1、诊断学心血管检查诊断学心血管检查l心脏望、触、叩、听诊的正确手法和检查内容。l第1与第2心音产生的机理，鉴别要点；呼吸对心音分裂的影响及临床意义。l第、心音和额外心音的产生机理及其临床意义。l三音律的鉴别，心脏杂音的产生机理及其临床意义及听诊要点。l功能性、相对性及器质杂音的鉴别及临床意义。l正确测量血压的方法。l脉搏检查方法及血管体征以及临床意义。l循环系统常见疾病的主要症状及其鉴别。l周围血管的检查方法和临床意义 诊断学诊断学 是运用医学基本理论是运用医学基本理论,基本基本知识和基本技能对知识和基本技能对 疾病进疾病进行诊断一门学科。行诊断一门学科。l问诊l体格检查l病历书写l实验诊断l器
2、械检查l诊断疾病的步骤和临床思维方法一般项目 体温、脉搏、脉搏、呼吸、血压血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及林巴结。胸部一般情况心脏、心脏、肺、按四诊顺序，注意触诊、叩诊手法。包括：包括：1 1）脉搏脉搏 正常脉搏：有升支，波峰，降支 水冲脉：骤起骤落 迟脉：升支上升缓慢，波幅低，波顶平宽，降支慢 交替脉：节律规则而强弱交替 重搏脉：肥厚型心肌病 奇 脉：吸气时脉搏明显减弱或消失 无 脉：脉搏消失 2 2）血压血压 3 3）血管杂音血管杂音 4 4）周围血管征周围血管征 一、视诊一、视诊 1 1、手背浅静脉充盈度：估计静脉压、手背浅静脉充盈度：估计静脉压 2 2、肝颈静脉回流征：
3、右心功能不全、肝颈静脉回流征：右心功能不全 心包炎心包炎 3 3、毛细血管搏动征：脉压、毛细血管搏动征：脉压二、触诊二、触诊(一一)速率：速率：60-100 60-100 bpmbpm(二二)节律节律(三三)紧张度：取决于收缩压紧张度：取决于收缩压(四四)强弱或大小：充盈度、阻力强弱或大小：充盈度、阻力 （五（五)波形：波形：1 1、水冲脉：脉压、水冲脉：脉压：甲亢，：甲亢，As,PDAAs,PDA 2 2、交替脉：心肌损害、交替脉：心肌损害,高心，高心，AMI,AiAMI,Ai 3 3、重搏脉：伤寒，肥厚型心肌病，心脏压塞、重搏脉：伤寒，肥厚型心肌病，心脏压塞，严重心衰，低血容量休克，严重心
4、衰，低血容量休克 4 4、奇脉：吸气、奇脉：吸气，呼气，呼气 见于心包炎见于心包炎 机理：吸气机理：吸气回左心血量回左心血量(六六)动脉壁的情况：动脉壁的情况：三、听诊三、听诊 1 1、动脉听诊：、动脉听诊：枪击音枪击音(pistol shot sound):pistol shot sound):短促如射枪的声音短促如射枪的声音 Duroziez Duroziez双重杂音脉压双重杂音脉压：双期吹风样杂音：双期吹风样杂音 动脉狭窄杂音动脉狭窄杂音 2 2、静脉听诊、静脉听诊:静脉压低不易出现涡流静脉压低不易出现涡流l四、周围血管征四、周围血管征l 1.枪击音枪击音(pistol shot sou
5、nd)l 2.DuroziezDuroziez双重杂音双重杂音l 3.3.毛细血管搏动征毛细血管搏动征(capillary pulsation)capillary pulsation)五、血压五、血压(Blood pressure,BP)Blood pressure,BP)1 1、方法：、方法：直接测压法：直接测压法：经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉，导管经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉，导管末断接监护测压系统，自动显示血压值。末断接监护测压系统，自动显示血压值。间接测压法：间接测压法：即袖带加压法，以血压计测量。即袖带加压法，以血压计测量。2 2、正常值：、正常值：120mmHg/80m
