1、一例糖尿病肾病患者的药学监护一例糖尿病肾病患者的药学监护病例分析病例分析发现血糖高发现血糖高2020年，肾功异常半个月年，肾功异常半个月 患者患者2020年前发现随机血糖年前发现随机血糖18.0mmol/L18.0mmol/L，诊断糖尿病，诊断糖尿病，自行间断口服优降糖、消渴丸、二甲双自行间断口服优降糖、消渴丸、二甲双胍肠溶片、格列美脲片，未系统监测血糖。胍肠溶片、格列美脲片，未系统监测血糖。6 6年前开始皮下注射诺和灵年前开始皮下注射诺和灵30R30R胰岛素早胰岛素早18u18u、晚、晚15u15u，多因进食量不足于下午，多因进食量不足于下午3 3点、夜间点、夜间1 1点出现心慌、出汗，进食
2、后缓解。半个月前因缺血性点出现心慌、出汗，进食后缓解。半个月前因缺血性脑血管病住院期间发现肾功异常，此次为进一步诊治糖尿病肾病转入我院。脑血管病住院期间发现肾功异常，此次为进一步诊治糖尿病肾病转入我院。2020年前患脑血栓年前患脑血栓，已治愈，未遗留后遗症。发现，已治愈，未遗留后遗症。发现血压高血压高5 5年年，最高达，最高达260/100mmHg260/100mmHg，曾口服替米沙坦片，曾口服替米沙坦片80mg/80mg/日，复方利血平氨苯蝶啶片日，复方利血平氨苯蝶啶片1 1片片/日，苯磺酸左旋氨氯地平片日，苯磺酸左旋氨氯地平片5mg/5mg/日，螺内酯片日，螺内酯片2 2片、片、3/3/日
3、，血压控日，血压控制于制于120-130/90-100mmHg120-130/90-100mmHg。1010年前患肺结核年前患肺结核，已治愈。，已治愈。患支气管哮喘患支气管哮喘2020年年，偶尔口服氨茶碱片，偶尔口服氨茶碱片0.2g0.2g。2 2年年前因双眼底出血行前因双眼底出血行3 3次激光手术，次激光手术，20112011年、年、20122012年因年因白内障行手术治疗白内障行手术治疗，20122012年因左眼年因左眼青光眼行手术治疗青光眼行手术治疗。1.1.糖尿病糖尿病 2.2.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 3.3.高血压病高血压病3 3级级 4.4.缺血性脑血管病缺血性脑血管病
4、5.5.白内障白内障 6.6.青光眼青光眼 7.7.支气管哮喘支气管哮喘 8.8.肾功能不全肾功能不全初始治疗方案初始治疗方案药物作用药物作用药物名称药物名称剂量及间隔剂量及间隔给药途径给药途径降糖治疗降糖治疗诺和灵诺和灵30R30R注射液注射液 （12u12u早餐前早餐前0.5h0.5h；10u10u晚餐前晚餐前0.5h0.5h）皮下注射皮下注射降压治疗降压治疗苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片5mg qd口服口服螺内酯片螺内酯片40mg tid口服口服复方利血平氨苯蝶啶片复方利血平氨苯蝶啶片1片片 qd口服口服替米沙坦片替米沙坦片？保肾治疗保肾治疗芦黄参花胶囊芦黄参花胶囊0.9mg tid口
5、服口服尿毒清颗粒尿毒清颗粒 （5mg5mg，tidtid；10mg10mg，qnqn）口服口服百令胶囊百令胶囊2g 2g tidtid口服口服复方复方-酮酸片酮酸片4 4片片tidtid口服口服营养神经营养神经甲钴胺注射液甲钴胺注射液500ug 500ug qdqd静注静注主要治疗经过主要治疗经过好转出院好转出院发现发现肾功不全肾功不全降压降压降糖治疗降糖治疗发热发热呕吐呕吐入院第入院第1 1日日入院第入院第1010日日入院第入院第1515日日主要关注点主要关注点患者出现发热，恶心呕吐的原因及治疗患者出现发热，恶心呕吐的原因及治疗12肾功能不全的原因、治疗及用药的注意事项肾功能不全的原因、治疗
6、及用药的注意事项第一点：肾功能不全第一点：肾功能不全肾功能不全的原因肾功能不全的原因/治疗方案治疗方案糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是是DM微血管病变导致的肾微血管病变导致的肾小球硬化，又称小球硬化，又称DM肾小球硬化症，是在肾小球硬化症，是在DM病程中出现的以病程中出现的以蛋白尿、蛋白尿、血尿、高血压、水肿、肾功能不全血尿、高血压、水肿、肾功能不全等肾脏病变为特征的总称。等肾脏病变为特征的总称。分期分期症状简述症状简述期期肾小球高滤过，肾体积增大期期间断微量白蛋白尿期期早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿为标志期期临床糖尿病肾病期，
