静脉系毛细血管床的滤过压增加，使大量的淋巴液从肝表面溢入腹腔而引起腹水；肝功能不全使得白蛋白合成率减低，血浆胶体渗透压降低，导致腹水和水肿；肝功能不全时，肾上腺皮质激素如醛固酮和抗利尿激素分泌增多，促使肾小管对钠及水的重吸收增加，导致水、钠潴留；门静脉压力升高影响脏层腹膜的吸收功能，使腹腔内液体明显增多，呈现腹水征。病因病理 52 护理评估（一）健康史对于
28、门静脉高压症上消化道大出血的病人，应注意询问有无劳累、进食粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重等诱因。询问病人有无慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史，有无长期大量饮酒史，有无由先天性畸形或血栓形成引起的门静脉主干阻塞。53 护理评估（二）身体状况在左肋缘下可触及肿大的脾脏，肿大的程度大小不一，大者可达脐下。肿大均伴有不同程度的脾功能亢进，表现为白细胞减少，血小板降低，肝功异常导致凝血酶原合成下降，可有增生性贫血及黏膜和皮下的出血倾向，如牙龈出血、鼻出血等。1）脾肿大、脾功能亢进食管胃底曲张静脉破裂突发大出血是门静脉高压中最凶险的并发症，其出血量一次可达1 0002 000 mL，表现为呕吐鲜红色血液
29、和排出柏油样黑便。由于肝功能损害引起凝血功能障碍以及脾功能亢进导致的血小板减少，出血常难以自止。大出血、休克、严重缺氧可加重肝细胞破坏，极易诱发肝昏迷。2）呕血和便血 54 护理评估（二）身体状况腹水提示肝功能的损害，约1/3的病人出现腹水。大出血后，往往因缺氧而加重肝组织损害，引起或加剧腹水的形成；常伴有低蛋白血症，出现下肢浮肿。3）腹水可见蜘蛛痣、肝掌、黄疸、男性乳房发育、睾丸萎缩、腹壁静脉怒张等。病人常出现食欲减退、恶心、呕吐、腹泻或便秘、消瘦、虚弱无力等。4）其他 55 护理评估（三）心理社会状况由于门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人常有不同程度的焦虑表现，合并上消化
30、道大出血时，更是精神紧张、恐惧不安；由于病情反复及顾虑术后种种，病人常悲观厌世、情绪低落，甚至不配合治疗和护理。56 护理评估（四）辅助检查1）血常规检查；2）血生化检查；3）B型超声检查；4）其他：包括食管钡餐X线检查、显微胃镜检查、MRI检查、腹腔动脉或肝静脉造影、静脉压力测定等。57 护理评估（五）治疗要点及反应1食管胃底曲张静脉破裂出血的处理：对于并发急性上消化道出血的病人，原则上先采取非手术治疗制止出血，具体方式包括补充血容量、药物治疗、三腔二囊管压迫止血、硬化剂注射治疗、经颈静脉肝内门体分流术等。手术治疗时，常用的手术方式有门体分流术和断流术。1）门体分流术：即接通门静脉和腔静脉，
31、使门静脉血液分流到压力较低的腔静脉内，降低门静脉压力，制止出血。适用于无活动性肝病变及肝功能代偿良好的病人。常用手术方式包括门-腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术、脾-腔静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术。2）断流术：即阻断门-奇静脉间的反常血流，达到制止出血的目的。首先切除脾，同时结扎、切断食管下端5 cm、贲门及近胃周围的侧支血管，降低该区域内的高血流量，保持门静脉向肝的血流量，比较有效地控制曲张静脉破裂出血。58 护理评估（五）治疗要点及反应（a）贲门周围血管局部解剖（b）贲门周围血管离断术断流术示意图 59 护理评估（五）治疗要点及反应2脾大合并脾功能亢进的处理对严重脾大合并脾功能亢进的
32、病人应做脾切除。此法对于脾功能较好的晚期血吸虫性肝硬化的病人疗效较好。3顽固性腹水的处理大多采用腹腔-颈静脉转流术，将具有活瓣作用的微型转流装置放于腹膜外肌层下，一端通过多孔硅胶管通腹腔，另一端接硅胶导管经胸壁皮下隧道插入右颈内静脉，直达上腔静脉，利用腹腔内压力差，使腹水随着呼吸运动节律性地流入上腔静脉。60 护理诊断及合作性问题1）焦虑、恐惧：与担心治疗效果及惧怕上消化道再出血有关。2）体液不足：与上消化道大出血有关。3）营养失调：与肝脏合成代谢功能减退、出血及摄入不足有关。4）知识缺乏：缺乏门静脉高压症引起的上消化道出血的相关保健知识。5）潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染、静脉血栓
33、等。61 1）病人的焦虑程度减轻，情绪稳定，能较好地配合治疗和护理。2）病人的体液量恢复平衡并得以维持。3）病人的肝功能和营养状况得到改善。4）病人能陈述预防本病的相关知识。5）病人未出现严重并发症或并发症被及时发现并正确处理。护理目标 62 护理措施（一）术前护理1预防上消化道出血的护理1）休息与活动：嘱病人合理休息与适当活动，避免过于劳累；一旦出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。2）饮食：禁烟、酒，少喝咖啡和浓茶；饮食不宜过热，避免进食粗糙、干硬、带骨、有渣、油炸及辛辣食物，以免损伤食管黏膜而诱发上消化道出血。3）避免引起腹内压增高的因素：如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等，以免引
