1、严重高碳酸血症的处理北京呼吸疾病研究所班承钧 孙兵病例病例1 1男，男，6565岁，因岁，因“反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰1010年，喘憋年，喘憋5 5年，加重伴嗜睡年，加重伴嗜睡4 4天天”于于20102010年年2 2月月2020日入院日入院吸烟吸烟4040年，年，2020支支/天，戒天，戒5 5年年 36.536.5，P 116P 116，R 26R 26，Bp 108/72Bp 108/72；桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼；桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，未闻及明显湿啰音吸音低，未闻及明显湿啰音血常规：血常规：WBCWBC：4 410109 9，N N：89%89%，Hb144g/L
2、Hb144g/L；CRP 36mg/LCRP 36mg/L血气分析：血气分析：pH 7.25,PaCOpH 7.25,PaCO2 2 120mmHg,PaO 120mmHg,PaO2 2 63mmHg 63mmHg（鼻导管（鼻导管2L/min2L/min）病例病例1 12月22日诊断和分析 慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性肺原性心脏病II型呼吸衰竭肺性脑病肺性脑病 呼吸衰竭发生的机制（通气衰竭）气道病变（支气管壁破坏、气道分泌物等）呼吸肌力下降、失功能位呼吸支持 鼻导管吸氧鼻导管吸氧 无创正压通气无创正压通气 有创通气有创通气 有创有创-无创序贯通气无创序贯通气病例2女性，女性，4545岁，因岁，
3、因“反复咳嗽、咳痰、喘息反复咳嗽、咳痰、喘息2 2年，加重年，加重1 1月月”于于20102010年年5 5月月2626日入院日入院2 2年前出现上述症状，痰年前出现上述症状，痰100ml/d100ml/d，白粘，伴喘憋，我院诊，白粘，伴喘憋，我院诊断断“DPBDPB”，治疗效果不佳，治疗效果不佳2 2月前症状加重，夜间憋醒，以月前症状加重，夜间憋醒，以“肺部感染肺部感染”治疗疗效不佳治疗疗效不佳“甲亢甲亢”4 4年，同位素治疗后年，同位素治疗后“甲减甲减”2 2月，激素替代治疗；月，激素替代治疗；有有“腔梗腔梗”病史病史查体：查体：T 36.9T 36.9，P 86P 86，R 20R 20
4、，BP 150/90BP 150/90吸气三凹征明显，双肺底均可闻及干、湿啰音吸气三凹征明显，双肺底均可闻及干、湿啰音血像：血像：WBC 9.6WBC 9.610109 9，N 69%N 69%，Hb 129g/LHb 129g/L影像学（入院）血气分析变化日期pHPCO2mmHgPO2mmHg吸氧条件5月26日7.3943.361.3未吸氧5月27日*7.098 87.4186简易呼吸器，插管前5月27日7.37546.8508简易呼吸器，插管后6月21日7.38942.693.5FiO2 0.26*27日上午，突发呼吸困难加重。机械通气和呼吸力学监测 通气模式和参数通气模式和参数PSV+P
5、EEPPSV+PEEPC 50;R 17C 50;R 17 5 5月月3131日拔管脱机，半小时后呼吸困难加重，日拔管脱机，半小时后呼吸困难加重，重新气管插管重新气管插管 再次插管后，症状即缓解再次插管后，症状即缓解诊断和鉴别诊断 诊断？诊断？鉴别诊断鉴别诊断出发点：出发点：IIII型呼吸衰竭（高碳酸血症）型呼吸衰竭（高碳酸血症）体内二氧化碳的代谢二氧化碳的产生能量代谢呼吸商二氧化碳的转运缓冲系血红蛋白二氧化碳的排除弥散肺通气通气需求（ventilatory demand）通气供给（ventilatory supply）通气供给的相对不足是体内CO2潴留的主要原因RR（VT-VD）PaCO2=
6、0.863 VCO2气流受限：支气管痉挛、上气道阻塞、气道大量分泌物、脊柱侧凸，PaCO2通气不足通气需求增加限制因素阻塞因素中枢原因运动神经呼吸肌顺应性降低肺容积减小气道痉挛，水肿气道分泌物多上气道阻塞氧耗增加呼吸商增加死腔呼吸功增加死腔增加（VD/VT）：支气管哮喘、肺气肿、ARDS晚期、肺栓塞氧耗量增加（VO2）：发热、感染中毒症、创伤、寒战、重度肥胖 气流受限：支气管痉挛、上气道阻塞、气道大量分泌物、脊柱侧凸，呼吸商增加（RQ）：过多的碳水化合物饮食呼吸肌无力或衰竭呼吸肌力下降呼吸肌疲劳：急性呼衰恢复期、高HR、吸气时间延长废用性萎缩：长期机械通气、膈神经损伤营养不良：低蛋白热卡摄入；
7、电解质异常（低钾、低磷）动脉血气异常：低pH、低O2、高CO2膈肌功能异常：膈肌脂肪浸润（肥胖），长度-张力异常（变平）运动神经输出/传导受损：运动神经病变、肌无力、肌松剂、脊髓损伤通气驱动降低脑炎脑干损伤代谢性碱中毒药物过量其它：原发性肺泡低通气、甲状腺功能减低主要治疗策略 改善通气改善通气 增加潮气量增加潮气量 降低死腔通气降低死腔通气 降低通气需求（降低氧耗）降低通气需求（降低氧耗）降低全身氧耗量降低全身氧耗量 降低呼吸功耗降低呼吸功耗VT（P-PEEP-FR）CRR（VT-VD）PaCO2=0.863 VCO2主要技术方法改善通气改善通气 无创正压通气无创正压通气 有创正压机械通气有创
