1、主要内容主要内容案例分析整体护理32脑梗塞相关知识1护理诊断护理措施护理目标321一、脑梗死一、脑梗死（一）概念（一）概念 脑梗死脑梗死(CI)(CI)，亦称缺血性卒中缺血性卒中，是脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死和脑软化。（约占全部脑卒中的70%，常见临床类型：脑血栓形成和脑栓塞）（二）病因（二）病因 1、脑动脉粥样硬化是脑动脉粥样硬化是最主要的病因 高血压、糖尿病、高脂血症等对发病有促进作用 2、脑动脉炎、红细胞增多症、血小板增多症等（三）主要症状（三）主要症状1、好发于中老年人，50-60岁以上患有动脉粥样硬化者，多伴高血压、糖尿病、高脂血症等2、前驱症状：前驱症状
2、：头痛、头昏、肢体麻木、无力等3、典型表现：典型表现：偏瘫（半身不遂半身不遂）、吞咽困难、失语，多于安静休息时起病（清晨）清晨）4、意识清楚或轻度障碍，生命体征无明显改变二、病二、病例例分析分析（14床）、李培栋，73岁，因头晕、右侧肢体乏力、失语、饮水呛咳1月入院。入院体检T:36.5 P:70次/分 R:20次/分 Bp:155/107mmHg；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。（一）既往史：（一）既往史：1、高血压高血压病史10余年,不规则服药治疗，血压未监测2、糖尿病糖尿病2年余，近期口服降糖药及应用胰岛素控制3、10年前 在我院行直肠癌手术直肠癌手术，留有窦道窦道排便4、戒烟10年
3、，平时有饮酒饮酒，啤酒1瓶/日 （二）现病史：（二）现病史：1、主要症状：患者神志清，仍有头晕，头晕时左右摇晃，起身时存在，平卧后好转，仍有右侧肢体乏 力，持物不稳，言语含糊，吐字不清，吞咽障碍，咳嗽明显，痰较多2、排便情况：窦道排便，情况良好，有时排便难以控制3、皮肤状况：臀部轻微潮红4、饮食情况：8月4号进行饮水测试和 吞糊测试都失败，给予 鼻饲，对肠内营养液过 敏，予止泻米糊5、睡眠情况：因咳嗽剧烈，痰液较多，致睡眠质量欠佳（三）辅助检查（三）辅助检查头颅CT示：右侧基底节区腔隙性脑梗塞；右侧小脑半球低密度灶头颅MR示：右侧小脑，延髓右侧、双侧放射冠脑梗死脑血管造影：患者于8月8日进行了
4、介入手术 三、整体护理三、整体护理（一）护理诊断（一）护理诊断1、躯体活动障碍躯体活动障碍 与脑病变及肢体瘫痪有关2、营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与吞咽障碍、对肠内营 养液过敏有关3、睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与剧烈咳嗽，痰多有关4、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与瘫痪、长期卧床 有关5、言沟通障碍言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关6、焦虑焦虑 与瘫痪、失语、病程长有关7、知识缺乏知识缺乏 （二）护理措施（二）护理措施1、瘫痪的护理、瘫痪的护理（1）体位：一般采取平卧位或低卧位（床头抬高15-30为宜）（2）定时翻身：一般2个小时变换一次体位，以促进血
5、液循环，刺激全身的反应与活动（3）安全的护理：患者为一级护理，应留陪人24小时 看护，患者的床边要有护栏，防止坠床。患者体位变化时动作要缓慢，转头不宜过猛。（4）康复护理：对患者进行康复训练，能降低致残率，促进神 经功能恢复，提高生活质量康复训练气压治疗：右侧上下肢，每天一次。能促进局部 的血液循环，防止肌肉萎缩。良肢位：被动运动：对早期卧床不起的病人，由家人对其瘫痪肢体进行按摩，预防肌肉萎缩，对大小关节作屈伸膝、屈伸肘，弯伸手指等被动运动，避免关节僵硬。主动运动：如手握拳，以左侧肢体带动右 侧肢体运动，足部的踝泵运动理疗：如中频治疗、超声波治疗、电针治疗护理目标：护理目标：患者能配合肢体的康
6、复训练，恢复最佳活动能力 2、饮食的护理饮食的护理（1）近期以鼻饲为主，进食时抬高床头，严格做好鼻 饲管的护理，注意保持呼吸道通畅和口腔清洁 （每天给予口腔护理2次）（2）患者胃肠道功能差，容易腹泻，打药及米糊时，应注意药液和米糊的温度，以温热为宜，不能太 凉，防止患者腹泻（3）病情好转后，可慢慢过渡为流质、半流质、普食。（4）少量多餐，做好热量的合理分配，低钠饮食，多 吃黒木耳、芹菜、玉米、豆制品等降压又不升血糖 的食物。（最好咨询营养师）（5）禁止饮酒 护理目标：护理目标：能够摄取食物而不发生误吸，无腹泻3、减轻咳嗽，促进睡眠、减轻咳嗽，促进睡眠（1）遵医嘱给予止咳化痰的药物（2）雾化治疗
7、，稀释痰液（3）每日给病人叩背，并教予家属正确的方法。（4）教予病人有效咳嗽方法（5）定期留取痰液培养，警惕呼吸道感染护理目标：护理目标：咳嗽得到控制，睡眠质量良好4、皮肤护理、皮肤护理（1）患者已使用防褥疮气垫床，但仍需定时翻身，翻身的时间可适当延长，如3-4小时翻一次。（2）正确实施按摩，可用50%红花酒精倒入掌心，两侧由轻重轻按摩510分钟；发现皮肤变 红，则不宜进行皮肤按摩，可悬空压红部位。（3）保持床褥、床单的干净，防止起皱、潮湿（4）保持皮肤干净，温水擦浴每天1-2次，注意 人工肛人工肛的护理护理目标：护理目标：皮肤完整，无潮红、破损5、语言沟通障碍的护理、语言沟通障碍的护理（1）
8、鼓励患者多讲，帮助克服害羞心理，多表扬。鼓励家属多与患者交谈，并耐心、缓慢地解 释每个问题，直至患者理解。（2）训练患者多交流，交流时减少外界干扰。护理目标：护理目标：患者能进行有效的沟通6、心理护理心理护理患者性格固执，不愿意听家属的建议，不愿接受康复训练及拍背等护理，所以我们应给患者一些心理支持：（1）耐心的为患者讲解有关疾病治疗及预后的相关 知识，解释康复训练对身体恢复的重要性，并指导患者进行正确、有效的康复训练（2）告知患者有效咳嗽及拍背能减轻咳嗽，缓解身 体的不适，并指导患者进行有效咳嗽的方 法，及指导家属帮患者拍背的方法（3）鼓励患者正确对待疾病，消除焦虑心理及悲观 情绪，告知康复训练应循序渐进，不能急于求成护理目标：护理目标：患者乐观、积极进行康复训练及相关护理7、健康指导、健康指导（1）告知患者及家属康复治疗知识，鼓励患者做力 所能及的事，不能过分依赖家人（2）生活起居要有规律，合理饮食，积极防治高血 压、糖尿病（3）告知患者戒酒欢迎老师指点。
