1、肝功能不全：各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细肝功能不全：各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细 胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出 现黄疸现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病 等一系列临床综合征。等一系列临床综合征。（hepatic insufficiency）（hepatic failure）是指肝功能不全晚期是指肝功能不全晚期 临床主要表现：临床主要表现：1ppt课件第一节第一节 分类及病因分类及病因一
2、、急性肝功能不全一、急性肝功能不全又称暴发性肝功能衰竭又称暴发性肝功能衰竭、病情凶险，发病后病情凶险，发病后12-24小时发生黄疸，小时发生黄疸，2-4天后昏迷，天后昏迷，并有出血倾向，见于爆发性病毒性肝炎、扑热息痛中并有出血倾向，见于爆发性病毒性肝炎、扑热息痛中 毒、氟烷麻醉中毒、妊娠期急性脂肪肝等毒、氟烷麻醉中毒、妊娠期急性脂肪肝等二、慢性肝功能不全二、慢性肝功能不全病情进展缓慢，病程较长，病情进展缓慢，病程较长，发病时有诱因，多见于各种类型肝硬化、肝癌晚期发病时有诱因，多见于各种类型肝硬化、肝癌晚期2ppt课件肝脏肝脏肝功能不全肝功能不全肝功能衰竭肝功能衰竭分泌和排泄功能分泌和排泄功能合
3、成功能合成功能解毒功能解毒功能肝性脑病肝性脑病肝损伤因素肝损伤因素环境、遗传环境、遗传3ppt课件 一、物质与能量代谢障碍一、物质与能量代谢障碍 二、胆汁分泌和排泄障碍二、胆汁分泌和排泄障碍（黄疽（黄疽）三、凝血与纤维蛋白溶解障碍三、凝血与纤维蛋白溶解障碍（出血与出血倾向）（出血与出血倾向）四、免疫功能障碍四、免疫功能障碍（继发性感染与肠源性内毒素血症）（继发性感染与肠源性内毒素血症）五、五、肝性腹水肝性腹水 六、解毒功能障碍六、解毒功能障碍（肝性脑病）（肝性脑病）七、七、肝性肾功能衰竭肝性肾功能衰竭（肝肾综合征）（肝肾综合征）4ppt课件（hepatic encephalopathy）5pp
4、t课件概念：是继发于严重肝病的神经、精神综合征。分期及表现：一期:轻微的性格改变与行为异常；二期：精神错乱、睡眠障碍，行为失常；三期：昏睡和精神错乱为主；四期：昏迷（完全丧失神志，不能唤醒）肝性昏迷（hepatic coma）：是肝性脑病的最后阶段.其实质是肝功能衰竭的最终临床表现。6ppt课件 肝性脑病的发生主要是脑组织的代谢和功能障碍所致 （）氨中毒学说 （二）假性神经递质学说 （三）血浆氨基酸失衡学说 （四）GABA学说 (五)其它7ppt课件 l l血氨水平升高的原因血氨水平升高的原因 （l l）氨清除不足）氨清除不足 ：鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍 （2 2）氨的产生过多）氨的产生过
5、多 ：上消化道出血上消化道出血 肠道淤血，细菌繁殖肠道淤血，细菌繁殖 肝肾综合征肝肾综合征 肌肉中腺苷酸分解肌肉中腺苷酸分解 肠道肠道 pHpH的影响的影响：pHpH氨吸收氨吸收 pH pH氨吸收氨吸收8ppt课件尿素生成的中间步骤尿素生成的中间步骤线粒体线粒体胞胞液液NH3+CO2+H2ON-乙酰谷氨酸乙酰谷氨酸氨基甲酰磷酸氨基甲酰磷酸鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸Pi瓜氨酸瓜氨酸精氨酸代琥珀酸精氨酸代琥珀酸精氨酸精氨酸鸟氨酸鸟氨酸尿素尿素鸟氨酸循环鸟氨酸循环天冬氨酸天冬氨酸延胡索酸延胡索酸2ATP2ADP+PiATPAMP+PPi精氨酸酶精氨酸酶氨基甲酰磷酸合成酶氨基甲酰磷酸合成酶鸟氨酸氨基鸟氨
