1、肠系膜静脉血栓肠系膜静脉血栓Mesenteric venous thrombosis(MVT)Sep.25th，2008应用解剖应用解剖疾病范畴疾病范畴 肠系膜血管缺血性疾病：因肠系膜肠系膜血管缺血性疾病：因肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管缺血管急性血循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运行肠梗血坏死，临床上表现为血运行肠梗阻。阻。复习病例复习病例男性男性 56岁岁主诉：腹痛腹胀伴停止排气排便主诉：腹痛腹胀伴停止排气排便4天。既往史：天。既往史：2007.03.09行脾切除、肝活检、腹腔引流术。行脾切除、肝活检、腹腔引流术。查体：查体：腹平，未见肠型或胃肠蠕动波，腹式呼吸存在，腹平，未
2、见肠型或胃肠蠕动波，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，腹部见手术疤痕，愈合好，全腹未见腹壁静脉曲张，腹部见手术疤痕，愈合好，全腹软，未及异常包块，左上腹压痛不明显、无肌卫，无软，未及异常包块，左上腹压痛不明显、无肌卫，无反跳痛，反跳痛，Murphys征（），肝肋下未及，肝肾区无征（），肝肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音叩痛，移动性浊音（），肠鸣音6-8次次/分，未及气过分，未及气过水声。水声。肛指检查：未及明显肿块，肠壁无触痛，肛门扩约肌肛指检查：未及明显肿块，肠壁无触痛，肛门扩约肌有力，指套无血染。有力，指套无血染。复习病例复习病例2008.08.18X线：肠腔积气，部分肠管内可
3、见粪渣影。线：肠腔积气，部分肠管内可见粪渣影。入院诊断：肠梗阻（粘连？肿瘤？）入院诊断：肠梗阻（粘连？肿瘤？）肝硬化肝硬化 脾切除术后脾切除术后 糖尿病糖尿病入院后给予禁食补液治疗。患者出现腹痛明显，体征与主诉明显不相符入院后给予禁食补液治疗。患者出现腹痛明显，体征与主诉明显不相符症状。症状。CTA及及DSA均未见肠系膜动脉病变。均未见肠系膜动脉病变。2008.08.24DIC筛查筛查D-二聚二聚体体:1.214mg/L 于于2008.8.26行空肠部分切除（行空肠部分切除（期吻合）、肠系膜上静脉及其分支血栓期吻合）、肠系膜上静脉及其分支血栓取出术、远端空肠造瘘术、腹腔引流术取出术、远端空肠造
4、瘘术、腹腔引流术术中所见：腹腔内无腹水，腹腔内粘连不明显，结肠和小肠无明显移位，术中所见：腹腔内无腹水，腹腔内粘连不明显，结肠和小肠无明显移位，但距屈氏韧带约但距屈氏韧带约30cm之远端之远端50-60cm空肠呈暗紫色，几乎无蠕动，其系空肠呈暗紫色，几乎无蠕动，其系膜明显水肿增厚。其余小肠系膜亦有轻度水肿。腹腔内其它脏器无明显膜明显水肿增厚。其余小肠系膜亦有轻度水肿。腹腔内其它脏器无明显异常。考虑肠系膜上静脉和该段空肠的静脉分支有血栓形成异常。考虑肠系膜上静脉和该段空肠的静脉分支有血栓形成肠系膜静脉血栓形成分类与病因肠系膜静脉血栓形成分类与病因可有原发性：指与其它任何疾病或与发病有关因素无关而
