1、编辑课件ppt1不典型心梗的心电图不典型心梗的心电图诊断新进展诊断新进展编辑课件ppt2与不典型心梗有关的心电图新概念与不典型心梗有关的心电图新概念n一一.心肌梗死新分类及不典型心梗的含义心肌梗死新分类及不典型心梗的含义n二二.病理性波新标准及形成条件病理性波新标准及形成条件n三三.等位性波的概念及心电图表现等位性波的概念及心电图表现n四四.位置性波的概念及心电图表现位置性波的概念及心电图表现n五五.“巨型巨型R R波波”心电图综合征心电图综合征编辑课件ppt3一一.心肌梗死的新分类心肌梗死的新分类1.传统的分类方法：nQ Q波型心肌梗死波型心肌梗死：Q波0.04s,1/4R波-典型心梗。病理
2、解剖发现：Q Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是可是非非透壁性透壁性。n非非Q Q波型心肌梗死波型心肌梗死：过去称为“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗”。指部分患者发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其它检查指标明确诊断。近年研究发现：非非Q Q波型心肌梗死既可是透壁波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性性，亦可是非透壁性，多见于多支冠脉病变。编辑课件ppt4心肌梗死的新分类心肌梗死的新分类2.近年的分类方法：nSTST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分无
3、Q波形成，从心电图角度上看，临床容易确诊。n非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死：大部分无Q波形成，小部分有Q波形成，心电图表现不典型，临床较常漏诊误诊，治疗延误。编辑课件ppt5n病理性Q波传统标准：n时限0.04sn振幅同导联的1/4R波n病理性Q波新标准：n时限时限0.03s0.03sn振幅振幅0.1mV0.1mVn需要在相邻的两个导联出现需要在相邻的两个导联出现。病理性Q波的标准不适合用在和aVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q波”二二.病理性病理性Q Q波新标准波新标准编辑课件ppt6n 某部位心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心室除极综合向量背离该部位，形成梗死向量
4、，在心电图上产生Q波。n心肌梗死的直径心肌梗死的直径2.5cm2.5cm，临床约10的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波。n梗死心肌的厚度左室壁的梗死心肌的厚度左室壁的5050或厚或厚度度0.50.50.7cm0.7cm。n梗死心肌除极时间是心室除极起始的梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms40ms之内之内，约10的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。n 这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波。病理性波形成条件病理性波形成条件编辑课件ppt7心肌梗死不出现心肌梗死不出现Q Q波的机理波的机理 n 形成病理性Q波的心肌梗死必须具备一定的条件，不符合条件的
5、心肌梗死则不产生病理性Q波，常见的机理如下：n梗死的面积过小，直径梗死的面积过小，直径25mm25mm 一般不出现病理性Q波，但可出现等位性Q波。n梗死的深度左室厚度梗死的深度左室厚度50%50%或或5mm5mm 一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波型的改变，如：R波振幅降低、出现顿挫、切迹等。n某些部位的心肌梗死某些部位的心肌梗死 左室高侧壁、左室后壁和后基底部左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.040.05s之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波（可以有小q波）。n其他因素 多支冠脉血管阻塞多支冠脉血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消互相
