1、不稳定型心绞痛患者的护理查房不稳定型心绞痛患者的护理查房 带教老师：田列侠带教老师：田列侠 张露张露 教学目的教学目的 1.复习冠心病、不稳定型心绞痛相关知复习冠心病、不稳定型心绞痛相关知识；识；2.汇报病例汇报病例;3.制定全面得当的护理计划和护理问题。制定全面得当的护理计划和护理问题。资料收集：王婷资料收集：王婷 李芹李芹 杨阳杨阳 定明葵定明葵 薛妮娟薛妮娟 PPT制作制作:陶京陶京 授授 课课 人：陶京人：陶京 授课对象：老师和实习学生授课对象：老师和实习学生 授课时间：授课时间：30分钟分钟冠状动脉粥样硬化性心脏病 定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病指定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状
2、冠状动脉粥样硬化动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（或）因冠状动脉功能性改变(痉挛痉挛)导致心导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病血性心脏病 附表我国部分城市和附表我国部分城市和农村冠心病死亡率农村冠心病死亡率(/10万万)*1988年年 1989年年 1990年年 1991年年 1992年年 1993年年 1994 1995年年 城市城市 41.88 43.41 47.48 46.20 51.29 54.67 58.05
3、59.38 农村农村 19.17 19.80 22.82 21.03 23.44 22.10 24.86 26.79*引自卫生部全国卫生统引自卫生部全国卫生统计年报资料计年报资料19881995年年附表我国部分城市和农村冠心病死亡率附表我国部分城市和农村冠心病死亡率(/10万万)*地区地区1988年年1989年年1990年年1991年年1992年年1993年年1994年年1995年年城市41.8843.4147.4846.2051.2954.6758.0559.38农村 19.1719.8022.8221.0323.4422.1024.8626.79*引自卫生部引自卫生部全国卫生统计年报资料全
4、国卫生统计年报资料19881995年年正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成临床分型 1.无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 2.心绞痛心绞痛 3.心肌梗死心肌梗死 4.缺血性心肌病缺血性心肌病 5.猝死猝死心绞痛(一一)稳定型心绞痛稳定型心绞痛 定义：是在冠状动脉狭窄的基础上，由于定义：是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其典型特点的缺血与缺氧的临床综合征。其典型特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要
5、位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。休息或用硝酸酯制剂后消失。发病机制 不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧临床表现 症状：症状：1.部位部位:主要在主要在胸骨体中段或上端之后胸骨体中段或上端之后，可，可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧、达无名指和小指，或至颈、肩、左臂内侧、达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。咽或下颌部。2.性质：为性质：为压迫、发闷、紧缩、烧灼感压迫
6、、发闷、紧缩、烧灼感，但，但不尖锐，不想针刺或刀割样痛，偶伴濒死不尖锐，不想针刺或刀割样痛，偶伴濒死感，发作时病人常不自觉地停止原来的活感，发作时病人常不自觉地停止原来的活动。动。3.诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。吸烟、心动过速、休克等。4.持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，35分内逐渐消失，可数天或数周发作一次，分内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。亦可一天内多次发作。5.缓解方式缓解方式:休息或含服硝酸甘油可缓解。休息或含服硝酸甘油可缓解。体征体征 心绞痛发作时，病人面色苍