6、酸氨基甲酰转移酶甲酰转移酶9ppt课件 l l血氨水平升高的原因血氨水平升高的原因 （l l）氨清除不足）氨清除不足 ：鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍 （2 2）氨的产生过多）氨的产生过多 ：上消化道出血上消化道出血 肠道淤血，细菌繁殖肠道淤血，细菌繁殖 肝肾综合征肝肾综合征 肌肉中腺苷酸分解肌肉中腺苷酸分解 肠道肠道 pHpH的影响的影响：pHpH氨吸收氨吸收 pH pH氨吸收氨吸收肾脏产氨增加肾脏产氨增加10ppt课件v影响NH3吸收的因素：pH H+:NH3+H+NH4+氨排泄 血氨 当结肠 pH 5.0酸透析（乳果糖）pH H+:NH4+NH3+H+氨排泄 血氨 OH-NH3 NH4+H
7、+对肝硬化产生腹水的病人不易用碱性利尿药11ppt课件（1 1）干扰脑组织的能量代谢）干扰脑组织的能量代谢 （2 2）使脑内神经递质发生改变）使脑内神经递质发生改变 兴奋性神经递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少兴奋性神经递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少 抑制性神经递质（抑制性神经递质（Y Y氨基丁酸、谷氨酸胺）增多氨基丁酸、谷氨酸胺）增多 （3 3）氨对神经细胞膜的抑制作用）氨对神经细胞膜的抑制作用 氨干扰神经细胞膜上的氨干扰神经细胞膜上的NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶的活性酶的活性 12ppt课件葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶-1乳酸乳酸 丙酮酸丙酮酸 乙酰辅酶乙
8、酰辅酶A胆碱胆碱 乙酰胆碱乙酰胆碱+草酰乙酸草酰乙酸-酮戊二酸酮戊二酸柠檬酸柠檬酸-氨基丁酸氨基丁酸琥珀酸琥珀酸ATP谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NAD NADHNADHNAD+NH3+NH3ATPNADHNAD氨对脑组织的毒性作用示意图氨对脑组织的毒性作用示意图13ppt课件-氨基丁酸氨基丁酸*谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺*NH3ATP-酮戊二酸酮戊二酸*草酰乙酸草酰乙酸柠檬酸柠檬酸琥珀酸琥珀酸乳酸乳酸胆碱胆碱NAD丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A乙酰胆碱乙酰胆碱*NADHNH3*NH4+H+OH-NH3NADNADH*氨基酸氨基酸 NH3细菌氨基酸氧化酶细菌氨基酸氧化酶尿素尿素细菌尿素酶细菌
9、尿素酶 NH3 NH3*血血NH3*鸟氨酸鸟氨酸精氨酸精氨酸瓜氨酸瓜氨酸鸟氨酸循环肾功能障碍，尿素排出肾功能障碍，尿素排出*三羧酸循环NH3-氨基氨基 丁酸转氨酶丁酸转氨酶血氨增高引起脑病的机制结肠肝脏脑内NH3 14ppt课件 基本观点：基本观点：肝性昏迷的发生是由于假性神经肝性昏迷的发生是由于假性神经 递质在网状结构的神经突触部位堆积，使递质在网状结构的神经突触部位堆积，使 神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而 引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。假性神经递质：假性神经递质：苯乙醇胺和羟苯乙醇胺其化学苯乙醇胺和羟苯乙醇胺其
