1、第十八章小肠疾病病人的护理外科教研室罗森亮第一节解剖生理概要解剖 生理 分泌（胃肠激素）免疫（IG）第二节第二节肠梗阻肠梗阻（Intestinal obstruction）【概述】v肠内容物不能正常运行，致通过障碍，称为肠梗阻。v是外科常见的急腹症之一。【病因与分类】v按梗阻发生原因可分：v1、机械性肠管受压、肠壁病变、腔内堵塞等致肠腔窄小（最多见）。v2、动力性无器质狭窄，为肠壁肌肉运动紊乱（少见）。分：麻痹性 运动减弱 痉挛性 运动增强v3、血运性 肠壁血运障碍所致。如肠系膜血管损伤、栓塞和血栓形成所致（少见）。【病因与分类】v按肠壁血运有无障碍：v 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻v按梗阻的部
2、位分：v 高位性 低位性v按梗阻的程度分：v 完全性 不完全性v按梗阻发展速度分：v 急性 慢性v闭袢性肠梗阻：指一段肠管两端均受压且不通畅者，易发生肠坏死和穿孔【病理生理】梗阻梗阻内容物积聚内容物积聚 肠腔扩大肠腔扩大 血运障碍血运障碍 缺血坏死缺血坏死肠管破裂肠管破裂 不能进食不能进食 肠壁变簿肠壁变簿 肠内细肠内细 内容物内容物 呕吐呕吐 吸收障碍吸收障碍 菌游出菌游出 漏出漏出 摄入少排出多摄入少排出多 渗液增多渗液增多 肠壁充肠壁充 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 血水肿血水肿 水电紊乱水电紊乱 低血容量性休克低血容量性休克 失水酸中毒失水酸中毒 感染性休克感染性休克 毒素入血毒素入血v（
3、一）症状：（一）症状：v1、腹痛：单纯性-为阵发性绞痛；绞窄性-为持续性腹痛阵发性加剧；麻痹性-为持续性胀痛。v2、呕吐：初为反射性，后为溢出性；高位-呕吐早而频，多为胃内容物；低位-呕吐迟,次数少,大量粪水样物；结肠梗阻-为闭袢，无呕吐或呕吐轻。v3、腹胀：高位-腹胀不明显；低位-腹胀明显。v4、肛门停止排便排气：完全性梗阻多见；早期梗阻-可有少量排气排便；绞窄性-排血性粘液便v（二）体征：（二）体征：v5、腹部体征：v望诊：可见腹胀、肠型、肠蠕动波。v触诊：单纯性-腹壁软，轻压痛，无腹膜刺激征 绞窄性-腹肌紧张、压痛、反跳痛，痛性包块。蛔虫性肠梗阻-可触到条索状物。【临床表现】v叩诊：腹腔
4、渗液多时，可有移动性浊音。v听诊：机械性-绞痛时肠呜音亢进，并有气过水音和金属音。麻痹性-肠呜音减弱或消失。v6、直肠指检：指套染血（肠套叠）、触及肿块（直肠肿瘤）。v7、全身变化：脱水征；感染征；严重休克v1、实验室：后期Hb及血细胞比容增高、尿比重高、电解质失衡，PH值及CO2CP下降。肠绞窄可有WBC增高。v2、X线：梗阻46小时后，立位平片可见多数气液平面和胀气的肠袢，空肠胀气可为“鱼肋刺”状阴影。【辅助检查】急性肠梗 阻X线表现【诊断要点】v（一）根据四大症状；v（二）腹部检查与肛门指检；v（三）X线征象【治疗原则】v原则：解除梗阻，纠正全身生理紊乱（一）非手术：v1、禁食 v2、胃
5、肠减压v3、补液：纠正水电解质及酸碱失衡v4、防治感染 应用抗菌素v5、病因治疗：如单纯性肠扭转-颠波疗法、麻痹性-促肠蠕动、痉挛性-解痉、蛔虫性驱虫、粪块性润肠通便。【治疗原则】v（二）手术：适于绞窄性、肿瘤、先天畸形及非手术无效者 根据病因不同选：粘连松解、扭转复位、套叠复位、短路术、肠切除吻合和肠造口术等。【几种常见机械性肠梗阻的临床特点】v1、粘连性肠梗阻 占2040%，腹部手术后，可为完全必和不完全性，很少绞窄。预防为主 处理同上述。v2、肠扭转 多发生在小肠（青壮）v与饱餐后剧烈运动有关，有典型梗阻表现及X线特征。其次为乙状结肠（老年人），多为便秘所致，除梗阻表现外，X线可见尖端呈
6、“鸟嘴”状阴影。处理同上述。粘连性肠梗阻肠扭转v3、肠套叠 分回结肠型、小肠型、结肠型，前者多见，多见于2岁以下幼儿常可在短期内导肠坏死。表现为：剧烈腹痛、腹部腊肠样包块、果酱样粘液血便，检查指套有粘液血便。处理同上述。v4、肠蛔虫堵塞 多见于农村儿童，经常腹痛史，若驱虫不当常引起梗阻，除梗阻征外，可扪及条索状团块。处理同上述。肠套叠和蛔虫性肠梗阻第三节护理v【护理评佑】v（一）术前评估（一）术前评估v 1、健康史：年龄、既往如手术、腹膜炎、肿瘤）、诱因（饮食、活动）等v 2、身心状况：v 局部（四大表现）、全身（脱水、感染、休克）、辅助检查。v 3、心理社会支持状况v（二）术后评估（二）术后