7、白、出冷汗、心绞痛发作时，病人面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高，心尖部听诊有时出心率增快、血压升高，心尖部听诊有时出现第四心音奔马律，可有暂时性心尖部收现第四心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音。缩期杂音。诊断检查 1.心电图心电图 约有半数的病人约有半数的病人静息心电图为正常静息心电图为正常，亦可出，亦可出现非特异性段和波异常。心绞痛发作时可出现现非特异性段和波异常。心绞痛发作时可出现暂暂时性心肌缺血而引起的时性心肌缺血而引起的ST段压低段压低,有时出现有时出现T波倒波倒置置，在平时有，在平时有T波持续倒置的病人，发作时可变波持续倒置的病人，发作时可变为直立。运动心电图及为直立。运动心
8、电图及24小时动态心电图可显著小时动态心电图可显著提高缺血性心电图的检出率。提高缺血性心电图的检出率。2.多排探测器螺旋多排探测器螺旋X线计算机断层显像线计算机断层显像 3.放射性核素检查放射性核素检查 4.冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影术 冠状动脉造影术可以提供冠状动脉病变的部位、冠状动脉造影术可以提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等的准确资料，有助性质、范围、侧支循环状况等的准确资料，有助于选择最佳治疗方案，是诊断冠心病最可靠的方于选择最佳治疗方案，是诊断冠心病最可靠的方法。法。评定冠状动脉狭窄的程度一般用评定冠状动脉狭窄的程度一般用TIMI实验所提出实验所提出的分级标
9、准。的分级标准。0级级无血流灌注，闭塞血管远端无血流；无血流灌注，闭塞血管远端无血流；1 级造影剂部分通过，冠状动脉远端不能安全充盈；2 级冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢；3 级冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，同正常冠状动脉血流 方法用特形的心导管经股动脉、肱动方法用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左右冠状动脉口，注入造影剂使冠状动脉及右冠状动脉口，注入造影剂使冠状动脉及其分支显影。其分支显影。适应症适应症 （）对药物治疗中心绞痛仍较重者明确（）对药物治疗中心绞痛仍较重者明确动脉病变以及考虑介入性治
10、疗或旁路移植动脉病变以及考虑介入性治疗或旁路移植手术。手术。（）胸痛似心绞痛而不能确诊者。（）胸痛似心绞痛而不能确诊者。（）中老年病人心脏增大、心力衰竭、（）中老年病人心脏增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而无创性检查未能心律失常，疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。确诊者。http:/经皮冠状动脉腔内经皮冠状动脉腔内成形术（成形术（PTCA）放置支架放置支架PTCAPTCA结合支架支架治疗冠心病患者，成功率较高，长期生存率较高 左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失诊断要点 根据典型的发作性胸痛，结合年龄和存在根据典型的发
11、作性胸痛，结合年龄和存在的的冠心病危险因素，出外其他原因所致的的冠心病危险因素，出外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。诊断仍有的心绞痛，一般即可建立诊断。诊断仍有困难者，可考虑作运动心电图，冠状动脉困难者，可考虑作运动心电图，冠状动脉造影等。造影等。治疗要点 （一）发作时的治疗（一）发作时的治疗 1.休息休息 2.药物药物 （二）缓解期的治疗（二）缓解期的治疗 1.硝酸酯制剂硝酸酯制剂 2.受体阻滞剂：抗心绞痛作用主要是通过受体阻滞剂：抗心绞痛作用主要是通过降低血压、降低血压、减慢心率，降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量减慢心率，降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量。常用药物。常用药物有美托洛尔、
