1、 德宏州医院妇科 董发娟卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤1汇报病史汇报病史2护理诊断护理诊断3护理措施护理措施4疾病简介疾病简介5健康教育健康教育汇报病史汇报病史患者，金艾所，女，44岁，德宏芒市人。住院时间：2017-05-31入院至今，未出院。入院诊断:1、盆腔包块性质待查：卵巢肿瘤？2、腹水主诉：“腹胀20天”。现病史：患者平素月经规律，8天/28-30天，量中，无痛经。LMP：2017年5月24日3天，量同常。患者自诉20天前无明显诱因出现下腹腹胀，呈持续性胀痛，于惠民医院就诊输液治疗无好转，到我院就诊。5月30日查肿瘤标志物：CA125：1149.00U/ml，CA153：42.99U/ml
2、,CYFRA26.58ng/ml5月31日B超示：盆腔偏右侧囊实性混合包块（9.47.112.8cm）性质待查，腹腔大量积液，胆囊壁毛糙，右肾可疑小结石。查CT示：1、盆腔内不规则囊实性包块，考虑卵巢肿瘤，囊腺癌？2、直肠、乙状结肠增粗，肠壁不均匀增厚，肠腔狭窄3、腹腔大量积液。门诊以“卵巢肿瘤Ca？”收住。饮食、睡眠稍差，小便少，大便正常。既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病”慢性病史，否认“肝炎、结核、艾滋病”等传染病史。否认“手术、输血及外伤”史，否认药物及食物过敏史。婚育史：25岁结婚，爱人及孩子体健，2-0-1-2。宫内放置避孕装置18年家族史：父已故，母健在，2个弟弟均体健，否认家
3、族遗传病及传染病史入院体格检查:T:36.9，P:83次/分，R:20次/分，BP:109/91mmHg，神清，精神可，发育正常，营养中等，步入病区，查体合作，对答切题。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肾未触及。妇检：外阴经产型，阴道：畅，宫颈光滑；子宫前位，大小正常，质中，活动受限，子宫后方可扪及约14128cm囊实性包块，边界不清，与子宫后壁及直肠前壁无明显界限，活动差，无明显压痛。辅助检查:5月30日查肿瘤标志物：CA125：1149.00U/ml，CA153：42.99U/ml,CYFRA26.58ng/ml。5月31日B超示：盆腔偏右侧囊实性混合包块
4、（9.47.112.8cm）性质待查，考虑卵巢肿瘤，囊腺癌？2、直肠、乙状结肠增粗，肠壁不均匀增厚，肠腔狭窄3、腹腔大量积液。月经史月经史：18岁月经初潮，既往月经规律8天/28-30天，量中，无痛经，LMP：2017年5月24日3天，量同常。汇报病史汇报病史住院经过：患者完善相关检查，无痛胃肠镜：示非萎缩性胃炎，直肠隆起病变待定（考虑外压迹），心肺未见异常。2017-06-08行腹腔穿刺置管术，抽取腹水送检，予第二天拔除。06-12日行超声引导下穿刺置管引流术。06-14日腹水穿刺液回报：查见少量异形细胞，疑癌(考虑腺癌）。准备于06-16日行化疗及腹腔灌注。患者在06-15日水化时，诉：胸
5、闷和呼吸困难，腹胀，遵医嘱给吸氧，速尿2ml静推，后症状缓解，暂停化疗医嘱。患者情况好转，小便增多，于06-20日行“紫杉醇+顺铂”化疗+腹腔灌注，无不良反应。l 该患者存在的护理问题及措施？l 如何指导病人并进行健康宣教？护理诊断护理诊断预感性悲哀营养失调体液过多疼痛自我形象紊乱水电解质紊乱知识缺乏睡眠形态紊乱潜在并发症：感染护理措施护理措施1.提供支持，协助病人应对压力，提供表达情感的机会和环境2.协助病人接受各种检查和治疗3.鼓励家属陪伴O.患者接受复发现实，积极配合治疗患者接受复发现实，积极配合治疗P1.预感性悲哀：与肿瘤预感性悲哀：与肿瘤复发复发有关有关护理措施护理措施P2.营养失调
6、：与化疗期间营养失调：与化疗期间恶心、呕吐有关恶心、呕吐有关1.用药指导：用药前后遵医嘱应用护胃、止吐的药物2.食物选择：避免刺激性气味，进食色香味俱全的清淡食物3.进餐方式：少食多餐，细嚼慢咽4.营养监测：定期测体重，监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标o.病人各项营养指病人各项营养指标正常标正常护理措施护理措施P3.体液过多体液过多:与胸腹水产生有关与胸腹水产生有关1.限制补液量2.放腹水护理:每次放腹水3000ml左右，不宜过多，以免腹压骤降，发生虚脱。放腹水速度宜慢，后用腹带包扎腹部。3.严密监测生命体征，记录出入量，量出为入。O.患者生命体征正常，出入量患者生命体征正常，出入量基本平衡
7、基本平衡护理措施护理措施P4.疼痛：与肿瘤生长侵及神经、肿瘤疼痛：与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫有关压迫有关1.减轻心理压力，分散注意力。如：参加活动；按摩；音乐疗法；指导想象等。2.指导病人腹痛时采取舒适的体位，如侧卧、半卧、躯体弯曲位或端坐卧位。3.物理止痛。如:冷热疗法；针灸止痛等。4.药物止痛。对于癌性疼痛遵循who三阶梯疗法：第一阶段:非阿片类镇痛药如:布洛芬第二阶段：弱阿片类药如可待因、强痛定第三阶段:强阿片类药如吗啡等O.患者疼痛减轻患者疼痛减轻护理措施护理措施P5.自我形象紊乱：与自我形象紊乱：与化疗过程脱发，色素沉化疗过程脱发，色素沉着有关着有关1.心理护理，理解、关心患者2.