6、mHg120mmHg/80mmHg 3 3、左右差：左右差：10 10 20 20 mmHgmmHg 4 4、卧位上下肢约相等卧位上下肢约相等 5 5、高血压：、高血压：140mmHg/90mmHg140mmHg/90mmHg 6 6、低血压：低血压：90mmHg/60mmHg90mmHg/60mmHg l受试者手臂微曲，和受试者手臂微曲，和 心脏在同一水平，心脏在同一水平，l手臂肌肉应放松。手臂肌肉应放松。袖带下缘至少要在肘袖带下缘至少要在肘 窝之上窝之上2.5cm处，处，l听诊器胸件的膜面头听诊器胸件的膜面头 应放在靠近或在袖带应放在靠近或在袖带 边缘之下边缘之下l建议使用以下技术：建议使
7、用以下技术：l病人取坐于背部有支持的椅子，上臂裸露，放置在病人取坐于背部有支持的椅子，上臂裸露，放置在心脏水平。心脏水平。l测血压之前的测血压之前的30分钟内，病人禁止吸烟和饮用咖啡分钟内，病人禁止吸烟和饮用咖啡l在一些特殊情况下，可能应测定卧位和直立位的血在一些特殊情况下，可能应测定卧位和直立位的血压压l测血压前至少休息测血压前至少休息5分钟分钟l为保证准确测压，须使用适当大小的袖带。袖带内为保证准确测压，须使用适当大小的袖带。袖带内的球囊应至少环臂的球囊应至少环臂80%。l优先使用水银柱血压计；优先使用水银柱血压计；lSBP和和DBP均应记录，以听诊第一音出现确定均应记录，以听诊第一音出现
8、确定SBP，以声音消失确定以声音消失确定DBPl将相隔将相隔2分钟的分钟的2次或多次读数后平均次或多次读数后平均p受测者处在日常生活状态下。受测者处在日常生活状态下。p测压间隔时间测压间隔时间15-30分钟，一般监测分钟，一般监测24小时。小时。p推荐以下正常值参考标准：推荐以下正常值参考标准：24小时小时130/80mmHg，白昼白昼135/85mmHg，夜间夜间10%称为勺型，为正常昼夜节律。称为勺型，为正常昼夜节律。类别类别 收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)正常血压正常血压 120 120 80 80正常高值正常高值 120-139 80-89 1
9、20-139 80-89高血压高血压 140 140 90 901 1级高血压（轻）级高血压（轻）140-159 90-99 140-159 90-992 2级高血压（中）级高血压（中）160-179 100-109 160-179 100-1093 3级高血压（重）级高血压（重）180 180 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 90 90自然标志和人为划线自然标志和人为划线l正常胸廓内部脏器的轮廓和位置正常胸廓内部脏器的轮廓和位置l异常体征的部位和范围异常体征的部位和范围l明确反映和记录脏器各部分的异常变化在体明确反映和记录脏器各部分的异常变化在体表的投影表的投影
10、l胸骨胸骨:胸骨柄胸骨柄 胸骨体胸骨体 剑突剑突l胸骨角胸骨角:最重要的标志最重要的标志 第二肋软骨第二肋软骨 气管分叉气管分叉 T4（5）胸椎胸椎 主动脉弓主动脉弓l锁骨锁骨 肋骨肋骨(肋软骨肋软骨)肋间隙肋间隙 l脊柱脊柱(C7棘突棘突)l肩胛骨肩胛骨l肩胛下角肩胛下角:第第7肋间肋间l肋骨肋骨l肋间肋间:11个肋间个肋间l肋脊角肋脊角l胸骨上窝胸骨上窝l锁骨上锁骨上(下下)窝窝l前胸前胸:前正中线前正中线 锁骨中线锁骨中线 胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝 下窝下窝l腋窝腋窝l腋前线腋前线 l腋前线腋前线l腋后线腋后线 l后正中线后正中线l肩胛下角线肩胛下角线l肩胛上区肩胛上区l肩胛间区