5、自行发生的及可有原发性：指与其它任何疾病或与发病有关因素无关而自行发生的及特发性肠系膜血栓。早期报道特发性肠系膜血栓。早期报道55%。原因可能为早期对蛋白原因可能为早期对蛋白S 和和C、抗、抗凝血酶凝血酶 缺缺乏等疾病的认识不足乏等疾病的认识不足。继发性：继发性：如高凝状态、肝硬化、脾亢、肿瘤、感染、创伤、胰腺炎、憩如高凝状态、肝硬化、脾亢、肿瘤、感染、创伤、胰腺炎、憩室性疾病等室性疾病等,Abdu等道等道81%。另外在血液系统疾病中另外在血液系统疾病中,蛋白蛋白C 和和S缺乏缺乏、抗凝血酶、抗凝血酶 缺乏、异常纤维蛋白缺乏、异常纤维蛋白原血症、异常纤溶酶原、真性红细胞增多症、血小板增多症、镰
6、状细胞原血症、异常纤溶酶原、真性红细胞增多症、血小板增多症、镰状细胞性贫血性贫血,均常合并（均常合并（MVT）Rhee等等 报道报道42%的的 均存在血液的高凝状态均存在血液的高凝状态,其中真性红细胞增多症是最其中真性红细胞增多症是最常见的疾病。常见的疾病。Hassan等等 认为腹部手术史和高凝状态是最常见的相关因素。认为腹部手术史和高凝状态是最常见的相关因素。肠系膜静脉血栓形成分类与病因肠系膜静脉血栓形成分类与病因 急性：发病急，迅速出现腹膜炎和肠坏死。急性：发病急，迅速出现腹膜炎和肠坏死。亚急性是指那些腹痛持续数天或数周未发生肠亚急性是指那些腹痛持续数天或数周未发生肠坏死的病人。（较多见）
7、坏死的病人。（较多见）慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性门静脉高压症门静脉高压症,其治疗的重点在于对曲张静脉其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理,肠缺血症不是治疗的关键。肠缺血症不是治疗的关键。肠系膜静脉血栓形成病理生理肠系膜静脉血栓形成病理生理如继发于肝硬化、肿瘤或手术创伤的肠系膜上静脉血栓如继发于肝硬化、肿瘤或手术创伤的肠系膜上静脉血栓,常先在常先在梗阻部位形成血栓梗阻部位形成血栓,然后向外周蔓延然后向外周蔓延;而由高凝状态导致的血栓形而由高凝状态导致的血栓形成成,则由小分支向主
8、干蔓延。则由小分支向主干蔓延。除非外周血管弓和小血管分支阻塞除非外周血管弓和小血管分支阻塞,即使门静脉和肠系膜上静脉即使门静脉和肠系膜上静脉连接处阻塞连接处阻塞,也很少发生肠梗死。由肠系膜下静脉血栓形。也很少发生肠梗死。由肠系膜下静脉血栓形。MVT成导致的肠梗死仅占成导致的肠梗死仅占6%。当侧枝循环不能充分建立肠管的静脉回流受阻时当侧枝循环不能充分建立肠管的静脉回流受阻时,肠管将会充血、肠管将会充血、水肿、青紫。肠壁由于出血而增厚水肿、青紫。肠壁由于出血而增厚,最终累及邻近肠系膜。早期最终累及邻近肠系膜。早期的出血性梗死常伴有浆液血性渗出的出血性梗死常伴有浆液血性渗出,此时动脉血管收缩明显但肠
9、此时动脉血管收缩明显但肠壁仍有动脉搏动。后期发生透壁梗死时壁仍有动脉搏动。后期发生透壁梗死时,很难区分是动脉还是静很难区分是动脉还是静脉阻塞所致。大量液体丢失在肠壁和肠腔脉阻塞所致。大量液体丢失在肠壁和肠腔,导致低血容量和血液导致低血容量和血液浓缩。肠壁的水肿、静脉回流阻力和血液粘稠度的增加浓缩。肠壁的水肿、静脉回流阻力和血液粘稠度的增加,导致粘导致粘膜下出血膜下出血,静脉毛细血管充血和肠梗死静脉毛细血管充血和肠梗死。肠系膜静脉血栓形成临床表现肠系膜静脉血栓形成临床表现症状与体征严重不符！肠系膜静脉血栓形成临床表现肠系膜静脉血栓形成临床表现肠系膜静脉血栓临床表现肠系膜静脉血栓临床表现临床表现很