12、普萘洛尔阿替洛尔等。该药能引起低血压，有美托洛尔、普萘洛尔阿替洛尔等。该药能引起低血压，宜从宜从小剂量开始，停用时应逐步减量，突然停用有有诱发小剂量开始，停用时应逐步减量，突然停用有有诱发心肌梗死的可能心肌梗死的可能，对有低血压、支气管哮喘、心动过缓、，对有低血压、支气管哮喘、心动过缓、或以上房室传导阻滞的病人不宜应用。或以上房室传导阻滞的病人不宜应用。3.钙通道阻滞剂：抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌收缩，钙通道阻滞剂：抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌收缩，减少耗氧；并通过扩张冠状动脉，扩张外周血管、减轻心减少耗氧；并通过扩张冠状动脉，扩张外周血管、减轻心脏负荷，从而缓解心绞痛，还可以降低血粘度
13、，抗血小板脏负荷，从而缓解心绞痛，还可以降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用药物有维拉帕米、硝苯聚集，改善心肌的微循环。常用药物有维拉帕米、硝苯地平缓释制剂、地尔硫卓地平缓释制剂、地尔硫卓.4.抗血小板的药物抗血小板的药物:阿司匹林。阿司匹林。5.调整血脂的药物调整血脂的药物 6.中医中药治疗：如活血化瘀的药物、针刺或按摩等。中医中药治疗：如活血化瘀的药物、针刺或按摩等。（三）经皮穿刺腔内冠状动脉成形及支架植入术。（三）经皮穿刺腔内冠状动脉成形及支架植入术。（四（四）外科治疗）外科治疗 可行主动脉可行主动脉主动脉旁路移植术。主动脉旁路移植术。（五）运动锻炼疗法（五）运动锻炼疗法 合
14、理的运动锻炼有助于合理的运动锻炼有助于 侧支循环的侧支循环的建立，提高体力活动的耐受量而改善症状。建立，提高体力活动的耐受量而改善症状。定义：劳力性心绞痛以外的缺血性定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（胸痛统称为不稳定型心绞痛（UAUA）不稳定心绞痛【发病机制】【发病机制】与稳定型劳力型心绞痛差别主要在于冠与稳定型劳力型心绞痛差别主要在于冠状动脉内状动脉内不稳定的粥样斑块不稳定的粥样斑块继发的病理改继发的病理改变，使局部的心血流量明显下降，如斑块变，使局部的心血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面有血内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面有血小板聚集和（或）刺激冠
15、状动脉痉挛，导小板聚集和（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血性心绞痛，虽然也可因劳力负荷诱致缺血性心绞痛，虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不缓解。发，但劳力负荷终止后胸痛并不缓解。稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜临床表现 不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞
16、不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，可以表现为痛相似，可以表现为:1原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱，酯类药物缓解作用减弱，2.一个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛一个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛 3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动后即可诱休息状态下发作心绞痛或较轻微活动后即可诱发，发作时表现有发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。段抬高的变异型心绞痛。此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因此外，由于贫血、