11、肩胛间区l肩胛下区肩胛下区 l胸廓正常形态胸廓正常形态:前后径前后径:横径横径 1:1.5一、胸廓畸形一、胸廓畸形1.1.心前区隆起：心前区隆起：婴幼儿时期心脏病、主动脉弓动脉瘤、婴幼儿时期心脏病、主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。升主动脉扩张。2.2.扁平胸：扁平胸：前后径前后径:横径横径 左心；心脏顺钟向转，左心；心脏顺钟向转，三尖瓣接近胸壁，所以三闭及肺闭杂音三尖瓣接近胸壁，所以三闭及肺闭杂音。l深呼气时：与上相反，二尖瓣及主动脉瓣（深呼气时：与上相反，二尖瓣及主动脉瓣（狭窄及关闭不全）杂音狭窄及关闭不全）杂音。lValsalva动作：杂音均减弱，动作：杂音均减弱，IHSS。l运动后，心排量
12、增加，心脏杂音一般都增强。鉴鉴别别点点 功功能能性性 器器质质性性 年年龄龄 儿儿童童、青青少少年年多多见见 不不定定 部部位位 肺肺 A 瓣瓣区区、心心尖尖区区 不不定定 性性质质 柔柔和和、吹吹风风样样 粗粗糙糙、吹吹风风样样、高高调调 持持续续时时间间 短短促促 长长，全全收收缩缩期期 强强度度 3/6 级级以以下下 3/6 级级以以上上 震震颤颤 无无 3/6 级级常常伴伴有有 传传导导 局局限限、传传导导不不远远 传传导导远远且且广广 1 1、功能性：功能性：l常见；常见；l见于发热、甲亢、剧烈运见于发热、甲亢、剧烈运动等；动等；l吹风样，柔和、吹风样，柔和、2/6级，时级，时限短，
13、局限。限短，局限。systolic murmur 2、相对性：、相对性：l二尖瓣相对性关闭不全引二尖瓣相对性关闭不全引起；起；l见于扩张型心肌病、高心见于扩张型心肌病、高心等；等；l吹风样、柔和、不传导。吹风样、柔和、不传导。systolic murmur 3、器质性器质性：i 见于风心二闭、二脱、乳头肌功能见于风心二闭、二脱、乳头肌功能失调；失调；i 吹风样，高调，粗糙、吹风样，高调，粗糙、3/63/6级以上，级以上，时间长，常掩盖第一心音，向左腋下时间长，常掩盖第一心音，向左腋下传导，吸气时减弱，左侧卧位明显传导，吸气时减弱，左侧卧位明显。systolic murmur1、相对性相对性：多
14、见。右室扩大所致，听诊与二闭类似，吸气时增强，可传导至心尖部。2 2、器质性、器质性：极少见。systolic murmurl器质性：多见。l主要见于主动脉狭窄。l为喷射性、吹风样、菱形、不掩盖第一心音，粗糙，有震颤，向颈部传导，减弱。systolic murmurl相对性：l见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压等。l柔和、无震颤、沿胸骨右缘向下传导，亢进。systolic murmurl功能性：功能性：多见于儿童及青少年。杂音柔和、音调低、不向远处传导，级以下，卧位明显。systolic murmurl相对性相对性：见于二狭、房缺 l肺高压，肺动脉扩张肺动脉瓣相对性狭窄。l器质性：见于先天
15、性肺狭，杂音喷射性，响亮且粗糙，大于级，有震颤，减弱分裂。l胸骨左缘第、肋间响亮粗糙胸骨左缘第、肋间响亮粗糙的收缩期杂音，级以上，的收缩期杂音，级以上，伴有震颤，向心前区传导。伴有震颤，向心前区传导。l室间隔穿孔时，杂音出现突然，室间隔穿孔时，杂音出现突然，且伴有奔马律。且伴有奔马律。器质性：器质性：1、主要见于风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄2、心尖部最响，舒张中晚期，隆隆样，递减递增型，音调低局限，不传导，常有震颤，增强，可有开瓣音。diastolic murmur 相对性相对性：l见于主动脉关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。lAustin Flint杂音：主闭左室容量及舒张期压力二尖瓣位置