7、评估v1、手术情况 2、生命体征v3、腹部情况 4、术后恢复情况（切口、引流、腹腔脓肿、肠漏）【护理诊断/问题】【护理目标】（一）体液不足 维持水电酸碱平衡，纠正休克（二）疼痛 减轻腹痛舒（三）体温增高 维持正常体温（四）潜在并发症 预防和及时发现并发症(吸入肺炎、腹腔感染肠瘘、肠粘连）【护理措施】v（一）非手术治疗的护理（一）非手术治疗的护理：1、饮食：禁食 梗阻解除后可进流汁（但禁甜食与牛奶）。v2、胃肠减压:(胃管或M-A管)。记录量质色。v3、体位：无休克时取半坐卧位v4、止痛和缓解腹胀：肠痉挛可用阿托品解痉（绞窄和麻痹性禁用），禁用吗啡。也可用热敷、针灸、服石腊油等。v5、呕吐护理：
8、侧卧、清除、防窒息。v6、记出入量：胃肠减压和呕吐量等。v7、补液：纠正水、电解质和酸碱失衡。v8、应用抗菌素。v9、病情观察：全身情况和腹部体征，注意有无绞窄（腹痛急骤、早期休克、腹膜刺激征明显、腹胀不对称、呕吐或排出血性物、非手术无效、X线肠袢阴影）。v（二）术后护理（二）术后护理v 1、病情观察（生命体征、腹部症状、伤口及引流情况）。v 2、半坐卧位v 3、禁食v 4、补液，胃肠功能恢复可开始进流汁v 5、应用抗菌素v 5、术后并发症的观察及护理（腹腔感染和肠瘘）。v 6、早期活动。【护理评价】v（一）疼痛是否减轻。v（二）腹胀是否缓解v（三）水电解质及酸碱失衡是否得到纠正。v（四）并发
9、症（肠坏死、腹腔感染、休克）是否得到预防和及时发现和处理。【健康教育】v1、注意饮食卫生，防止暴饮暴食。v2、避免餐后进行剧烈运动。v3、保持大便畅。v4、如有腹痛、腹胀停止排便排气等不适症，及时就诊。【小结】v肠内容物正常运行和通过发生障碍，称为肠梗阻。主要表现为腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便排气,检查有腹部膨隆、肠型或蠕动波,肠呜音亢进（机械性）或寂静（麻痹性）,甚至压痛、反跳痛，X线可见,肠管扩张,有气液平面即查明确诊断。处理：单纯性、麻痹性及蛔虫性肠梗阻先非手术治疗，绞窄性、肿瘤或先天畸形和非手术无效的肠梗阻应手术治疗。非手术及术前护理应禁食、胃肠减压、补液、半坐卧位、应用抗菌素、严密
10、观察病情变化。术后护理同术前，但应注意活动和处理并发症。【复习思考题】v1、肠梗阻如何分类？v2、机械性肠梗阻的病因有哪些？v3、肠梗阻有哪些临床表现？X线主要特点是什么？v4、肠梗阻治疗原则如何？v5、肠梗阻病人术前术后如何护理？第三节肠 瘘外科教研室罗森亮【概念】v系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。v并发症多、处理难度大、死亡率高。【分类】v（一）按发生原因：1、先天性：脐瘘 2、病理性：憩室炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等 3、创伤性：腹部火器伤、腹部术后并发症占90%（误伤、吻合不良、异物遗留）4、治疗性：人工造瘘【分类】v（二）按肠瘘走向：1、肠外瘘 2、肠内瘘（三）按肠瘘
11、病理分：1、管状瘘 2、唇状瘘 3、完全瘘（断端瘘）（四）按瘘管所在位置：1、高位瘘（空肠上段以上）2、低位瘘【病理生理】v 高位生理紊乱重、低位感染重。v（一）水电解质、酸碱平衡失调（二）营养不良（三）消化液腐蚀及感染【临床表现】v（一）局部表现 1、腹膜炎症状和体征 2、腹壁瘘口 3、瘘口周围皮肤溃烂（二）全身表现 脱水、营养不良及全身感染，甚至脓毒血症。【辅助检查】v（一）实验室检查1、血常规：RBC HB WBC N2、肝功能检查：GPT GOT AKPv r-GT 胆红素3、低钾、低钠4、营养不良指标：血清蛋白、转铁蛋白、前蛋白和淋巴细胞计数均下降【辅助检查】v（二）特殊检查v1、口
12、服或胃管注入美兰 以判断瘘口部位2、瘘管组织活检判断有无肿瘤、结核v（三）影像学检查：1、B超、CT 助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变。2、瘘管造影3、胃肠道钡剂造影【诊断】v 1、病史 2、临床床表现 3、造影检查【处理原则】v纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营养支持、维护重要器官功能和防治并发症。（一）全身治疗：1、控制感染：抗菌素 充分引流 2、纠正水电、酸碱失衡 3、营养支持：早期PN 后期EN【处理原则】v（二）局部治疗 1、充分负压引流 经手术或瘘管放入双套管行负压引流 2、堵塞瘘道（内堵、外堵）如采用医用胶、乳胶片等（见P245页，图18-5、18-6）。v（三）