17、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛统称为继发性不稳定型心绞痛。诱发的心绞痛统称为继发性不稳定型心绞痛。治疗要点 1.一般处理一般处理 卧床休息卧床休息13天，床边天，床边2小时心小时心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、心律变化，给予吸氧。率、心律变化，给予吸氧。2.止痛止痛 烦躁不安、剧烈疼痛可给予吗啡皮烦躁不安、剧烈疼痛可给予吗啡皮下注射。硝酸甘油或硝酸异山梨酯含服或下注射。硝酸甘油或硝酸异山梨酯含服或持续静滴，直至症状缓解。另外，根据病持续静滴，直至症状缓解。另外，根据病人有无并发症人有无并发症 等具体情况，选用钙通道阻等具体情况，选用钙通道阻
18、滞剂或受体阻滞剂。滞剂或受体阻滞剂。3.抗拴（凝）抗拴（凝）应用阿司匹林、肝素、或低应用阿司匹林、肝素、或低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情进展分子肝素以防止血栓形成，阻止病情进展为心肌梗死。为心肌梗死。4.急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗 不稳定型心绞痛经治疗病情稳定，出院不稳定型心绞痛经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝治疗和降脂治疗以促使后应继续强调抗凝治疗和降脂治疗以促使斑块稳定。斑块稳定。缓解期缓解期的进一步检查及长期治的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。患者一般情况 姓名：王齐若 职业：干部 性别：男 民族：汉族 年龄：40岁
19、 地址:西安市建东街151 婚姻状况：已婚 入院时间：2011-09-04 21：10 主诉：主诉：发作性胸痛发作性胸痛2月，加重月，加重12小时小时。现病史：现病史：2月前活动后出现胸痛，局限，不放射，持续约月前活动后出现胸痛，局限，不放射，持续约2小时不缓解，伴胸闷，出汗，伴心慌小时不缓解，伴胸闷，出汗，伴心慌，不伴恶心，呕吐，不伴恶心，呕吐，不伴晕厥黑朦，到当地医院求治（具体不详），此后症状不伴晕厥黑朦，到当地医院求治（具体不详），此后症状间断发作，晨起及活动后较明显，未在意，间断发作，晨起及活动后较明显，未在意，12小时前晨起小时前晨起时自觉胸闷明显，伴胸闷气短，出汗，不放射，持续约时
20、自觉胸闷明显，伴胸闷气短，出汗，不放射，持续约4小时不缓解，不伴晕厥，黑朦小时不缓解，不伴晕厥，黑朦，急到我院查，查心肌酶，急到我院查，查心肌酶CKMB44.5u/L，肌酐蛋白，肌酐蛋白0.71ng/ml,做心电图未见明显做心电图未见明显异常，遂来我科住院。自发病来，精神，食纳可，夜休可，异常，遂来我科住院。自发病来，精神，食纳可，夜休可，大小便未见异常，体重无明显变化。大小便未见异常，体重无明显变化。既往史：既往发现高甘油三酯血症既往史：既往发现高甘油三酯血症7年，最高年，最高7mmol/L，服，服用力平之控制，血脂控制可，发现高血压用力平之控制，血脂控制可，发现高血压2年，最高血压年，最高
21、血压140/100mmHg,未规律口服用药，血压控制不理想。否认未规律口服用药，血压控制不理想。否认有有“糖尿病糖尿病”等病史，否认有等病史，否认有“肝病肝病.结核结核”等病史。否等病史。否认有外伤手术史，否认有输血史。否认有药物食物过敏史。认有外伤手术史，否认有输血史。否认有药物食物过敏史。预防接种史不详。预防接种史不详。个人史：出生于原籍，无长期外地居住时，无疫水疫区接触个人史：出生于原籍，无长期外地居住时，无疫水疫区接触史。无工业毒物，粉尘接触史。无烟酒嗜好。史。无工业毒物，粉尘接触史。无烟酒嗜好。32岁结婚，岁结婚，妻子体健。有一女，身体健康。妻子体健。有一女，身体健康。家族史：父母体
22、健，否认家族遗传性疾病史。家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病史。；辅助检查 1 心电图（心电图（2011-9-4）：窦性心率）：窦性心率76次次/分；电轴不偏；分；电轴不偏；V4-V6导联压低导联压低0.05 2 血尿粪常规，肝肾功，电解质，血脂，凝血六项，肌肝血尿粪常规，肝肾功，电解质，血脂，凝血六项，肌肝蛋白均正常（蛋白均正常（2011-9-5）3 心脏超声（心脏超声（2011-9-5）EF 66%左室舒缓功能减低左室舒缓功能减低 4 心肌酶（心肌酶（2011-9-5）：）：CK 581U/K 5 Pro-BNP,甲功，粪常规，输血四项，肾功无异常甲功，粪常规，输血四项，肾功无异常（20