34、起腹内压增高诱发曲张静脉破裂出血。63 护理措施（一）术前护理2减少腹水形成和积聚1）休息与营养：尽量取平卧位，以增加肝、肾的血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿；注意补充营养，纠正低蛋白血症。2）限制液体和钠的摄入：每天钠摄入量大约500800 mg（氯化钠1.22.0 g），进液量约为1 000 mL，少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。3）测量腹围和体质量：每天测腹围1次，每周测体质量1次。标记腹围测量部位，每次在同一体位和同一部位测量。4）使用利尿剂：按医嘱使用氨苯蝶啶，同时记录每天出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。64 护理措施（一）术前护理3改善营养状况
35、并保护肝脏1）加强营养：对肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；对肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。2）纠正贫血、改善凝血功能：对贫血严重或凝血机能障碍者，可输注新鲜血和肌肉注射维生素B、C、K及凝血因子，改善凝血功能；对血浆白蛋白低下者，可静脉输入人体白蛋白等。3）保护肝脏：遵医嘱给予肌苷、乙酰辅酶A等保肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。65 护理措施（一）术前护理4急性出血期的护理1）一般护理：休息：迅速将病人安置到有抢救医疗设备的安静病房，给予氧气吸入，嘱病人绝对卧床休息；心理护理：减轻病人的顾虑，稳定其情绪，必要时遵医
36、嘱给予镇静剂，以免其情绪紧张而加重出血；口腔护理：及时清理血迹和呕吐物，做好口腔清洁。2）恢复血容量：迅速建立静脉通路，输血、输液，恢复血容量。对肝硬化者宜输新鲜血，因其含氨量低、凝血因子多，有利于止血及预防肝性脑病。同时，及时纠正水、电解质紊乱，及时补充钾，控制钠的摄入。66 护理措施（一）术前护理3）止血药物的使用和护理：局部灌洗：用冰盐水或冰盐水加血管收缩剂（如肾上腺素）做胃内灌洗，以使胃黏膜血管收缩，减少血流量，同时降低胃的分泌及蠕动，从而达到止血目的；药物止血：遵医嘱应用止血药，并观察其效果。4）严密观察病情：监测病人生命体征及每小时尿量的变化，注意有无水、电解质及酸碱平衡失调，观察
37、呕血和黑便的颜色、性状和量。5）放置三腔管并做好护理：三腔管压迫止血是食管胃底静脉大出血的有效止血方法之一。其护理详见内科护理学门静脉高压一章。67 护理措施（一）术前护理6）完善术前准备：胃管准备：术前一般不放置胃管，断流术病人必须放置时，应选择细、软的胃管，插入时涂大量液状石蜡，操作时应动作轻巧柔和；肠道准备：及时清除肠道内积血，口服硫酸镁溶液导泻或酸性溶液灌肠，减少氨的吸收，预防术后肝性脑病；也可用肠道杀菌剂，减少肠道菌群；禁忌碱性溶液灌肠。68 护理措施（二）术后护理1）体位与活动：分流术后48 h内，病人取平卧位或低坡卧位（15），23天后改半卧位；避免过多活动，翻身时动作要轻柔；手
38、术后一般需卧床1周，不宜过早下床活动，以防血管吻合口破裂出血。2）病情观察：密切观察病人神志、血压、脉搏的变化；观察胃肠减压引流液和腹腔引流液的性状与量，若引流出新鲜血液且量较多，应考虑是否发生内出血。3）饮食：指导病人从流质开始逐步过渡到正常饮食，保证热量供给；分流术后应限制蛋白质和肉类的摄入，忌食粗糙和过热的食物；禁烟、酒。4）保护肝脏：缺氧可加重肝功能损害，因此术后应予吸氧；禁用或少用吗啡、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。69 护理措施（二）术后护理5）观察和预防并发症：肝性脑病：分流术后，部分门静脉血未流经肝脏解毒而直接进入体循环，因其血氨含量高，加之术前肝功能已有不同程度受损及
39、手术对肝功能的损害等，术后易诱发肝性脑病。若发现病人有神志淡漠、嗜睡、谵妄，应立即通知医师；遵医嘱测定血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、谷氨酸钠，降低血氨水平；限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生；忌用碱性溶液（如肥皂水）灌肠，以减少血氨的吸收。70 护理措施（二）术后护理 静脉血栓形成：脾切除后血小板计数迅速增高，有诱发静脉血栓形成的危险。术后2周内每日或隔日复查1次血小板计数，若超过600109/L，应立即通知医师并协助抗凝治疗，注意用抗凝药物前后凝血时间的变化。需要注意的是，脾切除术后不再使用维生素K和其他止血药物，以防血栓形成。预防和控制出血：定时测量血压、脉搏，观察有无伤口、引流管、消化道出血