10、化学 结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴 胺相似，但传递信息的生理功能却远较去胺相似，但传递信息的生理功能却远较去 甲肾上腺素和多巴胺弱故称之甲肾上腺素和多巴胺弱故称之.(false neurotransmitter hepothesis)15ppt课件1、假性神经递质的概念、假性神经递质的概念2、脑内假性神经递质增多的机制、脑内假性神经递质增多的机制3、假性神经递质作用的机制、假性神经递质作用的机制16ppt课件HOHOCHOHCH2NH2HOHOCH2CH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2去甲肾上腺素去甲肾上腺素 苯乙醇胺苯乙醇胺多巴
11、胺多巴胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺正常及假性神经递质正常及假性神经递质17ppt课件蛋白质肠道肠道肝脏肝脏脑内脑内细菌分解Aa苯丙氨酸苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺网状结构锥体外系昏迷扑翼样震颤 酪氨酸交感神经末梢功能性肾衰18ppt课件脑脑色氨酸色氨酸酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素中性氨基酸中性氨基酸色氨酸色氨酸羟化酶羟化酶苯丙氨酸苯丙氨酸羟化酶羟化酶芳香族氨基芳香族氨基酸脱羧酶酸脱羧酶苯丙氨酸苯丙氨酸FNT色氨酸色氨酸酪氨酸酪氨酸羟化酶羟化酶酪胺酪胺芳香族氨基芳香族氨基酸脱羧酶酸脱羧酶多巴脱羧酶多巴脱羧酶苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙
12、醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺5-羟色胺羟色胺-羟化酶羟化酶-羟化酶羟化酶-羟化酶羟化酶多巴胺多巴胺FNTFNT中性氨基酸中性氨基酸5-羟色胺羟色胺脑内假性神经递质生成模式图血脑屏障血脑屏障Jjjklll;jkkkkl;ll;j.;-_苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸色氨酸色氨酸血浆血浆5-羟色胺酸羟色胺酸19ppt课件1、支链氨基酸与芳香族氨基酸的概念与共同性质、支链氨基酸与芳香族氨基酸的概念与共同性质2、肝性脑病的患者血浆氨基酸失衡的原因和机制、肝性脑病的患者血浆氨基酸失衡的原因和机制3、血浆氨基酸失衡与肝性脑病发病的关系、血浆氨基酸失衡与肝性脑病发病的关系BCAABCAAAAA AAA 20ppt
13、课件胰岛素胰高血糖素胰岛素胰高血糖素分解代谢大于合成代谢分解代谢大于合成代谢AAA 释放释放糖异生作用糖异生作用AAA 分解分解 肝功能衰竭肝功能衰竭 胰岛素灭活胰岛素灭活胰岛素胰岛素 支链氨基酸支链氨基酸摄取和分解摄取和分解 AAA BCAA BCAABCAAAAA AAA 21ppt课件 GABA GABA学说的主要内容学说的主要内容 ：肝功能衰竭肝功能衰竭清除肠源性清除肠源性GABA GABA 血血 GABAGABA浓度浓度 血脑屏障通透性血脑屏障通透性进入进入中枢神经系统中枢神经系统脑突触后膜脑突触后膜GABAGABA受体受体与之结合与之结合细胞外氯离子内流细胞外氯离子内流神神经元呈超
14、极化状态经元呈超极化状态 中枢神经系统功能中枢神经系统功能抑制抑制 22ppt课件GABAGABACI血液血液GABA血脑屏障血脑屏障肠肠肝肝脑脑GABA学说示意图学说示意图23ppt课件 血血NH3 氨基酸糖氨基酸糖异生异生血糖血糖胰岛素分泌胰岛素分泌摄取和分解摄取和分解BCAA BCAA胰高血糖素胰高血糖素AAA 谷氨酰胺谷氨酰胺 谷氨酸谷氨酸NH3中性氨基酸中性氨基酸 脑脑中性氨基酸中性氨基酸 脑脑进入进入 出出BCAAAAA 血血NH3GABA能神经传导能神经传导 血血NH3GABA转氨酶转氨酶 GABA（）24ppt课件失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化肝功能严重障碍肝功能严重障碍高血氨高