8、告诉病人有关化疗药物的副作用3.鼓励患者通过修饰如：戴帽子，头巾，面部修饰等O.患者接受自我形象的改变患者接受自我形象的改变P6：水电解质紊乱，与输注化疗药，体液失衡以及呕吐导致低钾有关1：定期检测电解质变化2：遵医嘱予以补钾（见尿补钾），补液，注意输注速度不要过快护理目标：病人了解疾病一般卫生常识。病人情绪好转，积极配合医疗、护理。护理措施：向病人宣讲本病的类别、特点、治疗及预后，让病人有一定的思想准备。指导病人读书、看报，增长一些卫生保健知识，定期进行健康普查。向病人介绍、传授本病的术前、术后护理常识。主要表现：体温、血白细胞计数升高。下腹部疼痛，呈渐进性。护理目标：病人体温、血白细胞计数
9、正常。病人无全身或局部感染病灶。护理措施：做好病人的基础护理，穿刺引流部位要注意勤换药，以防感染。疾病简介：卵巢恶性肿瘤疾病简介：卵巢恶性肿瘤卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤，约占女性生殖器肿瘤的1/3。可发生于任何年龄，而以生育期妇女多见。有良性和恶性之分，卵巢恶性肿瘤的发病率虽居妇女生殖器恶性肿瘤的第三位，由于不易早期诊断，往往发现时已属晚期，其死亡率却为妇科恶性肿瘤的首位。病因病因l(1)环境因素：工业发达国家及上层社会妇女卵巢肿瘤发病率高，可能与饮食中高胆固醇有关。另外，电离辐射及石棉、滑石粉能影响卵母细胞而增加旅发卵巢癌的机会，吸烟及维生素A、C、E的缺乏也可能与发病有关。(2)内分泌因素。（
10、3）家族和遗传因素。分类分类l上皮性肿瘤l性索间质肿瘤l生殖细胞肿瘤l转移性肿瘤分类分类浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤约占卵巢良性肿瘤的约占卵巢良性肿瘤的2525，常见于，常见于30304040岁患者。以单侧为岁患者。以单侧为多。外观呈灰白色，表面光滑，多为单房性，囊壁较薄，囊内含淡黄色清多。外观呈灰白色，表面光滑，多为单房性，囊壁较薄，囊内含淡黄色清亮透明的液体，有部分病例可见内壁有乳头状突起，群簇成团或弥漫散在亮透明的液体，有部分病例可见内壁有乳头状突起，群簇成团或弥漫散在，称乳头状浆液性囊腺瘤。乳头可突出囊壁，在囊肿表面蔓延生长，甚至，称乳头状浆液性囊腺瘤。乳头可突出囊壁，在囊肿表面蔓延生长，
11、甚至侵及邻近器官，如伴有腹水者，则多已发生恶变。侵及邻近器官，如伴有腹水者，则多已发生恶变。粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤约占约占卵巢肿瘤卵巢肿瘤的的15152525，最常见于，最常见于30305050岁。多为单侧。岁。多为单侧。肿瘤表面光滑，为肿瘤表面光滑，为灰灰白色，呈多房性，囊内含藕粉样粘液，偶见囊壁内有白色，呈多房性，囊内含藕粉样粘液，偶见囊壁内有乳头状突起，称乳头状粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤细胞可种植于腹膜乳头状突起，称乳头状粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤细胞可种植于腹膜及内脏表面，产生大量粘液，称腹膜粘液瘤。及内脏表面，产生大量粘液，称腹膜粘液瘤。成熟畸胎瘤成熟畸胎瘤又称囊性畸胎瘤或皮样
12、囊肿。占卵巢肿瘤约又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿。占卵巢肿瘤约10102020，占畸胎，占畸胎瘤的瘤的9797。大多发生在生育年龄。大多发生在生育年龄。肿瘤肿瘤多为成人手拳大小，直径多小于多为成人手拳大小，直径多小于10cm10cm，单侧居多，约，单侧居多，约2525为双侧，外观为园形或椭园形，呈黄白色，表面为双侧，外观为园形或椭园形，呈黄白色，表面光滑，囊壁较厚，切面多为单房，囊内常含皮脂物质及毛发，亦可见牙齿光滑，囊壁较厚，切面多为单房，囊内常含皮脂物质及毛发，亦可见牙齿、骨、软骨及神经组织，偶见甲状腺组织。、骨、软骨及神经组织，偶见甲状腺组织。卵巢癌早期常无症状，常因其他原因做妇科检查偶然发现
13、，也有部分患者有轻度的胃肠道反应，腹胀、食欲减退等。常见的症状有：腹部包块腹部包块 腹部不适感腹部不适感 压迫症状压迫症状 其他其他 消瘦消瘦月经紊乱及内分泌症状月经紊乱及内分泌症状 临床表现临床表现 健康教育健康教育1.良好心态良好心态2.注意营养注意营养3.运动，功能锻炼运动，功能锻炼4.继续治疗继续治疗避免精神刺激和情绪激动摄入高热量、高蛋白、高纤维素饮食，多食水果蔬菜，清淡易消化适量运动可增强抵抗力，减少并发症；适当功能锻炼可加强自理能力肿瘤手术治疗为主，辅以放、化疗，鼓励继续接受治疗5.坚持随访坚持随访6.加强预防保健意识加强预防保健意识术后一年内，每月一次；术后两年，每三个月一次；
14、术后第三年，每六个月一次三年以上者，每年一次加强高蛋白，高维生素A，低胆固醇饮食。30岁以上妇女，每1-2年进行一次妇科检查，高危人群不论年龄大小最好每半年检查一次 健康教育健康教育护理查房护理查房目录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促
15、进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的l 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；l 检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；l 可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习
16、多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划
17、的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教
18、学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，
19、其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护理业务查房l 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。l 采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。l 包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技
20、术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房查房前资料的收集 l 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。l 查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划l 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备l 查
21、房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成 l 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位l 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限l 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房
22、程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和
23、护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容评价和指导 l主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。l根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 l指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。l同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结l 简要评价此次查
24、房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房l 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房l 形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房
25、。l 目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。l 作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房l 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。l 从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。l 其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。l 主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。l 带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人
26、进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房l 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。l 具体做法：由责
27、任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。l 主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房l 常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。l 新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查
28、房l 由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。l 如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医
29、护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。l 一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。l 二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.l 三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力
30、流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查查房示例房示例 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病