16、较高二尖瓣相对狭窄。diastolic murmurl局限于胸骨左缘局限于胸骨左缘4 4、5 5肋间肋间l见于三尖瓣狭窄见于三尖瓣狭窄l极少见极少见diastolic murmurl见于风心见于风心主闭主闭l听诊：舒张早期递减型杂音，叹听诊：舒张早期递减型杂音，叹气样，胸骨左缘第气样，胸骨左缘第3肋间最清晰肋间最清晰，向下传导至心尖部，坐位前倾，向下传导至心尖部，坐位前倾、呼气末屏气最清晰。、呼气末屏气最清晰。diastolic murmurl多为功能性，由于肺动脉扩张引起瓣膜多为功能性，由于肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全，产生舒张期杂音。相对关闭不全，产生舒张期杂音。l又称又称Graham
17、Steell杂音杂音l见于二尖瓣狭窄、肺心、肺高压。见于二尖瓣狭窄、肺心、肺高压。l听诊：递减型吹风样杂音，胸骨左缘第听诊：递减型吹风样杂音，胸骨左缘第二肋间最响，向下传导，平卧及吸气最二肋间最响，向下传导，平卧及吸气最响响。diastolic murmurl常见于动脉导管未闭（常见于动脉导管未闭（PDA）l杂音占据收缩期和舒张期，呈大菱杂音占据收缩期和舒张期，呈大菱形。形。l杂音粗糙，称机器样杂音杂音粗糙，称机器样杂音l在胸骨左缘第二肋间最清晰，伴有在胸骨左缘第二肋间最清晰，伴有震颤。震颤。continuity murmur 二尖瓣狭窄(mitral stenosis)主要病因为风湿性，极少
18、数为先天性。好发于女性。二尖瓣狭窄 左室充盈减少 左房压 力增高、左房增大 肺静脉回流障碍 肺淤血 为肺动脉高压和右心室增大 右心衰竭l正常二尖瓣口面积：4.0-6.0cml轻度狭窄：2.0cml中度狭窄：1.5cml重度狭窄：1.0cml主要症状主要症状:l肺循环淤血的症状：咳嗽、咳粉红色泡沫痰、咯血、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等。l体循环淤血的症状：腹胀、腹痛、纳差、恶心、呕吐、水肿。l外周组织灌注不足的症状：疲倦、乏力等。l体体 征征 视诊：视诊：二尖瓣面容；右心室增大二尖瓣面容；右心室增大-心尖搏动左移心尖搏动左移 触诊：触诊：心尖可触及舒张期震颤心尖可触及舒张期震颤 叩诊：叩
19、诊：左房、肺动脉及右心室增大与增宽，心浊音左房、肺动脉及右心室增大与增宽，心浊音界可呈界可呈梨形梨形 l体体 征征 听诊：听诊：心尖区心尖区S1亢进，有局限性舒张中、晚期隆隆样杂音，于舒张亢进，有局限性舒张中、晚期隆隆样杂音，于舒张晚期递增，左侧卧位更为清晰。晚期递增，左侧卧位更为清晰。心尖内侧可闻开瓣音，提示为单纯二尖瓣狭窄或二尖瓣狭窄心尖内侧可闻开瓣音，提示为单纯二尖瓣狭窄或二尖瓣狭窄为主，瓣叶弹性及活动尚好。为主，瓣叶弹性及活动尚好。肺动脉瓣区肺动脉瓣区S2亢进、分裂；亢进、分裂；严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，Graham
20、 Steell杂音。杂音。晚期病人可出现心房颤动，心音强弱不等，心律绝对不规晚期病人可出现心房颤动，心音强弱不等，心律绝对不规则，有脉搏短绌。则，有脉搏短绌。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency)可由多种病因引起，包括风湿性和非风湿性。二尖瓣的正常关闭依赖于二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌）结构与功能的完整性，其中任一部分发生异常均可导致二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全 左房、左室容量 负荷过重 收缩期血流返流入左房 左心室排血量降低 左心衰竭l症症 状状 慢性二尖瓣关闭不全者，可经历多年无症状期慢性二尖瓣关闭不全者，可经历多年无症状期 由于左心容量负荷过重
