1、重症ARDS患者的通气策略文档ppto 查体查体T 38.5 P 104 次次/分分 R 40次次/分分 BP o 160/82 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO2 86%，双，双肺可闻及少许湿罗音。血气分析肺可闻及少许湿罗音。血气分析pH 7.446,PaCO2 31.9 mmHg,PaO2 72.4 mmHg，氧合指数，氧合指数 90呼吸力学测定呼吸力学测定o 肺顺应性肺顺应性 20ml/H2Oo 气道阻力气道阻力10o 给予插管上机，充分镇静肌松，给予插管上机，充分镇静肌松，VA
2、/C VT 420ml,PEEP12 cmH2O,FiO2 0.8，Ti 1.0S PP 35 cmH2O，PP 25 cmH2OARDS的病例生理改变的病例生理改变 肺毛细血管内皮的损伤，肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加通透性增加型肺泡上皮细胞损伤，型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡水肿肺泡萎缩肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调通气血流比例失调微肺不张微肺不张肺内分流肺内分流肺顺应性肺顺应性功能残气量功能残气量呼吸窘迫呼吸窘迫难治性低氧血症难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍广泛肺损伤和微循环障碍内科学，第五版ARDS影像学
3、改变影像学改变ARDS肺组织病变特点肺组织病变特点A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴儿肺”）；C 肺萎陷区肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）Moloney ED，et al.Br J Anaesth,2004,92:261-270.ARDS诊断标准的转变诊断标准的转变1994年欧美会议共识（年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：诊断标准：1.病程：急性起病病程：急性起病 2.低氧血症：低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，没有左心房
4、高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准诊断标准:PaO2/FiO2300mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS.Definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med.199429%ARDS患者患者PAWP18mmHg（或（或CVP升高）升高）,而其中而其中97%PAWP升高的升高的ARDS患者中有正常患者中有正常的心脏功能。结论：的心脏功能。结论：PAWP或或CVP升高不能作
5、为升高不能作为ARDS的排除标准。的排除标准。Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury.N Engl J Med.2006 May 25;354(21):2213-24.An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome.Am J Respir Crit Care Med.
6、2007 Oct 15;176(8):795-804.对象：对象：170例符合例符合AECC诊断标准的诊断标准的ARDS患者患者 PaO2/FiO2=128.6 33.3方法：分别在研究开始（方法：分别在研究开始（day0）及研究）及研究24h（day1）时间点）时间点 给予不同的机械通气条件给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合，重新评价是否符合ARDS 1.FiO20.5 PEEP 5 2.FiO20.5 PEEP 10 3.FiO2=1 PEEP 5 4.FiO2=1 PEEP 10氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）的判定）的判定氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）
7、的判定）的判定在（在（day1）时间点）时间点FiO20.5 PEEP 10 30min条件下条件下分辨出的分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。的改善也截然不同。（p10L/min可能作为重度ARDS诊断的附加标准The Berlin Definition（最新标准）（最新标准）急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿氧合指数轻度200 mmHg PaO2/FiO2300mm
8、Hg with PPEP5cmH2O中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O ARDS诊断标准的转变对于多数ARDS患者,PEEP介于15 20 cmH2O之间没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿无论ARDS的病因如何FiO2PEEP递增法肺组织周期性扩张和陷闭2006 May 25;354(21):2213-24.0S PP 35 cmH2O，PP 25 cmH2ORM对哪些患者疗效好?防止肺泡复张造成的剪切力损伤(atelectrauma)5 PEEP 5
9、PEEP对ARDS肺组织的影响应用较高的气道压力打开陷闭肺区29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能。维持肺泡开放（keep the lung open）9 mmHg,PaO2 72.维持SpO2 90 95%PaO2/FiO2的改善也截然不同。1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：Moloney ED，et al.小潮气量通气小潮气量通气N Engl J Med 2000,342:1301-1308.通气策略的设计通气策略的设计N Engl J Med 2000,342:1301-1308.病死率的比较病死
10、率的比较N Engl J Med 2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%肺复张肺复张o 在每次吸痰后常规在每次吸痰后常规 进行一次肺复张进行一次肺复张o PCV+PEEP递增递增 法法o 每次吸痰操作不断开每次吸痰操作不断开 呼吸机呼吸机1月月23日日o VA/C VT 420ml,PEEP10cmH2O,FiO2 0.55，Ti 1.0S PP 30 cmH2O，PP 22 cmH2O。o 血气分析血气分析pH 7.40,PaCO2 55 mmHg,PaO2 130 mmHg，氧合指数，氧合指数 2361月23日ARDS的肺保护性通气策略的肺保护性通气策略o 小