23、11-9-9）6 复查心肌酶及电解质均正常（复查心肌酶及电解质均正常（2011-9-19）入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 心功能二级心功能二级 客观评定客观评定D 冠状动脉心肌桥冠状动脉心肌桥 高血压高血压2级（极高危级（极高危）病病 程程 记记 录录 王齐若，男，王齐若，男，41岁，以岁，以“以发作性胸痛以发作性胸痛2月，加重月，加重12小时小时”之主诉之主诉入院，入院，2月前活动后出现胸痛，局限，不放射，持续约月前活动后出现胸痛，局限，不放射，持续约2小时不缓解小时不缓解，伴胸闷，出汗，伴心慌，不伴恶心，呕吐，不伴晕厥，黑朦，到当地
24、伴胸闷，出汗，伴心慌，不伴恶心，呕吐，不伴晕厥，黑朦，到当地医院求治（具体不详），此后症状间断发作，晨起及活动后较明显，医院求治（具体不详），此后症状间断发作，晨起及活动后较明显，未在意，未在意，12小时前晨起时自觉胸闷明显，伴胸闷，气短，出汗，不放小时前晨起时自觉胸闷明显，伴胸闷，气短，出汗，不放射，持续约射，持续约4小时不缓解小时不缓解，不伴晕厥，黑朦，急到我院查，查心肌酶，不伴晕厥，黑朦，急到我院查，查心肌酶CKMB44.5U/L,肌酐蛋白肌酐蛋白0.71ng/ml,做心电图未见明显异常，既往发做心电图未见明显异常，既往发现血压最高现血压最高140/100mmHg,心浊音界不大。心率心浊
25、音界不大。心率70次次/分，心律齐，分，心律齐，心音可，心音可，A2P2,P2无亢进或分裂。各瓣膜听诊区未闻及杂音或附加无亢进或分裂。各瓣膜听诊区未闻及杂音或附加音。心电图（音。心电图（2011-9-4本院）：本院）：1.窦性心律窦性心律 76次次/分分 2.电轴不偏电轴不偏 3.V4-V6导联压低导联压低0.05mV.入院后入院后2011年年09月月06日行日行CAG示：示：（8）段（前降支）段（前降支）可见心肌桥，收缩期狭窄可见心肌桥，收缩期狭窄30%，远端，远端T1M1血流血流3级级。2.（10）段（对角支）段（对角支）95%狭窄对角支，远端狭窄对角支，远端T1M1血流血流3级。级。患者
26、暂不考虑患者暂不考虑PCI术，要求药物治疗，胸痛发作频术，要求药物治疗，胸痛发作频繁，于繁，于2011-09-13行行PCI术，并植入支架术，并植入支架2枚，枚，术后继续术后继续服用拜阿司匹林、波立维以防止支架血栓，可定调脂，稳服用拜阿司匹林、波立维以防止支架血栓，可定调脂，稳定斑块，保护血管，洛汀新抑制心室重构，美托洛尔减少定斑块，保护血管，洛汀新抑制心室重构，美托洛尔减少心肌耗氧量。心肌耗氧量。现一般情况可，无胸痛、胸闷，无头晕、头现一般情况可，无胸痛、胸闷，无头晕、头痛。查体：血压：痛。查体：血压：96/60mmHg,双侧呼吸音清，未闻及啰双侧呼吸音清，未闻及啰音。心律齐，心音可，未闻及
27、额外心音及杂音。腹软，无音。心律齐，心音可，未闻及额外心音及杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。双侧足背动脉一致。嘱其压痛及反跳痛。双下肢无水肿。双侧足背动脉一致。嘱其出院后合理饮食，适量活动；继续口服拜阿司匹林出院后合理饮食，适量活动；继续口服拜阿司匹林 0.1g 1次次/日日 波立维波立维 75mg 1次次/日日 缓释倍他乐克缓释倍他乐克 23.75mg 1次次/日日 洛汀新洛汀新 10mg1次次/日日 可定可定 10mg 1次次/日；一月日；一月后门诊复查，服药期间不适随访。后门诊复查，服药期间不适随访。治疗要点治疗要点（2011-9-4）1 一般处理：卧床休息一般处理：卧床休息1
28、3天，床边天，床边24小时心电小时心电监护，严密测血压、脉搏、呼吸、心率、心律的监护，严密测血压、脉搏、呼吸、心率、心律的变化，必要时给予吸氧。变化，必要时给予吸氧。2 抗血小板：波立维抗血小板：波立维 150mg po qd;拜阿斯匹林拜阿斯匹林 0.1g po qd。3 抑制心肌重构：洛汀新抑制心肌重构：洛汀新10mg po qd 4 减慢心室率，减少心肌耗氧：美托洛尔缓释减慢心室率，减少心肌耗氧：美托洛尔缓释23.75mg po qd。5 营养心肌：潘南金营养心肌：潘南金 0.2g ivdrip qd;果糖果糖5g ivdrip bid。6 扩冠：异舒吉扩冠：异舒吉20mg ivdrip
29、 qd。7 调脂稳定斑块：立普妥调脂稳定斑块：立普妥40mg po qd。调整治疗方案（2011-9-6）1 抗血小板聚集：欣维宁抗血小板聚集：欣维宁 2 抗凝：低分子肝素钙抗凝：低分子肝素钙 3促进造影剂的排泄促进造影剂的排泄 复方乳酸钠复方乳酸钠 500ml iv 4 扩冠：合心爽扩冠：合心爽150mg po 3次次/日日 消心痛消心痛5mg po 3次次/日日 P1 疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关与心肌缺血缺氧有关（2011-9-4）目标：患者目标：患者3天内疼痛缓解。天内疼痛缓解。I 1-1 嘱病人卧床休息嘱病人卧床休息;1-2 心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减心理