21、而出现由于左心容量负荷过重而出现心悸及劳力性呼吸心悸及劳力性呼吸困难困难，由于血液返流入左房，以致左室排血降低，可出由于血液返流入左房，以致左室排血降低，可出现现乏力乏力，晚期表现为明显，晚期表现为明显左心衰竭左心衰竭。l体体 征征 视诊：心尖搏动向左下移位，搏动强，发生心力衰竭后减弱。触诊：心尖搏动有力，可呈抬举样，在重度关闭不全患者可扪 及收缩期震颤。叩诊：心浊音界向左下扩大。听诊：单纯二尖瓣关闭不全者心尖第一心音减弱，可闻及响亮 3/6级以上全收缩期吹风样杂音，性质粗糙，传导广泛，向左腋下或左肩胛下区传导。肺A瓣区P2分裂，心尖区可闻 S3、S4主动脉瓣狭窄(aortic stenosi
22、s)主要病因有风湿性、先天性及老年退行性主动脉瓣钙化。主动脉瓣狭窄 左室射血负荷增加 前向性排血阻力增高 冠状动脉及脑动脉血流减少 左心室向心性肥厚 左心衰竭及心脏性猝死 l症症 状状 由于脑缺血及心肌供血不足常出现由于脑缺血及心肌供血不足常出现头晕头晕、晕厥晕厥反复发作或心悸、心绞痛反复发作或心悸、心绞痛发作以及由于左心功发作以及由于左心功能减退而发生能减退而发生劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难。吸困难。l体 征 视诊：心尖搏动增强，位置可稍移向左下。触诊：心尖搏动有力，呈抬举样。胸骨右缘 第二肋间可扪及收缩期震颤，脉搏呈 迟脉。叩诊：心浊音界正常或可稍向左下增
23、大。l体体 征征 听诊：听诊：在胸骨右缘第二肋间可闻及在胸骨右缘第二肋间可闻及3/6级以上收缩期粗糙喷射级以上收缩期粗糙喷射性杂音伴震颤，性杂音伴震颤，向颈部放射向颈部放射。主动脉瓣第二心音减弱，由于左室射血时间延长，可主动脉瓣第二心音减弱，由于左室射血时间延长，可有第二心音反常分裂。有第二心音反常分裂。因左心室显著肥厚致舒张功能减退，顺应性下降而使因左心室显著肥厚致舒张功能减退，顺应性下降而使心房为增强排血而收缩加强，因此心尖区有时可闻及心房为增强排血而收缩加强，因此心尖区有时可闻及S4。主动脉瓣关闭不全 (aortic insufficiency)可由风湿性与非风湿性病因（先天性、瓣膜脱垂
24、、感染性心内膜炎等）引起。舒张期主动脉瓣血液返流 左室容量负荷过重 左心扩大与左心衰竭 相对性二尖瓣狭窄 舒张压降低而脉压差增大 l症症 状状 心悸、头晕，颈部、头部搏动感，晚期可有左心衰竭症状。l体体 征征 视诊：心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者 颈动脉搏动明显，并可有随心搏出现的点头 运动。触诊：心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动。有水冲 脉及毛细血管搏动等周围血管征。叩诊：心界向左下增大而心腰不大，因而心浊音界 轮廓似靴形。l体体 征征 听诊：听诊：主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可闻及主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可闻及柔和叹气样杂音，以前倾位最易听清。柔和叹气样杂音，以前倾位最易听清
25、。如有相对性二尖瓣狭窄则心尖区可闻及舒如有相对性二尖瓣狭窄则心尖区可闻及舒张中期隆隆样杂音，称张中期隆隆样杂音，称Austin Flint杂音。杂音。周围周围血管可听到血管可听到枪击声和枪击声和Duroziez双重杂音。双重杂音。l充血性心力衰竭l急性肺水肿l感染性心内膜炎l心律失常l栓塞 心包积液(pericardial effusion)指心包腔内积聚过多液体（正常心包液约50ml)，包括浆液性、浆液纤维蛋白性、脓性和血性等。病因包括感染性（结核、病毒、化脓性）与非感染性（风湿性、肿瘤转移、出血、尿毒症性）心包腔内压力增高 心脏舒张受阻 影响静脉回流 心室充盈及排血均降低 急性心包压塞l症