15、血氨高胰岛素血症高胰岛素血症高胰高血糖素血症高胰高血糖素血症脑病脑病假性神经递质假性神经递质 5-羟色胺羟色胺 多巴胺、去甲肾上腺素多巴胺、去甲肾上腺素谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺AAA AAA BCAAGABA GABA能能神经传导神经传导血脑屏障通透性血脑屏障通透性高血氨高血氨-氨基酸失氨基酸失 衡衡学说示意图学说示意图25ppt课件 二、决定和影响肝性脑病发生的因素二、决定和影响肝性脑病发生的因素（）神经毒质（）神经毒质肝性脑病发生的决定性因素肝性脑病发生的决定性因素 如氨、蛋氨酸与色氨酸的代谢产物硫醇类、如氨、蛋氨酸与色氨酸的代谢产物硫醇类、甲基吲哚、酚类、苯乙醇胺、谷氨酰胺、甲基吲哚
16、、酚类、苯乙醇胺、谷氨酰胺、5 5一一羟色胺、短链脂肪酸等羟色胺、短链脂肪酸等1、蛋氨酸及其降解产物（硫醇）、蛋氨酸及其降解产物（硫醇）2、短链脂肪酸、短链脂肪酸3、酚类、酚类26ppt课件（二）诱发因素：（二）诱发因素：1、上消化道出血和不适当的蛋白质饮食、上消化道出血和不适当的蛋白质饮食2、利尿剂、利尿剂3、肾功能衰竭、肾功能衰竭4、感染、感染5、便秘、便秘27ppt课件1 1神经毒质之间或与代谢异常间的协同作用神经毒质之间或与代谢异常间的协同作用2 2血脑屏障通透性增强血脑屏障通透性增强 3 3脑的敏感性增高脑的敏感性增高（三）诱因促进肝性脑病发生的基本机制（三）诱因促进肝性脑病发生的基
17、本机制28ppt课件（hepatorenal syndrome，HRS）29ppt课件真性肝性肾真性肝性肾功能衰竭功能衰竭假性肝性肾假性肝性肾功能衰竭功能衰竭是指肝硬化患者在是指肝硬化患者在失代偿期所发生的失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死的急性肾小管坏死凡是同一凡是同一病因使肝病因使肝和肾同时和肾同时受到损害受到损害的情况的情况概概 念念30ppt课件肝性肝性功能性功能性肾衰竭肾衰竭肝性肝性器质性器质性肾衰竭肾衰竭特点特点：多见于肝硬：多见于肝硬化晚期，爆发性肝炎化晚期，爆发性肝炎少见；肾无器质性病少见；肾无器质性病变，肾血流量变
18、，肾血流量，GFR ，肾小管功，肾小管功能正常；临床表现：能正常；临床表现：黄疸、肝脾肿大、低黄疸、肝脾肿大、低蛋白血症、少尿、氮蛋白血症、少尿、氮质血症质血症特点特点：多见于急性：多见于急性肝功能衰竭；主要肝功能衰竭；主要病理变化是肾小管病理变化是肾小管坏死；发病机制目坏死；发病机制目前认为主要是肠源前认为主要是肠源性内毒素血症，另性内毒素血症，另外与重症肝病的大外与重症肝病的大失血等因素有关失血等因素有关31ppt课件二、肝性功能性肾衰竭的发病机制二、肝性功能性肾衰竭的发病机制（一）肾血液动力学异常（一）肾血液动力学异常（二）肾血管收缩（二）肾血管收缩32ppt课件肝功能衰竭肝功能衰竭腹水
19、腹水 胃肠出血胃肠出血利尿利尿 腹腔防液腹腔防液低血容量低血容量肾血流量肾血流量 GFR 肾血管收缩肾血管收缩交感交感-肾上腺肾上腺髓质兴奋髓质兴奋门脉高压门脉高压内脏血流内脏血流激肽释放酶激肽释放酶缓缓激肽激肽PGE2 TXA2内毒素内毒素假性神假性神经递质经递质功能性肾衰竭功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图33ppt课件34ppt课件 （一）针对血浆氨基酸失衡（一）针对血浆氨基酸失衡氨基酸治疗氨基酸治疗 （二）针对血氨升高（二）针对血氨升高降低血氨降低血氨 （三）针对假性神经递质增多（三）针对假性神经递质增多左旋多巴左旋多巴35ppt课件36ppt课件