11、潮气量小潮气量(6 ml/kg IBW)n 避免过度膨胀造成的容积伤(volutrauma)o 足够的足够的PEEPn 防止肺泡复张造成的剪切力损伤(atelectrauma)PEEP的生理学作用的生理学作用o 扩张萎陷肺泡，增加功能残气量扩张萎陷肺泡，增加功能残气量o 改善通气血流比改善通气血流比o 改善肺组织顺应性改善肺组织顺应性o 减少呼吸机相关肺损伤减少呼吸机相关肺损伤PEEP对对ARDS肺组织的影响肺组织的影响Carvalho A，et al.Critical Care，2007，11:R86PEEP的并发症的并发症o 肺过度充气肺过度充气o 加重加重VALIo 对循环的影响对循环的
12、影响PEEP的选择方法的选择方法o FiO2PEEP递增法递增法o 低位拐点法低位拐点法o 顺应性法顺应性法o 最佳氧合法最佳氧合法o 目前无研究证实，何种选择方法最佳！目前无研究证实，何种选择方法最佳！肺泡的开放压与闭合压肺泡的开放压与闭合压肺泡复张手法肺泡复张手法o 开放肺泡（开放肺泡（open the lung）o 维持肺泡开放（维持肺泡开放（keep the lung open）Lachmann B,Intensive Care Med,1992,18:319-3211994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：无论ARDS的病因如何RM对哪些患者疗效好?广泛肺损伤和微循环障碍A
13、n early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome.开放肺泡（open the lung）每20 30分钟降低PEEP 2 cmH2O透明膜的形成，氧弥散障碍PaO2/FiO2的改善也截然不同。PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿肺组织周期性扩张和陷闭ARDS肺组织病变特点RM对哪些患者疗效好?Am J Respir Cr
14、it Care Med.Critical Care，2007，11:R864 mmHg，氧合指数 90低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg自主呼吸对VALI的影响？Moloney ED，et al.在ARDS/ALI病程早期进行肺复张RM的常用方法的常用方法o 控制性肺膨胀控制性肺膨胀o PEEPPEEP递增法递增法o 压力控制法压力控制法(PCV)(PCV)o CPAPCPAP法法o HFOVHFOVo 俯卧位俯卧位实施实施RM注意的几个问题注意的几个问题o RM在下列情况更有效在下列情况更有效o ARDS早期早期o 肺外源性肺外源性ARDSo 胸壁顺应性较好患者胸壁顺应性较好患者o
15、RM实施后应用高实施后应用高PEEP（1526 cmH2O）维持肺泡复张）维持肺泡复张o 最佳氧合法最佳氧合法o 最佳顺应性法最佳顺应性法PEEP的设置的设置o RM之后通常将之后通常将PEEP设置在能够维持设置在能够维持PaO2(防止塌陷防止塌陷)的水平的水平o 最初将最初将PEEP设置为设置为20 cmH2Oo 然后将然后将FiO2减小到最低水平减小到最低水平n维持SpO2 90 95%o 每每20 30分钟降低分钟降低PEEP 2 cmH2On直至患者SpO2下降PEEP的设置的设置o 氧合下降前的氧合下降前的PEEP水平水平n防止大部分肺泡塌陷的PEEPo 一旦确认一旦确认,则需重复肺
16、复张操作则需重复肺复张操作,然后把然后把PEEP和和FiO2重重新设置在上述水平新设置在上述水平n对于多数ARDS患者,PEEP介于15 20 cmH2O之间n某些患者 20 cmH2ORM对哪些患者疗效好对哪些患者疗效好?o 尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好o 肺复张对早期肺复张对早期ARDS/ALI患者的效果更显著患者的效果更显著o 随着随着ARDS的进展的进展,肺进入纤维增殖期肺进入纤维增殖期n 肺复张就无法有效改善氧合n 气压伤的危险反而增加RM对哪些患者疗效好对哪些患者疗效好?o ARDS的病因的病因n 继发性ARDS(全身性感染,创伤等)比原发性AR
17、DS(肺炎)更容易复张o 目前的推荐意见目前的推荐意见n 在ARDS/ALI病程早期进行肺复张n 无论ARDS的病因如何肺复张操作的频率肺复张操作的频率o 尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率o 以下情况应进行肺复张操作以下情况应进行肺复张操作n 病程早期n 当肺泡塌陷时o 例如呼吸机脱开肺复张操作的频率肺复张操作的频率o 对于对于ARDS患者患者o 脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷,从而发生严重的低氧从而发生严重的低氧血症血症o 为避免呼吸机脱开为避免呼吸机脱开,建议采用建议采用n 密闭吸痰装置n 特殊雾化装置肺复张
18、操作的频率肺复张操作的频率o 肺复张操作肺复张操作n 当观察到SpO2持续降低(5 min)时o 如果没有观察到氧合下降如果没有观察到氧合下降,则需要每日进行一次或则需要每日进行一次或两次肺复张两次肺复张n 未知1月月27日日o PSV PS 15cmH2O,PEEP 8cmH2O,FiO2 0.5，PP 20 cmH2O。o 血气分析血气分析pH 7.38,PaCO2 48 mmHg,PaO2 155 mmHg，氧合指数，氧合指数 310o 2天后，患者转出天后，患者转出ICU病房病房1月27日在ARDS/ALI病程早期进行肺复张开放肺泡（open the lung）Moloney ED，e
19、t al.Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury.结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。无论ARDS的病因如何5 P 104 次/分 R 40次/分 BP没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。重症ARDS患者的通气策略文档pptARDS的肺保护性通气策略一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平2天后，患者转出ICU病房肺顺应性 20ml/H2O2.PSV PS 15cmH2O,PEEP 8cmH2O,FiO2 0.肺组织周期性扩张和陷闭自主呼吸的影响自主呼吸的影响Froese AB,et al.Anesthesiology，1974，41:242255 自主呼吸对自主呼吸对VALI的影响？的影响？o 改善肺组织通气，通气更均匀改善肺组织通气，通气更均匀o 保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭谢谢观看！谢谢观看！