7、显性白蛋白尿临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿期期肾衰竭期糖尿病肾病为什么可怕？糖尿病肾病为什么可怕？糖尿病糖尿病糖尿病肾病糖尿病肾病肾功能衰竭肾功能衰竭透析透析/肾移植肾移植肾功能的逐渐减退和发生肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高心血管疾病的风险增高显著相关。显著相关。糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗5.纠正血脂紊乱纠正血脂紊乱7.透析治疗和移植透析治疗和移植6.控制蛋白尿控制蛋白尿3.控制血糖控制血糖4.控制血压控制血压2.低蛋白饮食低蛋白饮食1.改变生活方式改变生活方式控制血压治疗控制血压治疗02550751000102030405060708090100110*GFR mL/min
8、月月抗高血压药物治疗前抗高血压药物治疗前()抗高血压药物治疗后抗高血压药物治疗后()开始治疗开始治疗Mogensen CE.Pract Cardiol.1983;9(4):156-179.进展速度:-24 ml/min/yr进展速度:-1.3 ml/min/yr抗高血压药物治疗前后抗高血压药物治疗前后GFR的变化的变化降低血压可有效延缓糖尿病肾病进展降低血压可有效延缓糖尿病肾病进展高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病/肾病血压控制目标肾病血压控制目标NKF美国肾脏基金会美国肾脏基金会ADA美国糖尿病协会美国糖尿病协会ASH美国高血压学会美国高血压学会George L et al.J Clin Hype
9、rtens.2008;10:707-13AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病/肾病患者仅仅降压达标是不够的肾病患者仅仅降压达标是不够的蛋白尿每增加蛋白尿每增加1g/g,1g/g,心心血管复合终点和心力衰血管复合终点和心力衰竭危险增加竭危险增加17%17%和和26%26%在任何血压水平下在任何血压水平下,蛋白尿越蛋白尿越严重严重,肾脏终点事件危险越高肾脏终点事件危险越高Tazeen H,et al.Ann Intern Med.2003;139:244-252 Zeeuw
10、 DD,et al.Circulation.2004;110:921-927.控制尿蛋白治疗是非常重要的控制尿蛋白治疗是非常重要的Zeeuw DD,et al.Kidney Int.2004;65:2309-2320 Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927有研究表明：有研究表明：有效的控制蛋有效的控制蛋白尿，可以显著地降低心白尿，可以显著地降低心-肾肾终点事件地发生终点事件地发生治疗药物应兼顾降压和控制蛋白尿治疗药物应兼顾降压和控制蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿蛋白尿心肾终点事件心肾终点事件治疗靶点治疗靶点治疗靶点治疗靶点最终目标最终目标
11、降低血压降低血压 控制蛋白尿控制蛋白尿 降低心肾终点事件降低心肾终点事件美国高血压协会（美国高血压协会（ASHASH）推荐：）推荐：1.1.高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿2.2.所有高血压合并糖尿病患者均应给予所有高血压合并糖尿病患者均应给予ACEIACEI或或ARBARB起始治疗起始治疗3.ACEI3.ACEI或或ARBARB应在应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量治疗一个月内加至达标所需最大剂量4.4.若若ACEIACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的AR