13、手术治疗 1、时机：感染完全控制、全身营养改善后 2、手术适应症：唇状瘘伴有肠梗阻；管状瘘已上皮化或疤痕化；特异性病变；多全瘘口存在等。【处理原则】v3、手术方式：肠段部分切除；肠瘘局部楔形切除缝合术；肠瘘旷置术；小肠浆膜补片覆盖术。【护理评估】v（一）术前评估 1、健康史：外伤、手术腹部感染 2、身体状况 局部：瘘管类型、腹膜刺激征、瘘管 周围情况。全身：营养不良状况和全身感染状况 辅助检查状况 3、心理和社会支持状况【护理评估】v（二）术后评估 1、手术情况 2、生命体征、腹部部、伤口和引流情况 3、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘口出血、肝功能损害等并发症。4、认知状况【护理诊断/问题】【
14、预期目标】（一）体液不足 病人体液平衡得到改善。（二）体温升高 病人体温恢复正常。（三）营养失调（低）病人营养得到改善。（四）皮肤完整性受损 瘘口周围皮肤得到有 效保护。（五）潜在并发症 并发症得到预防、发现 和处理。【护理措施】v（一）维持体液平衡 1、禁食、胃肠减压 2、静脉输液，以维持体液平衡（补充应引流量)v（二）控制感染 1、体位：低半坐卧位，有利于引流和呼吸 2、负压吸引和灌洗的护理 （1）保持引流管的通畅 （2）调节负压大小（1020Kpa,即75150mmHg）（3）调节灌洗液速度(目的是保持管内湿润)每日冲洗量为30005000ml （4）观察和纪录：观察灌洗时病人有无不良反
15、应，注意记录引流质、量、色。3、合理应用抗生素【护理措施】（三）营养支持（肠内、肠外）（1）注意输注速度和量 （2）注意无菌操作 （营养支持维持至肠功能恢复止）（四）瘘口周围皮肤的护理：（1）及时清除溢出的肠液 （2）敞露瘘口，保持干燥 （3）保护瘘口周围皮肤（氧化锌油膏）【护理措施】v（五）并发症的预防与护理 1、堵片移位及松动 （1）注意观察 （2）发现松动、脱落报告医生 2、肝肾功能障碍 （1）及时纠正水电失衡 （2）加强肝肾功能监测 （3）护肝护肾）3、胃肠道及瘘口出血（消化液腐蚀血管、胃粘膜糜烂、应激溃疡）（1）病情监测 （2）保持引流通畅 （3）应用止血药【护理措施】4、腹腔感染及
16、肠瘘 （1）术前充分肠道准备 （2）术后加强营养 （3）加强各种引流管的护理（肠排列管、肠造口管、腹腔 负压引流管、胃管、导尿管等（接引流袋、固定、通畅、无菌、观察记录质量色）（4）全身抗菌素 （5）加强病情观察及早发现及早处理5、粘连性肠梗阻 （1）注意体位和术后早期活动 （2）病情观察：有肠梗阻症状时及早报告医生处理【护理评价】v（一）体液平衡是否得到维持v（二）病人体温是否维持在正常范围（三）病人营养状况是否得到改善（四）瘘口皮肤是否得到保护（五）有无发生腹腔感染、肠粘连等并发症【健康教育】v（一）指导病人进食：开始低脂、低渣、高碳水化合物、适量蛋白，肠胃功能恢复时增加蛋白和脂肪量。v（
17、二）鼓励和指导病人早期活动。v（三）定期门诊随访。【小结】v系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。v肠瘘为腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症，主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良，局部表现为腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口形成。通过X造影可了解瘘管形态走向。处理：全身抗菌素、营养支持，局部充分引流和堵瘘。护理：关键是注意观察生命体征和肠漏情况，掌握全身营养支持疗法的护理，以及负压引流和瘘口皮肤的护理，同时注意预防并发症的发生。【思考题】v1、何谓肠瘘？有何局部和全身表现？（全身：感染、水电解质紊乱和营养不良。局部：腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口）v2、为明确瘘管的部位和走向何种检查方法为优？（X造影）v3、肠瘘的处理原则？（应及抗菌素、营养支持，局部引流和堵瘘）v4、肠瘘的护理措施是什么？（观察、营养支持、负压引流、瘘口周围皮肤的护理）谢谢！谢谢！