26、 状 心前区闷痛、呼吸困难或腹胀，以及原发病的症状，如结核的低热、盗汗，化脓性感染的畏寒高热等。心包压塞时可出现休克。l体 征 视诊：心尖搏动明显减弱甚至消失。触诊：心尖搏动弱而不易触到，如能明确触及则在心相对浊音界之内侧。叩诊：心浊音界向两侧扩大，且随体位改变；卧位时心底部浊音界增宽，坐位则心尖部增宽。l体 征 听诊：早期由炎症引起的少量心包积液可在心前区闻及心包摩擦音，积液量增多后消失。心率较快，心音(S1、S2)弱而远，偶然可闻心包叩击音。大量积液时，由于静脉回流障碍，可出现颈静脉怒张和肝肿大。还可由于左肺受压出现Ewart征，即左肩胛下区语颤增强、叩诊浊音并闻及支气管肺泡呼吸音。可出现
27、奇脉和脉压差减小。什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？l心功能不全(cardiac insufficiency)是一种综合征.l是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。死亡率高死亡率高生活质量差生活质量差基本病因：基本病因：（1）原发性心肌损害 缺血性心肌损害；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病。（2）心负荷过重 压力负荷（后负荷）过重；容量负荷（前负荷）过重。感染：各种呼吸道感染、心内膜炎；心律失常：心房颤动、快速性心律失常、严重的 缓慢性心律失常。血容量增多：摄入水、盐过多过快；过度体力劳累或情绪激动、妊娠后期、分娩或过
28、劳等；治疗不当；原有心脏病变加重或并发其他疾病。左心衰、右心衰和全心衰(按部位分)。急性和慢性心衰(按时间分)。收缩性和舒张性心衰(按性质和期限分)。心功能分级（按临床表现分:NYHA方案、新修订分级方案ABCD分级、6分钟步行试验）。l美国纽约心脏病学会(NYHA)分级方案 lABCD方案评定标准 l6分钟步行试验 l根据心脏病患者自觉的活动能力划分为四级：l级：活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；l级：体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；l级：体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状；l级：不能从事任何
29、体力劳动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。lA级：无心血管疾病的客观依据；lB级：客观检查示有轻度心血管疾病；lC级：有中度心血管疾病的客观证据；lD级：有严重心血管疾病的表现。l用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。l测定6分钟的步行距离，l若6分钟步行距离150米，为重度心功能不全；l若6分钟步行距离150425米，为中度心功能不全；l若6分钟步行距离426550m米，为轻度心功能不全。l以肺淤血及低心排为主的表现。l症状：l（1）程度不同的呼吸困难l 劳力性呼吸困难，l 夜间阵发性呼吸困难或胸憋气，l 端坐呼吸，l 急性肺水肿。l（2）咳嗽咳痰、咯血，l（3）乏力，疲倦，头晕，心慌，l（4）少尿及肾功能损害症状。l体征：l触诊：严重者可出现交替脉l听诊：l肺部湿性啰音；l心界扩大，肺动脉瓣区，奔马律。以体静脉淤血的表现为主。症状：上消化道症状 劳力性呼吸困难体征：水肿 身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。颈静脉征 肝颈静脉反流征阳性具特征性。肝脏肿大 压痛。心脏体征 可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的返流性杂音，以及右心室舒张期奔马律。l请写出：l第一心音和第二心音的鉴别要点
