1、第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要齿状线解剖及临床特点齿状线解剖及临床特点齿状线以上（直肠）齿状线以上（直肠）齿状线以下（肛管）齿状线以下（肛管）结构结构粘膜粘膜皮肤皮肤A供应供应直肠上、下直肠上、下A肛门肛门AV回流回流痔内痔内V丛丛门门V痔外痔外V丛丛下腔下腔VN支配支配自主神经，无疼痛感自主神经，无疼痛感脊神经，疼痛敏感脊神经，疼痛敏感淋巴回流淋巴回流腹主腹主A周围周围或髂内淋巴结或髂内淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结或髂外淋巴结或髂外淋巴结第二节第二节 直肠肛管良性疾病直肠肛管良性疾病直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿 肛瘘肛瘘肛裂肛裂痔痔 护理护理一、直肠肛管周围脓肿一、直肠肛管周围
2、脓肿定义定义 指发生在直肠肛周软组织或其周围间指发生在直肠肛周软组织或其周围间隙的急性化脓性感染隙的急性化脓性感染脓肿脓肿病因病因 由肛腺感染、肛周皮肤感染、损伤等引起由肛腺感染、肛周皮肤感染、损伤等引起一、直肠肛管周围脓肿一、直肠肛管周围脓肿临床表现临床表现 肛门周围脓肿：肛门周围脓肿：局部症状明显局部症状明显 坐骨肛管间隙脓肿坐骨肛管间隙脓肿 骨盆直肠间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿处理原则处理原则 控制感染，及时切开引流控制感染，及时切开引流二、肛二、肛 瘘瘘定义定义 指直肠下部或肛管与肛周皮肤间形成的慢性感染指直肠下部或肛管与肛周皮肤间形成的慢性感染性瘘管性瘘管病因病因 大部分由直肠肛管周围脓
3、肿引起大部分由直肠肛管周围脓肿引起分类分类 按数目分：单纯性肛瘘、复杂性肛瘘按数目分：单纯性肛瘘、复杂性肛瘘 按部位分：低位肛瘘、高位肛瘘按部位分：低位肛瘘、高位肛瘘 按瘘管与括约肌的关系分按瘘管与括约肌的关系分二、肛二、肛 瘘瘘临床表现临床表现 肛周外口反复流出少量分泌物肛周外口反复流出少量分泌物 肛门检查肛门检查 直肠指检：压痛、瘘管直肠指检：压痛、瘘管处理原则处理原则 手术切开或切除瘘管，挂线疗法手术切开或切除瘘管，挂线疗法三、肛三、肛 裂裂定义定义齿状线以下肛管皮肤层裂伤齿状线以下肛管皮肤层裂伤溃疡溃疡病因及病理病因及病理长期便秘、粪便干结长期便秘、粪便干结排便时的机械性损伤排便时的机
4、械性损伤肛裂三联症：肛裂、前哨痔、肛肥大乳头肛裂三联症：肛裂、前哨痔、肛肥大乳头三、肛三、肛 裂裂临床表现临床表现 疼痛疼痛主要症状主要症状 便秘便秘 出血：少量出血：少量处理原则处理原则 非手术治疗非手术治疗 手术治疗手术治疗四、痔四、痔定义定义 直肠下段黏膜下和肛管皮肤下直肠下段黏膜下和肛管皮肤下V V丛淤血、丛淤血、扩张和屈曲扩张和屈曲静脉团静脉团病因病因 解剖因素、腹内压解剖因素、腹内压、感染因素、感染因素病理病理 内痔、外痔、混合痔内痔、外痔、混合痔四、痔四、痔临床表现临床表现 便血便血早期常见症状早期常见症状 痔块脱出痔块脱出 疼痛疼痛 瘙痒瘙痒处理原则处理原则 非手术治疗非手术治