40、的情况。若在12 h内从引流管吸出200 mL以上血性液体，应及时妥善处理。预防和控制感染：对于脾切除的病人，血压稳定后取半卧位，以防膈下感染；遵医嘱继续应用抗生素预防感染；做好引流管护理、口腔护理、肺部护理等基础护理。71 护理措施（三）心理护理在积极治疗的同时，及时了解病人的心理状态，有针对性地做好解释工作，给予病人安慰和鼓励，帮其树立治疗信心，消除其焦虑和恐惧情绪，使其能积极配合治疗及护理，顺利康复。72 护理措施（四）健康指导1）指导病人保持心情愉快，保证足够的休息，合理安排活动，避免过度劳累。2）指导病人做好饮食管理，戒烟禁酒，少饮咖啡和浓茶，避免粗糙、过热、刺激性食物。3）指导病人
41、避免引起腹内压增高的因素，如咳嗽、打喷嚏、用力大便、抬重物等。4）指导病人认识常用的对肝脏有毒的药物，嘱其按医嘱使用保肝药物，定期到医院复查。73 护理评价1）病人的焦虑程度是否减轻，情绪是否稳定，能否较好地配合治疗和护理。2）病人的体液是否恢复平衡并得以维持。3）病人的肝功能和营养状况是否得到改善。4）病人能否陈述预防本病的相关知识。5）病人有无出现严重并发症或并发症是否及时发现并正确处理。胆道疾病病人的护理04 75 胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，以前两者多见。胆石病包括胆囊结石和胆管结石，胆道感染包括胆囊炎和胆管炎。急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重，病死率
42、较高。胆道感染可引起胆石病，胆石病可导致胆道梗阻而诱发感染；胆道蛔虫病又是引起胆道感染和胆石病的重要因素。76 解剖概要 胆道是胆汁的输送、浓缩、储存系统。肝内胆道起自毛细胆管，逐渐汇合成小叶间胆管肝段、肝叶胆管，然后移行为肝外胆道的左、右肝管，再经肝总管，汇合胆囊管成为胆总管。胆囊管有调节胆汁出入的螺旋式黏膜皱襞，该管与肝总管、肝下缘共同构成胆囊三角。胆道系统示意图 77 病因及发病机制胆石病在我国是常见病，其发病率随着年龄的增长而增高，女性比男性多见，胆囊结石的发病率较胆管结石高。胆石病的种类很多，按胆石的成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石3种。胆固醇结石以胆固醇为主要成分，常由
43、饮食和代谢因素使胆汁中胆固醇浓度过高所致，此外胆囊收缩功能紊乱、胆囊内胆汁淤滞也是重要病因；胆色素结石以胆红素为主，常与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关；混合性结石由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分组成。按结石所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约占全部胆石病人的50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石；肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。（一）胆石病 78 病因及发病机制胆道感染根据炎症累及胆囊壁和胆管壁的层次可分为急性单纯性、急性化脓性和急性坏疽性3种病理类型。急性胆囊炎反复发作可使胆囊壁纤维化，结缔组织增生，胆囊萎缩，进而形
44、成慢性胆囊炎。由胆管结石、胆道蛔虫、胆管及壶腹部肿瘤等各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，胆汁淤滞，继发感染，胆管组织充血、水肿、渗出，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）或称急性重症胆管炎（ACST）；病变进一步发展常形成胆源性脓毒症或感染性休克。（二）胆道感染 79 病因及发病机制胆道蛔虫病是肠道蛔虫上行钻入胆道后造成的，多见于儿童和青少年。蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道，引起胆道感染，促进结石生成，甚至造成胆囊穿孔。（三）
45、胆道蛔虫病 80 护理评估（一）健康史对怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无驱虫、便虫史。胆石病与胆道感染常有反复发作史，多见于中年妇女，尤其是肥胖者和多次妊娠者，进食油腻高脂饮食往往是疾病发作的诱因。应了解病人生活环境的卫生状况；注意询问病人是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等病史，有无胰腺炎发作病史；81 护理评估（二）身体状况1）静止性胆囊结石：约20%40%的胆囊结石病人终生无症状，常在其他检查或手术时被偶然发现。2）急性胆囊炎：约95%伴有胆囊结石，主要表现有：胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射；消化道症状：多伴有恶心、呕吐、食欲
