1、1 腹透平衡试验与腹透充分性评估腹透平衡试验与腹透充分性评估内容概述n腹膜平衡试验原理及意义腹膜平衡试验原理及意义n腹膜透析充分性评估及提高透析充分性腹膜透析充分性评估及提高透析充分性策略策略3用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的临床检测方法，通过一定条件下测得的腹膜透析液与临床检测方法，通过一定条件下测得的腹膜透析液与血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜转运的类型转运的类型 目前应用最广泛的评估腹膜功能的实验目前应用最广泛的评估腹膜功能的实验 测定透析液灌入腹腔内测定透析液灌入腹腔
2、内4小时后，腹小时后，腹 透液中糖透液中糖 的的变化以及透析液中肌酐和血中肌酐的比值改变，来了解变化以及透析液中肌酐和血中肌酐的比值改变，来了解腹膜对葡萄糖的吸收能力以及对氮质产物的清除能力腹膜对葡萄糖的吸收能力以及对氮质产物的清除能力 腹膜透析平衡实验实验 mudi由于不同的腹透患者或同一患者在不同阶段由于不同的腹透患者或同一患者在不同阶段其腹膜转运特性可不相同，所以在腹透患者的随访其腹膜转运特性可不相同，所以在腹透患者的随访中需要定期评估患者的腹膜转运特性中需要定期评估患者的腹膜转运特性n了解腹膜的功能状态了解腹膜的功能状态n制定透析处方制定透析处方n指导调整透析处方指导调整透析处方n诊断
3、超滤不足的原因诊断超滤不足的原因n诊断溶质清除不足的原因诊断溶质清除不足的原因腹膜透析平衡实验计算腹膜透析平衡实验计算D/Do=2h.4hD/Do=2h.4h透析液葡萄糖含量透析液葡萄糖含量/oh/oh透析液葡萄糖透析液葡萄糖含量含量n测定点测定点D D（oh)=PET1/PET1oh)=PET1/PET1n测定点测定点E E（2h)=PET2/PET12h)=PET2/PET1n测定点测定点F F（4h)=PET3/PET14h)=PET3/PET1n其中其中PETPET代表透析液中葡萄糖的浓度代表透析液中葡萄糖的浓度PET结果评估结果评估n高转运高转运n高平均转运高平均转运n低平均转运低平
4、均转运n低转运低转运7标标准腹膜平衡试验评试验评估 8根据腹膜平衡试验调试验调整腹膜透析处处方转运类型转运类型DP透析液葡萄糖透析液葡萄糖（/L）腹膜透析液引流量腹膜透析液引流量净超量净超量高转运高转运0.82-1.0313-281500-2084-505高平均转运高平均转运0.66-0.8128-402085-236735-320低平均转运低平均转运0.5-0.6440-532369-2650320-600低转运低转运0.34-0.4953-682651-3326600-12769根据腹膜平衡试验调试验调整腹膜透析处处方转运类型转运类型CAPD效果测定效果测定推荐透析处方推荐透析处方超滤率清
5、除率高转运高转运差差充分充分APD.NIPD.DAPD高平均转运高平均转运充分充分充分充分CAPD.CCPD低平均转运低平均转运好好不充分不充分大剂量大剂量CAPD低转运低转运非常好非常好不充分不充分大剂量大剂量CAPD或血液透析或血液透析n明确腹膜转运特性明确腹膜转运特性n选择最佳透析方式选择最佳透析方式n了解透析效果及超滤量变化了解透析效果及超滤量变化10动态观动态观察PET的临临床意义义 充分性指标与标准充分性指标与标准指标指标:临床表现临床表现,尿毒症毒素清除充分尿毒症毒素清除充分,透析剂量足够透析剂量足够标准标准:临床状态良好临床状态良好,溶质清除充分溶质清除充分11腹透充分性评评估
6、及充分性标标准 n食欲佳食欲佳,无恶心无恶心.呕吐呕吐.失眠失眠.乏力乏力.不安腿等毒素蓄积不安腿等毒素蓄积n容量正常容量正常,体重稳定体重稳定,无钠水潴留无钠水潴留n营养状况好营养状况好,无贫血无贫血n血清白蛋白血清白蛋白35g/l,35g/l,主观综合性营养评估正常主观综合性营养评估正常n无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现nCaPCaP在在2.82-4.44mmol2.82-4.44mmol /l/l niPTHiPTH维持在维持在150-300pg/ml150-300pg/ml12临临床状态状态良好标标准n临床状态的评估临床状态的评估n营养状态的评估