5、疗 手术治疗手术治疗五、护五、护 理理护理评估护理评估 术前评估术前评估v 健康史健康史v 身体状况身体状况v 心理和社会状况心理和社会状况 术后评估术后评估v 康复状况康复状况v 术后不适术后不适v 并发症并发症护理诊断护理诊断/问题问题疼痛疼痛 与疾病和手术有关。与疾病和手术有关。便秘便秘 与肛周疼痛害怕解大便有关。与肛周疼痛害怕解大便有关。潜在并发症潜在并发症 尿潴留、肛门失禁、肛门狭窄、感染。尿潴留、肛门失禁、肛门狭窄、感染。有体液不足的危险有体液不足的危险 与痔疮出血有关。与痔疮出血有关。体液过多体液过多（直肠静脉丛内）（直肠静脉丛内）知识缺乏知识缺乏预期目标预期目标病人主诉舒适度增
6、加病人主诉舒适度增加病人保持大便正常病人保持大便正常并发症得到预防并发症得到预防病人掌握相关知识病人掌握相关知识病人维持正常的体液平衡病人维持正常的体液平衡护理措施护理措施术前护理术前护理调节饮食、保证大便通畅调节饮食、保证大便通畅温水坐浴温水坐浴纠正贫血纠正贫血术前准备：肠道、皮肤术前准备：肠道、皮肤术后护理术后护理饮食、排便护理饮食、排便护理病情观察病情观察疼痛、尿潴留的护理疼痛、尿潴留的护理温水坐浴温水坐浴预防并发症预防并发症护理评价护理评价病人疼痛有无减轻病人疼痛有无减轻病人大便是否通畅病人大便是否通畅并发症是否得到预防、及时发现和处理并发症是否得到预防、及时发现和处理病人是否掌握相关
7、知识病人是否掌握相关知识病人体液是否平衡病人体液是否平衡健康教育健康教育n饮食调节，养成良好的大便习惯饮食调节，养成良好的大便习惯n创面未愈合者，排便后坐浴创面未愈合者，排便后坐浴n及时处理排便困难，及时就诊及时处理排便困难，及时就诊n积极预防积极预防第三节第三节 结肠癌结肠癌病因病因 不确切，与以下因素有关不确切，与以下因素有关 o 家族性结肠息肉病家族性结肠息肉病o 结肠慢性炎性疾病结肠慢性炎性疾病o 结肠腺瘤结肠腺瘤o 晚期血吸虫病晚期血吸虫病o 饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食部位部位好发于乙状结肠好发于乙状结肠,依次依次:盲肠、升结肠、横结肠和
8、降结肠盲肠、升结肠、横结肠和降结肠大体类型大体类型 肿块型、溃疡型、浸润型肿块型、溃疡型、浸润型组织学分类组织学分类 腺癌、粘液癌、未分化癌腺癌、粘液癌、未分化癌分期分期 TNMTNM分期法分期法 我国我国DukesDukes改良分期：改良分期：A,B,C,DA,B,C,D期期扩散和转移方式扩散和转移方式q直接浸润：膀胱、子宫、输尿管、胃壁等。直接浸润：膀胱、子宫、输尿管、胃壁等。q淋巴转移：淋巴转移：主要扩散途径。主要扩散途径。q血行转移：不多见。血行转移：不多见。肝和肺为常见部位肝和肺为常见部位。q种植播散种植播散病理和分型病理和分型临床表现临床表现排便习惯和粪便性状改变排便习惯和粪便性状
9、改变最早出现最早出现 腹痛：腹痛：定位不确切的持续性隐痛、腹部不适定位不确切的持续性隐痛、腹部不适肠梗阻症状：肠梗阻症状：一般属晚期症状一般属晚期症状全身症状全身症状右半结肠癌右半结肠癌：以全身中毒症状、贫血、腹部肿块为主要表以全身中毒症状、贫血、腹部肿块为主要表 现；肠梗阻少见现；肠梗阻少见左半结肠癌左半结肠癌：以慢性肠梗阻、排便困难、便血、腹泻等症以慢性肠梗阻、排便困难、便血、腹泻等症 状为主状为主辅助检查辅助检查大便隐血试验：大便隐血试验：多呈阳性多呈阳性乙状结肠镜或纤维结肠镜检查乙状结肠镜或纤维结肠镜检查-最有效、可靠的方法最有效、可靠的方法钡灌肠或气钡双重对比造影钡灌肠或气钡双重对比