6、抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增宽:多部位的小灶性梗死多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波,也可能引起QRS电压降低。编辑课件ppt8不典型心梗的含义不典型心梗的含义n1.症状体征不典型n2.心电图表现不明显 时间过早时间过早 如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变。部位特殊部位特殊 如梗死出现在心电图记录盲区，如左心室后基底部。类型不同类型不同 如ST段不升反降，非Q波心梗。多部位梗死多部位梗死 异常图形可相互抵消。被其它异常心电图掩盖被其它异常心电图掩盖 如伴左束支传导阻滞。n3.实验室指标不明确编辑课件ppt9三三.等位性波的概念等位
7、性波的概念n 由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊断造成很大困难。近年来国内外学者提出一些诊断新断造成很大困难。近年来国内外学者提出一些诊断新指标，可统称为指标，可统称为等位性等位性Q Q波波（相当于（相当于Q Q波）。掌握这些波）。掌握这些新指标对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。新指标对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。编辑课件ppt10等位性波的分类等位性波的分类n1.小Q波(q波)n2.进展性Q波n3.病理性Q波区n4.QRS波群起始部的切迹、顿挫
8、n5.心电图一过性伪正常化n6.R波振幅变化 n7.线型r波 编辑课件ppt111.1.小小Q Q波波(q(q波波)当梗死区位于左室除极化40ms处（QRS波群起始4Oms处)，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以下几种：常见的表现有以下几种：nQ Q波深度不及后继波深度不及后继R R波的波的1/41/4，但宽度，但宽度0.03s0.03s，且，且Q Q波内出现波内出现粗钝与切迹。粗钝与切迹。nVlVl、V2V2导联导联rSrS型波之前出现小型波之前出现小q q波，提示室间隔梗死的存在，波，提示室间隔梗死的存在，但应在排除右室肥
9、厚和左前分支阻滞等。编辑课件ppt12小小Q Q波波(q(q波波)nV3V3V6V6导联的导联的Q Q波未达到病理性波未达到病理性Q Q波的诊断标准波的诊断标准,但但Q Q波的深度和宽度超过下一个导联的波的深度和宽度超过下一个导联的Q Q波。波。如：QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6。（称小灶性心梗小灶性心梗：深度有，面积小）编辑课件ppt13小小Q Q波波(q(q波波)编辑课件ppt142.2.进展性进展性Q Q波波 n 观察过程中，Q Q波出现动态变化波出现动态变化，如Q波加深和加宽；原无Q波的导联出现小q波等，称为进展性进展性Q Q波波。n 注意对比以前心电图，并需进行鉴别诊断。n
10、 短暂性短暂性Q Q波波又称心肌震荡综合征心肌震荡综合征：冠心病心绞痛患者发作时多个导联出现异常Q波，发作之后Q波可以消失，R波可以恢复，并未发生急性心梗。持续时间多为数分钟至数天（一般不超过7天）。Q波深度1/4R，V1V3导联多见。无病理性Q波演变规律。实验室指标多无明显改变。编辑课件ppt153.3.病理性病理性Q Q波区波区n 如果某导联（V1V2）的Q波达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性病理性Q Q波区波区，为诊断心肌梗死有力佐证为诊断心肌梗死有力佐证。n 许多非梗死性许多非梗死性Q Q波不存在波
11、不存在Q Q波区波区，如左前分支阻滞、肺气肿患者。编辑课件ppt164.QRS4.QRS波群起始部的切迹、顿挫波群起始部的切迹、顿挫nSelvester等提出：在QRS波群起始40ms内，V4V6导联上R波出现0.05mV负向波，和小面积心梗有关。编辑课件ppt175.5.心电图一过性伪正常化心电图一过性伪正常化 新近报道，急性后侧壁心肌梗死发病1224小时可能出现心电图一过性伪正常化一过性伪正常化。临床遇到胸痛发作1224小时的患者心电图正常时，应想到可能是一过性伪正常化，继续观察可出现有诊断意义的心电图变化。编辑课件ppt18n 指AMI期心电图暂时改善的一种现象，大约在AMI 10天内偶