30、护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量；少心肌耗氧量；1-3吸氧（吸氧（2L/分必要时）；分必要时）；1-4评估病人疼痛的部位，性质，程度，持续时间，给评估病人疼痛的部位，性质，程度，持续时间，给予心电监护，描记疼痛发作时心电图，严密监测心率，心予心电监护，描记疼痛发作时心电图，严密监测心率，心律，血压变化，观察病人有无面色苍白，大汗，恶心，呕律，血压变化，观察病人有无面色苍白，大汗，恶心，呕吐等；吐等；1-5遵医嘱应用药物减慢心室率，减少心肌耗氧，扩冠遵医嘱应用药物减慢心室率，减少心肌耗氧，扩冠等，并观察药物疗效及副作用；等，并观察药物疗效及副作用；1-6减少或避免诱因：疼痛缓解
31、后，与病人一起分析引减少或避免诱因：疼痛缓解后，与病人一起分析引起心绞痛发作诱因，减少或避免诱因，减少心绞痛发作；起心绞痛发作诱因，减少或避免诱因，减少心绞痛发作；O1 疼痛已缓解，未诉明显不适疼痛已缓解，未诉明显不适。（。（2011-9-7）P2活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供需失调有关（2011-9-4）目标：患者目标：患者5天内能下床活动天内能下床活动 I 2-1评估病人活动受限程度：病人活动轻评估病人活动受限程度：病人活动轻度受限；度受限；2-2瞩病人卧床休息，根据病人需要提供瞩病人卧床休息，根据病人需要提供相关生活护理相关生活护理.O2 患者能下床轻微活动，未
32、诉明显不适患者能下床轻微活动，未诉明显不适。（2011-9-9）P3舒适的改变：胸闷心慌舒适的改变：胸闷心慌 与心肌缺血缺氧与心肌缺血缺氧有关有关（2011-9-4）目标：患者目标：患者2天内症状缓解天内症状缓解。I 3-1评估患者胸闷心慌发作的时间，诱因：评估患者胸闷心慌发作的时间，诱因：晨起及活动后较明显；晨起及活动后较明显；3-2嘱患者卧床休息为主嘱患者卧床休息为主;3-3持续低流量吸氧持续低流量吸氧2L/分，以增加心肌分，以增加心肌氧供给；氧供给；3-4遵医嘱用药并观察药物疗效及患者自遵医嘱用药并观察药物疗效及患者自觉症状觉症状.O3 患者未诉胸闷，心慌患者未诉胸闷，心慌。（2011-
33、9-6）P4知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识绞痛发作的知识（2011-9-4）目标目标:患者于住院期间掌握冠心病的预防患者于住院期间掌握冠心病的预防知识。知识。I 4-1心绞痛发作缓解后，对病人进行健康心绞痛发作缓解后，对病人进行健康指导，告知患者过劳，情绪激动，饱餐，指导，告知患者过劳，情绪激动，饱餐，寒冷刺激等都是心绞痛发作的诱因，应注寒冷刺激等都是心绞痛发作的诱因，应注意尽量避免意尽量避免.O4 2011-9-20）患者已掌握控制冠心病诱因和预防发作的患者已掌握控制冠心病诱因和预防发作的知识。知识。（P5有出血的危险：与手术创伤及应用抗凝
34、有出血的危险：与手术创伤及应用抗凝药有关药有关（2011-9-6）目标：能及时发现并处理出血目标：能及时发现并处理出血 I 5-1密切观察术肢手掌皮肤色泽，温度及密切观察术肢手掌皮肤色泽，温度及患者自觉症状；患者自觉症状；5-2密切观察术肢伤口有无渗血，发现渗密切观察术肢伤口有无渗血，发现渗血几十通知医生处理；血几十通知医生处理；5-3抬高术肢手臂，腕部伸直，术后两小抬高术肢手臂，腕部伸直，术后两小时避免屈腕；时避免屈腕；5-4遵医嘱术后每遵医嘱术后每2小时桡动脉止血绑带减小时桡动脉止血绑带减压压5ml,总减压总减压15ml,减压过程密切观察伤口减压过程密切观察伤口情况情况.O5:伤口无明显渗
35、血伤口无明显渗血.(2011-9-9)P6潜在并发症：心肌梗死潜在并发症：心肌梗死 于病变处血栓形于病变处血栓形成导致急性闭塞有关成导致急性闭塞有关（2011-9-6）目标：住院期间密切观察病情变化，及时目标：住院期间密切观察病情变化，及时心梗病情恶变通知医生心梗病情恶变通知医生 I 6-1术后注意观察病人有无胸痛，胸闷症术后注意观察病人有无胸痛，胸闷症状；状；6-2遵医嘱心电监护：注意有无心肌缺血遵医嘱心电监护：注意有无心肌缺血的心电图表现和心电图的动态变化情况的心电图表现和心电图的动态变化情况.O6:患者住院期间无心梗发生患者住院期间无心梗发生.(2011-9-20)P7有潜在便秘的危险有