7、营养状态的评估n溶质清除状况的评估溶质清除状况的评估13 充分性评评估n有无尿毒症毒素蓄积症状有无尿毒症毒素蓄积症状n有无水钠潴留的表现有无水钠潴留的表现n酸碱电解质平衡酸碱电解质平衡n钙磷代谢平衡钙磷代谢平衡14临临床状态状态的评评估n生化检测，血清白蛋白，前白蛋白生化检测，血清白蛋白，前白蛋白n主观综合性营养评估法主观综合性营养评估法n蛋白氮呈现率（蛋白氮呈现率（PNA)1.0g/kg.dPNA)1.0g/kg.dn蛋白质分解代谢率（蛋白质分解代谢率（PCR)PCR)n人体测量：体重人体测量：体重 皮肤皱褶厚度皮肤皱褶厚度 上臂周径上臂周径 双能量双能量线吸线吸收法收法 生物电阻抗分析生物
8、电阻抗分析15营养状况营养状况的评评估n尿素清除指数（尿素清除指数（Kt/V)Kt/V)反映了腹膜对小分子毒素尿氮的清除效率，是评估透析充分性的重要反映了腹膜对小分子毒素尿氮的清除效率，是评估透析充分性的重要定量指标，其值越高，提示尿素清除越多定量指标，其值越高，提示尿素清除越多n肌酐清除率肌酐清除率 反映体内小分子溶质的一个重要参数，也是透析充分性反映体内小分子溶质的一个重要参数，也是透析充分性 的重要指标的重要指标16 溶质清质清除状况状况的评评估n透析处方个体化透析处方个体化n保护残余肾功能保护残余肾功能n定期评估腹膜转运特性定期评估腹膜转运特性n增加小分子溶质清除增加小分子溶质清除n增
9、加小分子的清除增加小分子的清除17提高透析充分性策略 n增加透析总量增加透析总量n增加透析液容量增加透析液容量n调整透析方式调整透析方式18增加小分子溶质质的清清除 稳稳定腹透定腹透3 3个个月月透析透析处处方不适方不适当当寻寻找原因找原因患者方面患者方面残残余余肾肾功能功能减减退退腹膜交腹膜交换换面面积减积减少少腹膜腹膜转运转运特性改特性改变变透析透析剂剂量不足量不足有效透析有效透析时间时间短短存腹存腹时间过时间过短短调调整透析方式整透析方式（如（如APD)APD)增加透析增加透析总总量量增加透析液容量增加透析液容量测测定定总总kt/vkt/v透析溶透析溶质清质清除充除充分分维维持原腹透方案
10、持原腹透方案透析溶透析溶质清质清除不除不充分充分 1.7n体格检查：体重，血压，水肿，心肺（有无充血性心衰）体格检查：体重，血压，水肿，心肺（有无充血性心衰）n影像学检查：胸部影像学检查：胸部x x线，心脏彩超线，心脏彩超n人体成分分析：全身生物电阻抗分析，双能人体成分分析：全身生物电阻抗分析，双能x x线吸收，生线吸收，生物电阻抗分析仪物电阻抗分析仪BCMBCM计算超负荷计算超负荷n生物学标志物：血生物学标志物：血N N端脑钠肽端脑钠肽20容量状况评状况评估及容量超负负荷处处理n非超滤因素非超滤因素n超滤因素超滤因素21容量超负负荷原因 n液体、盐分摄入过多液体、盐分摄入过多n患者依从性差：
11、自行减少透析次数，延长透析液患者依从性差：自行减少透析次数，延长透析液 留腹时间留腹时间n处方未及时调整处方未及时调整n机械性因素：透析液皮下渗漏，透析导管包裹机械性因素：透析液皮下渗漏，透析导管包裹 堵塞堵塞 移动致引流障碍移动致引流障碍22 非超滤滤因素超滤下降或衰竭的原因超滤下降或衰竭的原因n原发腹膜高转运原发腹膜高转运n腹膜炎腹膜炎n长期腹透腹膜特性转变为高转运长期腹透腹膜特性转变为高转运n有效腹膜交换表面积减少如腹膜广泛粘连，腹膜有效腹膜交换表面积减少如腹膜广泛粘连，腹膜硬化等硬化等n腹膜淋巴重吸收率增加腹膜淋巴重吸收率增加n腹膜血流量减少腹膜血流量减少23超滤滤因素n定义：4.25
12、%4.25%腹透液腹透液2L,2L,留腹留腹4h,4h,超滤超滤400ml400mln分析：分析：型型 .型型.型型24 超滤滤衰竭定义义及分型n型型 高转运特性，或者多因长时间应用高糖高转运特性，或者多因长时间应用高糖n型型 溶质和液体转运均受限，多见于腹膜硬化溶质和液体转运均受限，多见于腹膜硬化 腹膜广泛粘连腹膜广泛粘连n型型 腹腔淋巴回吸收增加，较少见腹腔淋巴回吸收增加，较少见25超滤滤衰竭分型容量超负荷预防积极宣教定期随访保护残余肾功能避免肾毒性药物液体控制水钠控制保护腹膜避免高浓度腹膜透析液，防治腹膜炎控制血糖积极降血糖严格管理持续质量改进n纠正可逆因素（液体管理，解除机械因素，调纠正可逆因素（液体管理，解除机械因素，调整透析处方）整透析处方）n应用袢利尿剂应用袢利尿剂n根据腹膜转运功能调整方案根据腹膜转运功能调整方案27容量超负负荷治疗疗可逆因素水钠摄入依从性限水限钠治疗依从性严格执行处方是否合适缩短留腹时间，提高透析液葡萄糖浓度，增加交换次数，利尿剂机械因素积极纠正评估腹膜超滤功能（PET引流量超滤衰竭PET试验D/Pcr0.81原发高转运缩短留腹时间APD换用艾考糊精透析液腹膜炎治疗腹膜炎超滤衰竭转为血透D/Pcr0.50-0.81机械因素积极纠正重吸收增加增加超滤水通道障碍换用艾考糊精透析液无超滤衰竭临床再评估400ml