12、可出现意外的心电图改善，坏死的Q波消失，ST段有所恢复，倒置T变浅、平坦或直立，以后又出现QRS-T演变过程。n 认为是某原因可能与侧支循环代偿或某些药物治疗措施有关，还可能与AMI后冠脉血栓自溶、冠脉再通使坏死心肌周围的心肌缺血得以改善有关。本现象出现，可能是机体自身或对治疗等因素的一种积极反应。编辑课件ppt196.R6.R波振幅变化波振幅变化n 此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见的情况有：nR R波振幅进行性降低波振幅进行性降低 在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。注意胸前导联电极安放的位置必须固定。n胸前导
13、联胸前导联R R波递增不良波递增不良 正常情况下，VlV4（V5）导联R波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVlRV2、RV3RV4或RV4RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。编辑课件ppt20R R波振幅变化波振幅变化nV1V1、V2V2导联导联R R波振幅增大波振幅增大 正后壁心肌梗死时，胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2导联R波振幅增大。n胸前相邻两个联胸前相邻两个联R R波振幅相差波振幅相差50%50%如：RV31/2RV4编辑课件ppt21前间壁心肌梗塞前间壁心肌梗塞R R波丢失波丢失：V4V4与与V5V5导联
14、导联R R波振幅相差波振幅相差50%50%编辑课件ppt227.7.线性线性r r波波 指胸前导联r波振幅较小，一般0.15mV，且呈升支及降支合为一条线型，故称线型线型r r波波。若连续两个导联则意义明显。研究表明：V1、V2呈线型r波与r波振幅逐渐降低时有相同的意义。如：V1呈QS型，V2呈线性r波的rS型，则意义明显。胚胎胚胎r r波波：心梗后面向心梗部位导联的QS波中出现向上的r波，时限多10ms,电压很小，常不超过基线，提示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组织，以后甚至可恢复为原有的R波或r波高度。编辑课件ppt23 胚胎胚胎r r波波编辑课件ppt24四四.位置性波的概念位
15、置性波的概念n 由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也可出现超过正常标准的Q波，如：aVL、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型（Q波时限30ms，振幅l4R），称为心脏位置性位置性Q Q波波（positional Q wave）。位置性Q波一般可表现为三种形式。n临床意义：位置性Q波不属于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其它器质性疾病引起，无病理性临床意义。编辑课件ppt25位置性波的心电图表现位置性波的心电图表现n1.、aVF导联位置性Q波n仅或aVF导联出现Q波 导联与心电轴大致垂直，心脏位置稍有变化(如呼吸动作引起隔肌升降，平卧或直立对心脏位置的影响等)，则可形成Q波，仅有导联
16、出现Q波大多数是正常的。如果仅有aVF导联出现Q波，同时电轴左偏（QRS波群的主波向下)也属正常。n、aVF导联出现Q波 当、aVF导联都存在Q波时，aVR导联的QRS波群的形态对鉴别诊断很有价值。若若aVRaVR导联出现导联出现rSrS型，则多为病理性型，则多为病理性；若aVR导联出现QR型，则提示其为位置性Q波；若aVR导联出现QS型，则无鉴别诊断的价值。编辑课件ppt26位置性波的心电图表现位置性波的心电图表现n当、aVF导联同时出现Q波 首先应排除陈旧性下壁心梗的可能性，其次看其是否达到小q波的诊断标准，特别注意：导联的导联的Q Q波是波是否达到病理性否达到病理性Q Q波的诊断标准，波
17、的诊断标准，aVFaVF导联的导联的Q Q波宽度是否波宽度是否等于等于0.02s0.02s，IIII导联能否看到小导联能否看到小q q波。其它左胸导联是波。其它左胸导联是否也同时出现否也同时出现Q Q波。波。鉴别时还可作屏气试验。在深吸气后屏住不呼出，如导联的Q波消失或明显缩小，则是正常。编辑课件ppt27位置性波的心电图表现位置性波的心电图表现n2.V1、V2导联位置性Q波n在右胸前大部分位置能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在V1导联记录到Q波或QS波。n心脏横位或心后壁心包积液时，V1、V2导联可录到QS波。在深吸气末，可描记出正常的rS波。n高度肺气