36、潜在便秘的危险 与活动少肠蠕动慢有与活动少肠蠕动慢有关关(2011-9-10)目标：患者住院期间不发生便秘目标：患者住院期间不发生便秘 I 7-1评估患者排便情况，如排便难易程度，评估患者排便情况，如排便难易程度，次数；次数；7-2鼓励患者少量多次饮水，进清淡易消鼓励患者少量多次饮水，进清淡易消化饮食；化饮食；7-3无症状时鼓励患者在床上或下床缓慢无症状时鼓励患者在床上或下床缓慢活动；活动；7-4必要时遵医嘱应用缓泻剂必要时遵医嘱应用缓泻剂.O7：患者住院期间无便秘发生：患者住院期间无便秘发生.(2011-9-20）P8焦虑焦虑 与胸痛频繁发作，担心疾病预后与胸痛频繁发作，担心疾病预后有关有关
37、（2011-9-11）目标：焦虑症状目标：焦虑症状1周内减轻周内减轻 I 8-1多与患者沟通，了解引起焦虑的原因，多与患者沟通，了解引起焦虑的原因，取得患者信任；取得患者信任；8-2沟通中多鼓励患者表达自己的感受，对沟通中多鼓励患者表达自己的感受，对焦虑表示理解；焦虑表示理解；8-3向患者讲解目前治疗及预后情况使其对向患者讲解目前治疗及预后情况使其对自己的疾病有所了解并增加信心自己的疾病有所了解并增加信心.O8:患者的焦虑减轻患者的焦虑减轻.(2011-9-15)1合理膳食合理膳食：低脂、低胆固醇、低盐、高蛋白、：低脂、低胆固醇、低盐、高蛋白、高维生素、多不饱和脂肪酸、多种粗纤维的食物，高维生
38、素、多不饱和脂肪酸、多种粗纤维的食物，避免暴饮暴食，注意少量多餐。避免暴饮暴食，注意少量多餐。2适当运动：以有氧运动为主，如骑自行车、适当运动：以有氧运动为主，如骑自行车、散步、慢跑、打太极拳等，注意运动的时间和散步、慢跑、打太极拳等，注意运动的时间和 强度。强度。3减轻精神压力：转移法、沟通法、回避法等。减轻精神压力：转移法、沟通法、回避法等。4强调戒烟的重要性及危害强调戒烟的重要性及危害 5避免诱发因素避免诱发因素 6病情自我监测与指导病情自我监测与指导 7用药的指导用药的指导 8定期复查定期复查 修正：修正：（1）教学目的应改为查房目的。）教学目的应改为查房目的。（2）“制定的护理计划和
39、护理问题是否制定的护理计划和护理问题是否全面得当。全面得当。”（3）授课时间短，应当不少于）授课时间短，应当不少于1个小时个小时.（4）授课内容关于不稳定型心绞痛的知）授课内容关于不稳定型心绞痛的知识少，侧重点偏移，前面内容长，后面内识少，侧重点偏移，前面内容长，后面内容短。容短。（5）讨论没有写内容，应该列出一二点）讨论没有写内容，应该列出一二点让同学进行讨论。让同学进行讨论。护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理
40、查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调
41、整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决
42、问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整
43、体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；
44、急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框
45、架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查
46、房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小
47、组成员参加。查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查
48、人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是
49、否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学
50、查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房 形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房 护士长或带教老师参