31、例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护
32、理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或
33、口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选
34、择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查
35、房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行
36、、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点
37、*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理
38、记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。l 脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。l 缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。l脑梗塞（内科护理查房）l 基本资料l 患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语
39、不清，左侧肌体乏力3天。l 现病史l 患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。l 于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。l 入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。l 于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。l 生命体征稳定于21日改内护级。l
40、22日神志转清，但是反应迟钝。l 既往史l 患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。l 既往有先锋铋过敏史。l 功能性健康型态l 健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。l 营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。l 排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。l 功能性健康型态l 活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。l 睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。l 认知感知型态：患者听力，视力正
41、常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。l 自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。l 功能性健康型态l 角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。l 性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。l 应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。l 价值信仰型态：患者信仰佛教。l 家属健康史l 父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。l 心理社会史l 家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。l 客观资料l 头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右
42、顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。l 心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。l 头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。l 痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。l客观资料l电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。l电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。l血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。l血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。l血气分析（14号）：PO2：10
43、2mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。l血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。l血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。l 主要的护理诊断l 调节颅内压能力下降l 低效型呼吸型态l 营养失调：低于机体需要量l 排尿异常-留置导尿l 皮肤完整性受损的危险l 便秘l 躯体移动障碍l 调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现l1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。l2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。l3）根据医嘱予脱水剂的使用,并
44、观察药物的疗效和副作用。l4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。l5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。l现患者生命体征正常，无颅内高压出现。l 低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善l 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。l 2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。l 3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。l 4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。l 5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。l 现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。l 营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态l 1）妥善固
45、定留置鼻饲管，保证其有效进食。l 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。l 3）保证每日的输液量。l 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。l 患者现神志清，仍于鼻饲流质l 排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。l 1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。l 2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。l 3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。l 4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。l 5）每周做好尿培养。l 6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。l 患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感
46、染l 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损l 1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。l 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。l 3）进高蛋白高维生素富热量食物。l 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。l 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。l 患者皮肤完整无破损l 便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次l 1）行顺时针腹部按摩。l 2）定时鼻饲温开水。l 3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。l 4）鼓励病人养成定时排便习惯。l 现患者在开塞露辅助下每天排便一次。l 躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预
47、期目标：病人躯体活动能力增强l 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。l 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。l 3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。l 4）意识恢复后鼓励进行主动运动。l 现患者肢体肌力无明显改善谢谢！谢谢！护理查房护理查房目录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护
48、理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的l 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；l 检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；l 可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更
49、全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的
50、健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性