8、正压机械通气降低氧耗，降低通气需求降低氧耗，降低通气需求 控制原发病控制原发病 改变营养支持结构，降低呼吸商改变营养支持结构，降低呼吸商体外二氧化碳清除技术体外二氧化碳清除技术其他其他 改善营养、尤其是蛋白；纠正水、电解质和酸碱失衡改善营养、尤其是蛋白；纠正水、电解质和酸碱失衡 纠正贫血，控制血糖纠正贫血，控制血糖病例3女性，37岁，汉族，农民因“咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋半天”于2007年11月6日来院急诊查体：双肺呼吸音低，少量哮鸣音实验室检查 血常规：WBC 25109，N 94%，Hb 140g/L，plt 239109 病例3 诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘 处理：处理：抗生素、激
9、素、吸入治疗抗生素、激素、吸入治疗无创通气：无创通气：S/TS/T，IPAP 10IPAP 10，EPAP 4EPAP 4，O O2 2流量流量 5L/min5L/min 动脉血气：动脉血气：pH 7.378pH 7.378，PaOPaO2 2 73.6 73.6，PaCOPaCO2 2 53.5 53.5 如何处理？如何处理？无创呼吸机调节 增加增加IPAPIPAP 增加增加EPAPEPAPBase FlowBase FlowPEEPiPEEPi 选择合适的面罩选择合适的面罩 复查2 2小时发现意识不清小时发现意识不清动脉血气分析：动脉血气分析：pH 7.235pH 7.235，PaOPaO
10、2 2 80 80，PaCOPaCO2 2 104 104收入收入RICURICUT 38.5T 38.5，P 138P 138，R 31R 31，BP 144/90BP 144/90浅昏迷状态；口唇明显发绀，呼吸浅快，锁骨上窝及胸骨上窝可见凹浅昏迷状态；口唇明显发绀，呼吸浅快，锁骨上窝及胸骨上窝可见凹陷；双肺未及呼吸音陷；双肺未及呼吸音气管插管有创机械通气气管插管有创机械通气有创机械通气通气模式及参数通气模式及参数A/CA/C，V VT T 300 300，f 16f 16，PEEP 0PEEP 0，FiOFiO2 2 0.55-0.6 0.55-0.6动脉血气分析动脉血气分析pH 7.15
11、8-7.098pH 7.158-7.098PaOPaO2 2 121-78 121-78PaCOPaCO2 2 125-155 125-155怎么办？怎么办？进一步处理改善通气改善通气 镇静、肌松镇静、肌松 缓解气道痉挛：甲强龙、氨茶碱缓解气道痉挛：甲强龙、氨茶碱 处理气压伤：前胸皮肤切开等处理气压伤：前胸皮肤切开等 减低腹压减低腹压 气管镜：诊断与治疗气管镜：诊断与治疗降低氧耗降低氧耗 控制原发病控制原发病 冰毯控制体温冰毯控制体温 控制心率控制心率 降低呼吸商（减少糖摄入比例）降低呼吸商（减少糖摄入比例）CVVHCVVH降低死腔降低死腔预后诊断：侵袭性支气管肺曲霉菌病诊断：侵袭性支气管肺曲
12、霉菌病抗真菌治疗抗真菌治疗 静脉：两性霉素静脉：两性霉素B B脂质体、伏立脂质体、伏立康唑康唑 雾化吸入：两性霉素雾化吸入：两性霉素B B脂质体脂质体呼吸支持的目标呼吸支持的目标 维持基本通气和内环境稳定维持基本通气和内环境稳定1010天病情好转，天病情好转，3 3周后出院周后出院病例4男性，男性，5959岁，公务员岁，公务员COPD 10COPD 10年，年，2 2月前加重以来，经抗感染、有创月前加重以来，经抗感染、有创-无创机械通气，先后无创机械通气，先后于当地医院及本院京西院区于当地医院及本院京西院区ICU 3ICU 3次拔除气管导管，均因肺部感染、次拔除气管导管，均因肺部感染、呼吸困难
13、加重，呼吸困难加重，COCO2 2潴留再次插管潴留再次插管本次本次2 2周前无创失败，再次插管周前无创失败，再次插管2 2天前出现无尿天前出现无尿动脉血气分析：动脉血气分析：pH 7.10pH 7.10，PaOPaO2 2 57 57，PaCOPaCO2 2 92 92因因“反复咳嗽、咳痰、喘憋反复咳嗽、咳痰、喘憋1010余年，加重余年，加重2 2月，无尿月，无尿2 2天天”20102010年年3 3月月2828日收入日收入RICURICU入RICU情况生命体征基本平稳生命体征基本平稳镇静镇静/昏迷状态昏迷状态机械通气机械通气V-A/CV-A/C：V VT T 280 280，f 14f 14
14、，PEEP PEEP 6 6，FiOFiO2 2 0.8 0.8实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBC 13WBC 1310109 9，N 95%N 95%，Hb 97g/LHb 97g/L，plt 102plt 10210109 9动脉血气分析：动脉血气分析：pH 7.057pH 7.057，PaOPaO2 2 81 81，PaCOPaCO2 2 116 116sCrea 170sCrea 170ECMOECMO治疗情况体外CO2清除技术（ECCO2）VV-ECMOiLACrit Care Med 2006;34:13721377ASAIO J.2009;55(1):4752.Survival to hospital dischargeASAIO J.2009;55(1):4752.Mode of ECMOASAIO J.2009;55(1):4752.
