1、.谈自发性脑出血的神经外科谈自发性脑出血的神经外科 规范化治疗规范化治疗 临泉县人民医院神经外科刘金龙.概念自发性脑出血（SICH）是指非外伤性脑实质内出血，系脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性出血性脑血管病。.病因（1）高血压、动脉硬化（2）先天性血管异常，包括脑血管畸形、脑 动脉瘤等（3）凝血异常，包括血液病、抗凝或溶栓治 疗等（4）脑血管淀粉样变性、脑底异常血管网征、血管炎（5）肿瘤（6）中枢神经系统感染.出血部位自发性脑出血中高血压脑出血约占80%基底核壳核出血占65%大脑半球皮层出血占15%丘脑出血占10%小脑和脑干出血占10%.我院统计资料朝阳医院急诊科、神经外科
2、、神经内科57个月共收治自发性脑出血病人共1623例。来院病人的治疗大体可分为5类：（1）来院时病人发生脑疝，家属放弃专科治疗而致病人死亡，或来不及进行专科治疗病人已死亡的病例共52例，占同期收治病人的3.2%。.我院统计资料（2）来院时病人发生脑疝，转入神经外科继续治疗，行开颅血肿清除、去骨瓣减压术者67例，占4.1%，其中死亡53例，占79.1%。（3）无脑疝，CT检查示血肿量约30-80ml，中线结构移位小于1cm，收入神经外科，置入硬通道抽吸血肿并引流。共679例，占41.8%，其中101例患者死于并发症，占14.9%。.我院统计资料（4）血肿位于基底节区，血肿直径超过2.5cm，病人
3、生命体征平稳，收入神经外科，立体定向置管抽吸引流术，共64例，占3.9%。（5）CT检查示血肿量小，病人神志清楚，生命体征平稳，行脱水、降压、止血、营养支持等保守治疗，共761例，占同期收治病人的46.9%。.治疗自发性脑出血致死率及致残率较高，近年来其发病率有增高趋势。既往传统的观念是采取内科治疗，但疗效不满意。外科手术干预对于改善某些病人的预后有明显的效果。.治疗一般的观点是：早期手术。对于有明显意识障碍但尚未发生脑疝的患者，外科手术治疗明显优于内科治疗。开颅血肿清除术无框架硬通道置入技术立体定向置管抽吸引流术.开颅血肿清除术 优点：能够在直视下彻底清除血肿立即减低颅内压，且可达到严密止血
4、可同时做去骨瓣减压、脑叶切除、放置引流管等对于非高血压性脑出血，开颅手术能明确并祛除病因.开颅血肿清除术注意注意：需在全麻下进行，手术创伤大，风险高用于出血部位不深、出血量大、中线结构移位严重、术前患者已昏迷并已形成脑疝但时间较短的患者小脑出血高龄患者应严格把握适应征。.开颅血肿清除术脑出血患者一旦形成脑疝，无论手术与否，死亡率均较高。据我科资料统计，死亡率高达79.1%。死亡原因（1）脑干功能严重受损（2）术后并发症.无框架硬通道置入技术 在CT引导下无需立体定向头架的微创、局麻、向颅内病灶中心置入一直径为3.5mm的金属通道，达到完成抽吸、冲洗、引流、注药等操作的一项神经外科实用技术。.无
5、框架硬通道置入技术（1）在CT引导下实施相对准确的定位；（2）昏迷病人同样适用，无环境特殊 要求，床旁亦可实施操作；（3）局麻下进行，对病人创伤小；（4）无年龄限制，家属更容易接受；（5）术后管理方便。.无框架硬通道置入技术我院资料统计 679例患者应用了此项技术，血肿清除达到70%以上，有效地降低了颅内压，改善脑室受压及中线移位，死亡率为14.9%，多死于肺部感染、心力衰竭等并发症。.无框架硬通道置入技术手术适应症：幕上出血大于30ml，幕下出血大于10ml，有偏瘫、失语等症状，伴或不伴意识障碍，无脑疝征象。任何年龄段的患者均适用。.无框架硬通道置入技术注意：（1）蛛网膜下腔出血患者禁用；（
6、2）脑深部出血，血肿直径小于2cm者 慎用；（3）头颅正中矢状线、横窦、小脑蚓部 及第脑室等部位不能使用；（4）脑及硬脑膜的主干动脉分布区禁 用；.无框架硬通道置入技术（5）无后颅窝手术体验的医生，小脑半 球出血慎用；（6）怀疑为脑动静脉畸形时慎用；（7）置入、抽吸、冲洗、注药过程中注 意遵循无菌原则；（8）保持颅压平稳过渡，抽吸不能过 快。.无框架硬通道置入技术手术时机：不主张6小时以内的超早期手术，因此时手术可能会人为消除血肿对出血点的压迫止血作用,易造成再出血，一般在12 48h后穿刺抽吸血肿。.立体定向置管抽吸引流术 主要适用于血肿体积小于30ml,血肿直径超过2.5cm,中线移位不超
7、过10mm。对一般情况好、丘脑基底节区的小血肿进行治疗,主要是促进神经功能的恢复，提高生活质量。本组患者共64例行立体定向手术，术后功能恢复令人满意。.立体定向置管抽吸引流术我科已成功应用立体定向手术治疗脑干出血患者十余例，效果优于内科保守治疗，虽然病例数较少，临床经验不多，但可作为治疗脑干出血值得采用的方法之一。.典典 型型 病病 例例皮层下皮层下出血的出血的微创穿微创穿刺治疗刺治疗术前术前术后术后.典典 型型 病病 例例基底节基底节区脑出区脑出血穿刺血穿刺术前术术前术后后.典典 型型 病病 例例高血压脑高血压脑出血开颅出血开颅术后再发术后再发出血出血经皮微创经皮微创穿刺治疗穿刺治疗后血肿清后血肿清除除.典典 型型 病病 例例右侧额右侧额顶脑内顶脑内血肿微血肿微创穿刺创穿刺术前术术前术后后该患者经二次手该患者经二次手术治疗术治疗第一次手第一次手术穿刺针术穿刺针.典典 型型 病病 例例左侧基左侧基底节区底节区脑出血脑出血术前术术前术后后.典典 型型 病病 例例左侧内左侧内囊出血囊出血微创穿微创穿刺术前刺术前术后术后.典典 型型 病病 例例右侧基底右侧基底节区脑出节区脑出血破入脑血破入脑室室行微创颅行微创颅内血肿清内血肿清除及左侧除及左侧脑室外引脑室外引流术流术.典典 型型 病病 例例脑干出血立体定向手术.典典 型型 病病 例例脑室出血立体定向穿刺术前术后