10、大程度上取决于血栓的范围、累及临床表现很大程度上取决于血栓的范围、累及血管的部位和口径以及肠壁缺血的深度。血管的部位和口径以及肠壁缺血的深度。腹腔内因素引起，血栓部位常常起自大血管，腹腔内因素引起，血栓部位常常起自大血管，促凝血因素引起，血栓多起自外周小血管。促凝血因素引起，血栓多起自外周小血管。肠系膜静脉血栓临床表现肠系膜静脉血栓临床表现血管病变期：肠系膜静脉还没有完全闭塞血管病变期：肠系膜静脉还没有完全闭塞,肠管处于淤肠管处于淤血期血期,患者多表现为数日腹部不适患者多表现为数日腹部不适,阵发性腹痛阵发性腹痛,排便习排便习惯改变惯改变,常规化验和辅助检查无特异性变化。常规化验和辅助检查无特异
11、性变化。肠管病变期（肠梗阻表现）：肠系膜上静脉管腔完全肠管病变期（肠梗阻表现）：肠系膜上静脉管腔完全闭塞后闭塞后,肠壁淤血、缺血、渗出进一步加重肠壁淤血、缺血、渗出进一步加重,继发腹膜继发腹膜炎、腹腔积液炎、腹腔积液,出现频繁呕吐出现频繁呕吐,血压下降血压下降,少数因胃肠黏少数因胃肠黏膜淤血坏死脱落出现呕血或血便。腹部立卧位平片有膜淤血坏死脱落出现呕血或血便。腹部立卧位平片有改变。改变。休克期：广泛行肠坏死，穿孔，感染性休克，多器官休克期：广泛行肠坏死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，坏死肠管达功能衰竭，坏死肠管达 250 cm以上以上,病死率达病死率达 87.4%肠系膜静脉血栓临床体征肠系
12、膜静脉血栓临床体征要点：严重的症状（一般止痛药，解痉药物不要点：严重的症状（一般止痛药，解痉药物不能缓解）与轻微的体征不相称。能缓解）与轻微的体征不相称。病程晚期：肠坏死和腹膜炎出现的相应表现。病程晚期：肠坏死和腹膜炎出现的相应表现。患者可以呕暗红色血便。患者可以呕暗红色血便。腹腔穿刺可以穿刺出血性液体。腹腔穿刺可以穿刺出血性液体。实验室检查实验室检查实验室检查只能提示可能性实验室检查只能提示可能性,但不能证实或排除诊断。但不能证实或排除诊断。Boley 报道报道2/3的病人白细的病人白细胞计数胞计数 1210,并且多形核白细胞增多。而并且多形核白细胞增多。而Rhee的资料中只有的资料中只有4
13、9%的病人白细胞的病人白细胞增多增多,并且大多数病人的血清乳酸和淀粉酶不高。并且大多数病人的血清乳酸和淀粉酶不高。教科书提示：白细胞早期可以明显升高。教科书提示：白细胞早期可以明显升高。20*109/l以上。主要提示血液浓缩表现，以上。主要提示血液浓缩表现，间接证据。间接证据。D二聚体测定。血浆二聚体测定。血浆 D-二聚体是纤维蛋白单体经过活化因子交二聚体是纤维蛋白单体经过活化因子交联后联后,再经过纤维再经过纤维溶解酶水解所产生的一种特异降解物。而血管内血栓形成时也会引起继发性血浆溶解酶水解所产生的一种特异降解物。而血管内血栓形成时也会引起继发性血浆纤维溶解酶活性增强纤维溶解酶活性增强,因而相
14、应的血浆因而相应的血浆 D-二聚体的含量也会随之增高。二聚体的含量也会随之增高。2008.08.24DIC筛查筛查D-二聚体二聚体:1.214mg/L。曾有报道急性可异常升高二十至三十。曾有报道急性可异常升高二十至三十倍。方法准确、快速、简单、倍。方法准确、快速、简单、为临床诊断提供参考。为临床诊断提供参考。另外可以注意相关疾病的实验室的检查结果综合判断。另外可以注意相关疾病的实验室的检查结果综合判断。影像学检查影像学检查影像学检查是诊断本病最有价值的方法。影像学检查是诊断本病最有价值的方法。腹部平片：无明显特征性改变，但是有腹部平片：无明显特征性改变，但是有鉴别意义。鉴别意义。超色多普勒超声