10、造影B B超和超和CTCT检查检查CEACEA测定测定主要用于判断大肠癌的预后和监测复发主要用于判断大肠癌的预后和监测复发诊断要点诊断要点症状症状+体征体征结肠镜检结肠镜检+影像学检查影像学检查处理处理手术治疗手术治疗q 结肠癌根治性手术结肠癌根治性手术 右半结肠切除术、横结肠切除术、右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术左半结肠切除术、乙状结肠切除术q 姑息性手术姑息性手术 晚期癌肿，有远处转移者晚期癌肿，有远处转移者q 并发急性肠梗阻的处理并发急性肠梗阻的处理非手术治疗非手术治疗q 化疗、中医药治疗化疗、中医药治疗第四节第四节 直肠癌直肠癌病因病因 不确切，与以下因素
11、有关不确切，与以下因素有关 o 饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食o 直肠慢性炎性疾病直肠慢性炎性疾病o 直肠腺瘤癌变直肠腺瘤癌变o 遗传因素遗传因素病理和分型病理和分型 同结肠癌同结肠癌临床表现临床表现v 直肠刺激症状直肠刺激症状v 粘液血便粘液血便：最常见的症状最常见的症状v 肠腔狭窄症状肠腔狭窄症状：粪便变细、排便困难粪便变细、排便困难v 晚期症状晚期症状：侵犯邻近器官、转移症状侵犯邻近器官、转移症状 辅助检查辅助检查v 大便潜血试验大便潜血试验v 直肠指检：直肠指检：是诊断直肠癌的主要方法是诊断直肠癌的主要方法v 直肠镜：直视下活组织病理学检查直肠
12、镜：直视下活组织病理学检查v 影像学影像学v CEACEAv 其它检查：阴道双合诊检查，膀胱镜检查其它检查：阴道双合诊检查，膀胱镜检查诊断要点诊断要点症状症状+体征体征结肠镜检结肠镜检+影像学检查影像学检查处理原则处理原则手术切除为主，术前术后辅以放疗和化疗。手术切除为主，术前术后辅以放疗和化疗。手术治疗手术治疗直肠癌根治术直肠癌根治术 癌肿位置不同，术式各异癌肿位置不同，术式各异q局部切除术局部切除术qMilesMiles手术：手术：腹膜返折以下的直肠癌、永久性人工肛门腹膜返折以下的直肠癌、永久性人工肛门qDixonDixon手术：手术：直肠癌下缘距肛门边缘直肠癌下缘距肛门边缘5 5cmcm
13、以上保留正常肛门以上保留正常肛门qHartmannHartmann手术手术姑息性手术姑息性手术非手术治疗非手术治疗1 1放疗和化疗：静脉给药、腹腔灌注等。放疗和化疗：静脉给药、腹腔灌注等。2 2局部治疗：电灼、冷冻、激光等。局部治疗：电灼、冷冻、激光等。3 3其他治疗：免疫治疗、基因治疗。其他治疗：免疫治疗、基因治疗。护理评估护理评估术前评估术前评估健康史：健康史：家族史、既往史家族史、既往史身体状况：身体状况：大便习惯、性状改变，检查结果，营养状况大便习惯、性状改变，检查结果，营养状况心理和社会状况心理和社会状况术后评估术后评估手术情况手术情况康复状况：康复状况：各种引流、切口情况，有无并发
14、症出现各种引流、切口情况，有无并发症出现心理和认知状况：心理和认知状况：健康教育、自我护理的掌握程度健康教育、自我护理的掌握程度护理诊断护理诊断/问题问题o焦虑、悲观、恐惧焦虑、悲观、恐惧 与对癌症及手术的恐惧，结肠造口影响与对癌症及手术的恐惧，结肠造口影响生活、工作有关。生活、工作有关。o营养失调营养失调 与营养摄入不足，梗阻有关。与营养摄入不足，梗阻有关。o知识缺乏知识缺乏 缺乏肠道手术的注意事项及结肠造口的护理知识。缺乏肠道手术的注意事项及结肠造口的护理知识。o自我形象紊乱自我形象紊乱 与腹部结肠造口的建立、排便方式改变有关。与腹部结肠造口的建立、排便方式改变有关。o自理能力缺陷综合症自