46、缺乏、腹胀等；发热：有不同程度的发热；并发症：急性化脓性和坏疽性胆囊炎可致局限性或弥漫性腹膜炎；脓性胆汁进入胆管和胰管，可致胆管炎或胰腺炎。体征表现为病程早期可出现墨菲（Murphy）征阳性，有时可触及肿大的胆囊；3）慢性胆囊炎：其表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时，右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。1胆囊结石与胆囊炎 82 护理评估（二）身体状况 1）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，常出现典型的夏柯（Charcot）三联征，即腹痛、寒战高热、黄疸。腹痛：常发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发
47、作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐；寒战高热：胆管梗阻继发感染后，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦及静脉，随血液循环引起寒战、高热，体温可高达3940；黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素。2胆管结石与胆管炎 83 护理评估（二）身体状况 2）肝内胆管结石与胆管炎：肝内胆管结石因存在于肝内的部位不同而表现各异。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛；当一侧肝内胆管结石合并感染，而未能及时治疗并发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，病人可因长时间发热、消耗而
48、出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。2胆管结石与胆管炎 84 护理评估（二）身体状况 3）急性梗阻性化脓性胆管炎：发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。在腹痛、畏寒发热、黄疸的基础上，近半数病人很快出现神经系统症状，主要为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查时体温可持续升高达3940，脉搏快而弱，达120次/min以上，血压降低，呈急性病容；可出现皮下瘀斑或全身发绀，剑突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝肿大和肝区叩痛，有时可扪及肿大的胆囊。若不及时救治
49、，严重者可在短期内死亡。2胆管结石与胆管炎 85 护理评估（二）身体状况 病人突发性剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，呕吐物中有时可见蛔虫。疼痛可反复发作和突然停止，间歇期内可无任何症状，如同常人。体格检查可在剑突下或右上腹有轻度的深压痛。若继发感染和胆道梗阻，可出现相应的症状和体征。3胆道蛔虫病 86 护理评估（三）心理社会状况胆道疾病与生活方式、习惯等密切相关，护理过程中干预病人的生活习惯或行为，可能使病人感到不适应。症状的反复发作及并发症的出现，常使病人烦恼和焦虑；当症状明显或被告知手术时，病人常产生恐惧感；胆道结石经久不愈而经济负担加重
50、时，病人常有治疗信心不足的表现，甚至表现出不合作的态度。87 护理评估（四）辅助检查1）B超检查；2）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）；3）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）；4）胆道镜检查；5）术中或术后胆道造影；6）磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（MRCP）；7）CT。88 护理评估（五）治疗要点及反应1胆囊结石与胆囊炎胆囊切除术是最佳选择。胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。胆囊炎急性期不适合手术的可采用非手术疗法，包括禁食、胃肠减压、补液、使用抗生素、解痉止痛等。89 护理评估（五）治疗要点及反应2胆管结石与胆管炎1）肝外胆管结石：以手术治疗为主。其原则是尽可能取尽结石，解