15、的敏感性为超色多普勒超声的敏感性为80%,它可以它可以证实血栓的存在或肠系膜静脉血流中断。证实血栓的存在或肠系膜静脉血流中断。但但 Rhee等认为等认为DSA对对MVT 的敏感性不的敏感性不是太高。是太高。影像学检查（二）腹部影像学检查（二）腹部CT检查检查腹部腹部CT增强增强:一种重要的检查手段一种重要的检查手段,有报道其对有报道其对MVT 诊断的正确性在诊断的正确性在90%以上。在以上。在AMVT诊断上甚至可以诊断上甚至可以达到达到100%。片中可直接显示肠系膜静脉血栓。另外肠。片中可直接显示肠系膜静脉血栓。另外肠管异常的表现管异常的表现,如肠壁增厚、积气、条索状肠系膜等均如肠壁增厚、积气
16、、条索状肠系膜等均强烈支持强烈支持 的诊断。的诊断。CT三维重建技术可获得肠系膜上静脉的清晰影像三维重建技术可获得肠系膜上静脉的清晰影像,从从而能对而能对 MVT做出及时、可靠的诊断。做出及时、可靠的诊断。CT特征性表现特征性表现CT特征性表现特征性表现治疗原则治疗原则肠系膜静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和抗凝复肠系膜静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和抗凝复合手术治疗两种合手术治疗两种。急性或亚急性肠系膜缺血的病人一经诊断即应急性或亚急性肠系膜缺血的病人一经诊断即应马上开始给予肝素治疗。马上开始给予肝素治疗。肠系膜静脉血栓形成的病人不是都需要手术探肠系膜静脉血栓形成的病人不是都需要手术探查。有明确腹膜炎
17、体征的病人须紧急手术。查。有明确腹膜炎体征的病人须紧急手术。手术治疗手术治疗切除病变肠段、吻合、二期探查。切除病变肠段、吻合、二期探查。血栓形成时间较短且局限于肠系膜上静脉血栓形成时间较短且局限于肠系膜上静脉,可可以进行血栓切除术。以进行血栓切除术。范围更为广泛的血栓范围更为广泛的血栓,不宜实施取拴术。不宜实施取拴术。术后需要抗凝治疗预防复发。术后需要抗凝治疗预防复发。非手术治疗非手术治疗 明确诊断肠系膜静脉血栓，但尚无腹膜炎肠坏死表现。给予立即明确诊断肠系膜静脉血栓，但尚无腹膜炎肠坏死表现。给予立即采用抗凝、溶拴治疗采用抗凝、溶拴治疗,并严密观察并严密观察。有急性腹膜炎发生则随时中。有急性腹
18、膜炎发生则随时中转手术。转手术。溶栓采用尿激酶溶栓采用尿激酶,常规用量常规用量 25 万单位万单位,每日每日 2 次次,静脉滴注。静脉滴注。抗凝采用低分子量肝素抗凝采用低分子量肝素 速必林速必林 0.4mL,每日每日 2 次皮下注射次皮下注射;祛聚采用低分子右旋糖酐祛聚采用低分子右旋糖酐500mL,每日每日1 次次,静脉滴注。上述用药一静脉滴注。上述用药一般维持般维持710 天天 之后口服华法林抗凝治疗之后口服华法林抗凝治疗,其间监测凝血三项其间监测凝血三项,使血小板使血小板 PT、激活、激活全血凝固时间全血凝固时间 APTT 维持在正常值的维持在正常值的 1.52.5 倍之间倍之间,治疗治疗