18、肿时由于膈肌下降，此时V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波，在这种情况下，将各胸导联向下移动一个肋间，便可描记出正常的rS波。n右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波。编辑课件ppt28位置性波的心电图表现位置性波的心电图表现n3.I、aVL、V5、V6导联位置性Q波n 当QRS波群初始向量与额面电轴接近+90时，QRS波群的初始向量与aVL导联轴几乎垂直、投影在aVL的负侧，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，I导联和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段的改变。编辑课件ppt29五五.“巨型巨型R R波
19、心电图综合征波心电图综合征”的概念的概念n 1960年，Prinzmental在变异型心绞痛患者中发现并命名了“巨型巨型R R波心电图综合征波心电图综合征”。此后，将“巨型R波心电图综合征”和巨大高耸、双支对称的T波作为心肌梗死超急性期心电图的特征性改变。编辑课件ppt30“巨型巨型R R波心电图综合征波心电图综合征”的心电图表现的心电图表现n 1.1.三角形改变三角形改变n QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失。R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨型R波”，称之
20、为“巨型巨型R R波心电图综合征波心电图综合征”。编辑课件ppt31“巨型巨型R R波心电图综合征波心电图综合征”的心电图表现的心电图表现n2.巨R形常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不同有关。n3.急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R形ST段。需有缺血发作前心电图对照，才能准确判断增高幅度。编辑课件ppt32“巨型巨型R R波心电图综合征波心电图综合征”的心电图表现的心电图表现n4.出现巨R形ST段时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比。凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，QRS波起始向量不变。
21、n5.QRS波本身时限可略增宽，Q-T间期亦可相应轻微延长。编辑课件ppt33冠脉痉挛前冠脉痉挛前冠脉痉挛时冠脉痉挛时患者男患者男75岁，胸痛伴晕厥岁，胸痛伴晕厥病例病例编辑课件ppt34临床意义临床意义n 急性严重冠脉缺血，但心肌仍处于可逆阶段，及早诊断治疗，可不发展为心肌梗死，降低死亡率、猝死率及恶性心律失常的发生率。编辑课件ppt35心电图诊断不典型心梗的几大难点心电图诊断不典型心梗的几大难点n1.1.合并束支传导阻滞合并束支传导阻滞n2.2.合并预激综合征合并预激综合征n3.3.右心室心梗右心室心梗n4.4.孤立正后壁心梗孤立正后壁心梗n5.5.室间隔心梗室间隔心梗n6.6.心内膜下心
22、梗心内膜下心梗n7.7.多支冠脉同时梗死，多部位心梗多支冠脉同时梗死，多部位心梗编辑课件ppt361.1.合并束支传导阻滞合并束支传导阻滞n右束支阻滞n前间壁MI：V1导联由rsR型QR型，广泛S波宽钝n前壁MI：V4V6导联呈QS型或QRS/QrS型，S波宽钝n下壁MI：II、III、aVF导联呈QS型或QR/Qr型n右室MI：V1导联呈rsR型+V3RV6R导联ST段抬高。V4RV4R导联敏感性、特异性、准确性最高导联敏感性、特异性、准确性最高。n正后壁正后壁MIMI：V1、V2导联ST段抬高及T波直立、对称、箭头样变化。编辑课件ppt37编辑课件ppt38合并束支传导阻滞合并束支传导阻滞
23、n左束支阻滞诊断线索：nA.I、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波nB.胸前导联R波逐渐降低，即：RV1RV2RV3RV4nC.胸前导联V3V5导联S S波出现向上的切迹波出现向上的切迹，即 Cabrera Cabrera 征征nD.V1V3导联ST段压低0.1mVnE.QRS主波为负时，ST段抬高0.5mVnF.QRS主波为正时，ST段抬高0.1mV编辑课件ppt39合并束支传导阻滞合并束支传导阻滞n左束支阻滞：n前间壁MI：V1V3/V4导联均呈QS型，一般V3/V4导联 应为rS型，ST段抬高0.8mV或同导联T波 的1/2，广泛R波宽钝。n前壁MI：V5V6导联均呈QS/qRS型，一