12、BARB类药物类药物疑问？疑问？该患者的肌酐清除率为该患者的肌酐清除率为20.61ml/min是否适合采用是否适合采用ACEIACEI或或ARBARB类药物（如自备药物替米沙坦）作为治疗药物呢？类药物（如自备药物替米沙坦）作为治疗药物呢？患者根据目前血肌酐水平来计算，患者的血清肌酐清除率为患者根据目前血肌酐水平来计算，患者的血清肌酐清除率为20.61ml/min20.61ml/min，属于严重的肾功能不全，根据替米沙坦（美卡素）的说，属于严重的肾功能不全，根据替米沙坦（美卡素）的说明书建议明书建议“严重肾功能不良患者（肌酐清除率严重肾功能不良患者（肌酐清除率30ml/30ml/分钟）分钟）”禁
13、用，禁用，故暂不推荐使用故暂不推荐使用ACEIACEI或或ARBARB类药物，防止进一步升高肌酐，加重肾损害，类药物，防止进一步升高肌酐，加重肾损害，可待肾功恢复，再尝试加用。可待肾功恢复，再尝试加用。硝苯地平控释片硝苯地平控释片30mg，bid呋塞米片呋塞米片20mg，bid 使用使用ACEI或或ARB造成造成SCr值上升的处理：值上升的处理：肾功不全的患者，使用肾功不全的患者，使用ACEI或或ARB后，造成后，造成SCr值轻度升高值轻度升高（幅度（幅度30，甚至，甚至50，即为异常。它主要见于肾缺血时，即为异常。它主要见于肾缺血时，在出球小动脉扩张的基础上，从入球小动脉灌入的血流再减少，导
14、致肾在出球小动脉扩张的基础上，从入球小动脉灌入的血流再减少，导致肾小球滤过率显著下降，小球滤过率显著下降，SCr异常升高。应及时停药，积极提高肾脏灌注，异常升高。应及时停药，积极提高肾脏灌注，若能纠正，若能纠正，SCr下降至用药前水平，可以再用下降至用药前水平，可以再用ACEI或或ARB，若不能纠，若不能纠正，则不能再用这类药。正，则不能再用这类药。如果病人已出现肾缺血，还继续盲目服用如果病人已出现肾缺血，还继续盲目服用ACEI或或ARB，还可能诱发急，还可能诱发急性肾小管坏死，老年人更易发生。性肾小管坏死，老年人更易发生。主要治疗经过主要治疗经过好转出院好转出院发现发现肾功不全肾功不全降压降
15、压降糖治疗降糖治疗发热发热呕吐呕吐p 患者餐后血糖控制不佳，入院的第患者餐后血糖控制不佳，入院的第9日加用给予日加用给予伏格列波糖胶伏格列波糖胶囊囊0.2mg、2/日日早晚餐前早晚餐前10分钟服。分钟服。p 患者出现患者出现恶心恶心，中午、晚餐前，中午、晚餐前呕吐呕吐2次次，为胃内容物，无腹泻、，为胃内容物，无腹泻、腹痛腹痛。第二点：发热及呕吐第二点：发热及呕吐患者仍有恶心、呕吐等症状，同时有发热，体温最高患者仍有恶心、呕吐等症状，同时有发热，体温最高37.7，追问其，追问其原因，可能与开窗着凉有关，考虑患者有多年支气管哮喘病史。原因，可能与开窗着凉有关，考虑患者有多年支气管哮喘病史。加用头孢
16、哌酮钠舒巴坦钠粉针加用头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针3g，q12h入院后痰培养结入院后痰培养结果回报：果回报：药学监护：监测体温及血象变化，同时注意建议监测肾功能变化。药学监护：监测体温及血象变化，同时注意建议监测肾功能变化。入院后第入院后第15日，患者血糖控制尚可，血压控制在日，患者血糖控制尚可，血压控制在130/80mmHg以下，无其他以下，无其他不适主诉，出院。不适主诉，出院。患者出院用药教育患者出院用药教育出院教育：出院教育：1.改善生活方式：改善生活方式：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。2.低蛋白饮食：低蛋白饮食：优质蛋白为主，临床
17、糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食优质蛋白为主，临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食治疗治疗,肾功能正常的患者饮食蛋白入量为肾功能正常的患者饮食蛋白入量为0.8g/(kgd)；在；在GFR下降后，下降后，饮食蛋白入量为饮食蛋白入量为0.60.8g/(kgd)，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如蛋白摄入量如蛋白摄入量0.6g/(kgd)，应适当补充，应适当补充复方复方-酮酸制剂。酮酸制剂。3.坚持控制和监测血糖，使血糖达标，同时应避免低血糖的发生坚持控制和监测血糖，使血糖达标，同时应避免低血糖的发生4.坚持规律服用降压药物，将血压控制在坚持规律服用降压药物，将血压控制在130/80mmHg以下，同时定期门以下，同时定期门诊复查肾功能及尿蛋白。诊复查肾功能及尿蛋白。