15、理能力缺陷综合症 与手术创伤、术后引流和造口有关。与手术创伤、术后引流和造口有关。o潜在并发症潜在并发症 感染、吻合口瘘、出血。感染、吻合口瘘、出血。o疼痛疼痛 与疾病或手术有关。与疾病或手术有关。o排便异常排便异常 与肠道手术有关与肠道手术有关预期目标预期目标1 1 焦虑减轻焦虑减轻2 2 掌握疾病相关知识掌握疾病相关知识3 3 适应自我形象的改变适应自我形象的改变4 4 自理能力提高自理能力提高5 5 术后并发症得到预防，及时发现和处理术后并发症得到预防，及时发现和处理6.6.术后术后9696小时内恢复肠鸣音小时内恢复肠鸣音护理措施护理措施术前护理术前护理心理护理心理护理加强营养加强营养肠
16、道准备肠道准备：术前术前3 3日半流，术前日半流，术前2 2日全流。术前日全流。术前3 3日潘日潘泻叶泡服或术前泻叶泡服或术前2 2日硫酸镁口服。术前日硫酸镁口服。术前2 2日晚灌肠日晚灌肠1 1次，次，术前晚和术晨清洁术前晚和术晨清洁灌肠灌肠。口服肠道杀菌剂。肌注。口服肠道杀菌剂。肌注VkVk1 1。阴道冲洗阴道冲洗术晨放置胃管和尿管术晨放置胃管和尿管术前指导，物品准备术前指导，物品准备护理措施护理措施术后护理术后护理 严密观察病情严密观察病情 正确合适体位正确合适体位 饮食饮食 各种引流管护理：各种引流管护理：尿管、腹腔引流管、骶前引流管、胃肠减压管尿管、腹腔引流管、骶前引流管、胃肠减压管
17、 预防和处理并发症：预防和处理并发症：切口感染、吻合瘘切口感染、吻合瘘 结肠造口护理（见下页）结肠造口护理（见下页）造口开放前造口开放前：及时更换渗湿敷料，注意观察肠段有无：及时更换渗湿敷料，注意观察肠段有无 回缩、出血、坏死。回缩、出血、坏死。保护腹壁切口保护腹壁切口：防粪便污染腹壁切口：防粪便污染腹壁切口正确使用造口袋，保护造口周围皮肤正确使用造口袋，保护造口周围皮肤饮食指导饮食指导：饮食卫生，避免进食胀气，刺激性气味的：饮食卫生，避免进食胀气，刺激性气味的 食物，防便秘食物，防便秘预防并发症预防并发症：造口狭窄（扩肛：造口狭窄（扩肛1 1次次/日）日）便便 秘（造口低压灌肠）秘（造口低压
18、灌肠）造口出血、感染造口出血、感染正视并自我护理造口正视并自我护理造口结肠造口护理结肠造口护理护理评价护理评价v 焦虑是否减轻。焦虑是否减轻。v 是否掌握相关知识，能否主动配合护理工作。是否掌握相关知识，能否主动配合护理工作。v 能否正视造口。能否正视造口。v 能否正确护理结肠造口。能否正确护理结肠造口。v 并发症是否得到预防、及时发现和处理。并发症是否得到预防、及时发现和处理。健康教育健康教育n 积极预防和治疗癌前病变积极预防和治疗癌前病变n 定期检查：尤其高危人群定期检查：尤其高危人群n 指导病人做好结肠造口的护理指导病人做好结肠造口的护理n 合理安排饮食，保持心情舒畅合理安排饮食，保持心情舒畅n 介绍造口护理方法及用品介绍造口护理方法及用品n 定期随访定期随访第二十三章第二十三章 大肠、肛管疾病病人的护理大肠、肛管疾病病人的护理掌握：掌握：痔的定义，结肠、直肠癌的诊断要点、辅痔的定义，结肠、直肠癌的诊断要点、辅助检查，术前肠道准备，结肠造口的护理，直助检查，术前肠道准备，结肠造口的护理，直肠肛管疾病的护理措施。肠肛管疾病的护理措施。熟悉：熟悉：直肠肛管良性疾病的种类及其临床表现，直肠肛管良性疾病的种类及其临床表现，结肠、直肠癌的临床表现、手术方法。结肠、直肠癌的临床表现、手术方法。