24、般V5/V6导联 为R型，无Q波或S波。n下壁MI：II、III、aVF呈QS/QRS型，一般左束支阻滞 时，肢体导联多表现为RS/rS型。n右室MI：V1V3导联均呈QS/rS型，V3RV6R导联ST段 抬高。编辑课件ppt402.2.合并预激综合征合并预激综合征n 预激波（波）可使QRS起始部分顿挫，常常掩盖心梗的图形。n前间壁MI：A型W-P-W预激综合征的V1V4导联主波向上，常常掩盖前间壁心梗，如出现R波从V1-V4有所下降可疑合并心梗。n前侧壁MI：B型W-P-W预激综合征的V5V6导联主波向上，常常掩盖前侧壁心梗，如出现胸前导联R波递增不良可疑合并心梗。n下壁MI：如II、III
25、、aVF预激主波向上,常常掩盖下壁心梗，需结合临床资料来判断。n 在部分导联在部分导联波可表现为波可表现为Q Q波，极易误诊。波，极易误诊。编辑课件ppt41编辑课件ppt423.3.右心室心梗右心室心梗n下壁心梗的ECG改变，因常同时合并右心室心梗。nV3RV6R导联ST段抬高0.05V，其中以V4RV4R导联导联敏感性、特异性、准确性最高敏感性、特异性、准确性最高，但约半数患者在胸痛后10小时ST段抬高即消失。nV3R、V4R导联R波消失，以V3R更有意义。nV1V5导联ST段递减性抬高，以V1导联为明显。nII导联ST段抬高0.1mV伴ST：III/II1。nV2导联ST段压低/aVF导
26、联ST段抬高50%。nI、aVL、V5、V6导联q波（室间隔室间隔q q波波）消失。编辑课件ppt434.4.孤立正后壁心梗孤立正后壁心梗n 因左室正后壁与左室前间壁呈镜面对称，所以在ECG上可出现镜面关系镜面关系。n诊断要点：nV7V9导联出现病理性Q波与相应的ST-T改变nV1、V2导联R波增高增宽，R/S1nV1、V2导联ST段压低，凹面向上nV1、V2导联T波高耸，直立而对称n注意点：需排除儿童、消瘦身材、右室增大、右束支传导阻滞及预激综合征。编辑课件ppt445.5.室间隔心梗室间隔心梗n 心向量学认为，室间隔q波大部分是由室间隔除极向量形成，发生左前降支近端梗死时可导致室间隔室间隔
27、q q波减小或消失波减小或消失。n 但不是所有室间隔q波减小或消失都是室间隔心梗，如急性下壁心梗时，如合并有室间隔q波消失多为右冠动脉近端梗死。编辑课件ppt45室间隔不同部位心梗的心电图表现室间隔不同部位心梗的心电图表现n室间隔中部梗死很罕见，V1V2导联r波消失，呈QS型，V5V6导联起始q波消失。n室间隔下部梗死，V1V2导联存在小r波，V3V4导联起始r/R波消失，呈QS型或Qr/QR型。n室间隔前下1/3梗死，在窦性心律时，该部位与左室游离壁同时除极，后者向量占优势，致使室间隔前下1/3梗死在常规心电图上不易反映出来，只只有在心室除极不同步时（室早或束支传导阻滞时）有在心室除极不同步
28、时（室早或束支传导阻滞时）才能表现出来才能表现出来。一般认为，起源右室的室早，V1呈QS型，V5呈QR型；起源左室的室早，V1呈QR型，V5呈QS型时，高度提示室间隔前下1/3梗死。编辑课件ppt467.7.多支冠脉同时梗死，多部位心梗多支冠脉同时梗死，多部位心梗n 左主干或三支血管病变常造成严重的心肌梗死，常因出现急性心衰与恶性心律失常，并发症多而预后差。在心电图上常仅表现出不典型心梗或单部位心梗图形形，易造成误诊和漏诊。n镜像反映：镜像反映：Rakifa L学者对急性下壁心梗研究后提出“镜像反映镜像反映”的概念，认为前壁导联ST段压低是下壁梗死导联ST段抬高的镜像反映，现在认为还有邻近后侧
29、壁心梗的作用。前间壁与正后壁前间壁与正后壁QRS-ST-TQRS-ST-T互为镜像互为镜像 左室与右室左室与右室ST-TST-T互为镜像互为镜像 下壁与前壁导联下壁与前壁导联STST段互为镜像段互为镜像编辑课件ppt47急性前壁心梗急性前壁心梗下壁与前壁导联下壁与前壁导联STST段互为镜像段互为镜像编辑课件ppt48心电图与多支冠脉病变的关系心电图与多支冠脉病变的关系n1.广泛导联ST段的明显下降：左主干或三支血管病变。n2.部分导联ST段抬高与部分导联ST段压低同时出现：下壁导联ST段抬高，前壁导联ST段压低：右冠状动脉与左前降支均病变。前壁导联ST段抬高，下壁导联ST段不压低不压低：左前降支较长，血供前壁与下壁，下壁缺血引起ST段抬高与前壁缺血引起的下壁ST段继发性压低抵消抵消，提示病变更严病变更严重重。前壁导联ST段抬高，下壁导联ST段压低：左前降支血供前壁与心尖，多为左前降支近端病变。n3.ST段未见明显变化，需与以前的心电图对照比较，不能排除多支冠脉同时病变的可能。编辑课件ppt49左主干病变左主干病变编辑课件ppt50右冠状动脉与左前降支均病变右冠状动脉与左前降支均病变编辑课件ppt51编辑课件ppt52谢谢！