19、 36 个月。个月。腹腔镜应腹腔镜应介入治疗应用介入治疗应用用探查用探查曾有报道使用腹腔镜进行探查。术中如果见缺血肠段曾有报道使用腹腔镜进行探查。术中如果见缺血肠段肠管呈暗紫色，肠壁肥厚、肿胀无蠕动，部分肠管淤肠管呈暗紫色，肠壁肥厚、肿胀无蠕动，部分肠管淤血、坏死，伴有散在出血斑，相应肠系膜肿胀增厚之血、坏死，伴有散在出血斑，相应肠系膜肿胀增厚之表现。但是由于缺乏直观手法探查触诊，并且需要施表现。但是由于缺乏直观手法探查触诊，并且需要施行全麻的局限性。但是可以对鉴别诊断有一定帮助。行全麻的局限性。但是可以对鉴别诊断有一定帮助。如排除腹腔粘连所致或手术后的内疝形成。如排除腹腔粘连所致或手术后的内
20、疝形成。介入治疗应用介入治疗应用适应症：适应症：1.有症状的急性亚急性血栓形成有症状的急性亚急性血栓形成,同时无同时无明确肠坏死、穿孔及腹膜炎证据。明确肠坏死、穿孔及腹膜炎证据。2.外科治疗后血栓复发外科治疗后血栓复发,无再次手术无再次手术 3.局部因素局部因素 如肿瘤、外科术后如肿瘤、外科术后 造成的造成的 PVS、MV阻塞合并血栓阻塞合并血栓,无外科治疗指无外科治疗指征者征者,可用介入技术开通阻塞。可用介入技术开通阻塞。介入治疗应用介入治疗应用经经SMA途径溶栓。途径溶栓。经皮肝穿刺门静脉插管溶栓。经皮肝穿刺门静脉插管溶栓。TIPS途径溶栓途径溶栓脾切除后的肠系膜上静脉血栓治疗脾切除后的肠
21、系膜上静脉血栓治疗脾切除后（包括单纯脾切除，和断流术），血液的高脾切除后（包括单纯脾切除，和断流术），血液的高凝状态，和血流淤滞表现。凝状态，和血流淤滞表现。脾静脉切除，尽量靠近肠系膜上静脉汇合处。脾静脉切除，尽量靠近肠系膜上静脉汇合处。处理脾静脉保护血管壁完整性。处理脾静脉保护血管壁完整性。脾切除术中注意脾窝处理。脾切除术中注意脾窝处理。严格按照术后抗凝治疗。严格按照术后抗凝治疗。定期复查，建议将血管检查列为常规检查项目。定期复查，建议将血管检查列为常规检查项目。预后预后急性急性MVT 的死亡率为的死亡率为20%50%,总的复发总的复发率为率为20%25。死亡率和复发率与治疗方法有关。单纯抗
22、凝治死亡率和复发率与治疗方法有关。单纯抗凝治疗比外科治疗加抗凝治疗复发率明显增高疗比外科治疗加抗凝治疗复发率明显增高 71%-32%。发病原因并不影响生存率。发病原因并不影响生存率。早期诊断和治疗是提高生存率的关键早期诊断和治疗是提高生存率的关键,抗凝治抗凝治疗可显著降低死亡率。疗可显著降低死亡率。小结小结MVT是一种罕见的内脏缺血性疾病是一种罕见的内脏缺血性疾病,由于缺乏特异的由于缺乏特异的症状和体征症状和体征,早期诊断较为困难。早期诊断较为困难。CT与与MRI 是最敏感的检查方法。是最敏感的检查方法。对于怀疑为急性对于怀疑为急性MVT 的病人的病人,如果有腹膜炎体征如果有腹膜炎体征,应立应
23、立即剖腹探查即剖腹探查,切除坏死肠管切除坏死肠管,同时给予抗凝治疗同时给予抗凝治疗,必要时必要时行再次探查手术行再次探查手术,术后长期口服华法令钠盐。术后长期口服华法令钠盐。若没有腹膜炎体征若没有腹膜炎体征,可行可行 CT或血管造影检查或血管造影检查,一旦确一旦确诊诊,应给予抗凝治疗应给予抗凝治疗,严密观察严密观察.思考问题思考问题1.肠系膜上静脉血栓形成与我科脾脏切除，及肝硬化门高肠系膜上静脉血栓形成与我科脾脏切除，及肝硬化门高压治疗治疗策略。压治疗治疗策略。2.归纳肠系膜上静脉血栓形成诊断思路程序。归纳肠系膜上静脉血栓形成诊断思路程序。3.归纳临床上症状与体征严重不相符一类疾病的诊治。归纳临床上症状与体征严重不相符一类疾病的诊治。谢谢谢谢
