1、谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理2谵妄谵妄(delirium)定义定义 危险因素危险因素 临床表现临床表现 识别识别 处理处理3定义定义一种中等程度或严重的意识混浊，且至少一种中等程度或严重的意识混浊，且至少下述四者之一表现明显下述四者之一表现明显 错觉或幻觉等知觉障碍错觉或幻觉等知觉障碍 言语不连贯言语不连贯 精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的的或无目标导向的 短暂而片断的妄想短暂而片断的妄想4危险因素危险因素 高发生率和低识别率（高发生率和低识别率（10-80%；17%）ICU精神障碍精神障碍在住院的老年患者中谵妄是最常见的障在住院
2、的老年患者中谵妄是最常见的障碍，在碍，在25的患者中是即将死亡的标记的患者中是即将死亡的标记”（Folstein et al 991 p169）住院时间更长住院时间更长;未来的认知功能的下降；未来的认知功能的下降；应用更多的医疗资源；术后合并症多应用更多的医疗资源；术后合并症多 5发生率发生率人群人群 发生率（发生率（%）住院的躯体疾病患者住院的躯体疾病患者 10-30住院的老年患者住院的老年患者 10-40肿瘤患者肿瘤患者 25AIDS患者患者 30-40术后患者术后患者 10-51临终患者临终患者 80共患大脑结构性疾病患者共患大脑结构性疾病患者 816高风险人群高风险人群 老年（通常有痴
3、呆和躯体共病）老年（通常有痴呆和躯体共病）儿童儿童 CNS障碍（如中风、帕金森病、障碍（如中风、帕金森病、HIV感染）感染）术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后）术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后）烧伤烧伤 酒精、药物依赖酒精、药物依赖 低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征龄化、肾病综合征 以及肝功能不足以及肝功能不足 7临床特点临床特点 前驱症状前驱症状坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍中、睡眠障碍8临床特点临床特点 弥散的认知损害弥散的认知损害 定向障碍：医护人员；近亲属；自身；地点定定
4、向障碍：医护人员；近亲属；自身；地点定向障碍向障碍-常见常见 注意缺陷：涣散、转移困难注意缺陷：涣散、转移困难 记忆损害：即刻、短时记忆受损明显记忆损害：即刻、短时记忆受损明显 视空间障碍：画钟表测试视空间障碍：画钟表测试9临床特点临床特点 错觉或幻觉错觉或幻觉 思维和语言障碍：接触性离题、病理性赘述、思维和语言障碍：接触性离题、病理性赘述、联想松弛联想松弛 情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快 睡眠睡眠觉醒周期紊乱觉醒周期紊乱 精神运动障碍：高活动性、低活动性、混合性精神运动障碍：高活动性、低活动
5、性、混合性10临床特点临床特点 体格检查：无特异性的体征体格检查：无特异性的体征 脑电图：脑电图：生理性的、弥散性的脑电基础频率的减慢生理性的、弥散性的脑电基础频率的减慢 低电压快波（低电压快波（波波）出现在震颤谵妄）出现在震颤谵妄 与正常的脑电比较：可以均在与正常的脑电比较：可以均在波频率范围内，波频率范围内，但频率下降如从但频率下降如从13Hz13Hz降到降到9Hz9Hz11病程特点病程特点 突然突然/急性起病急性起病 波动性波动性 几天几天-2月，典型月，典型10-12天，天，不超过不超过6 个月个月12诊断诊断 金标准：临床诊断（金标准：临床诊断（ICD-10/DSM-IV)EEG是最
6、有价值的实验室诊断是最有价值的实验室诊断13病因识别病因识别 常多种病因并存，尤其是重症患者或常多种病因并存，尤其是重症患者或老年患者老年患者 56%有一种（可能的）病因，有一种（可能的）病因，44%有有平均平均2.8个病因个病因14 基本的实验室检查基本的实验室检查每个谵妄患者均应每个谵妄患者均应考虑考虑 血生化（电解质、糖、钙、铝、血生化（电解质、糖、钙、铝、血尿素氮、血尿素氮、肌酸肌酐、肌酸肌酐、AST、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸盐、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸盐水平水平）全血细胞计数全血细胞计数 血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比妥、环孢霉素妥、环孢
7、霉素 A）病因识别病因识别15 血气和血氧饱和度测试血气和血氧饱和度测试 尿培养尿培养 尿药物检测尿药物检测 心电图心电图 胸部放射线胸部放射线16 其他实验室检查其他实验室检查根据临床情况选根据临床情况选择择脑电图脑电图腰椎穿刺腰椎穿刺CT 或或MRI其他化学检查（如重金属、维生素其他化学检查（如重金属、维生素B12和和叶酸、尿卟啉水平）叶酸、尿卟啉水平）抗核抗体试验、抗核抗体试验、HIV病毒检测病毒检测 病因识别病因识别17可能的病因识别可能的病因识别 I WATCH DEATH Infection：脑炎、脑膜炎、梅毒、：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血、败血症症 Withdrawal：酒
8、精、巴比妥、镇静：酒精、巴比妥、镇静催眠药催眠药 Acute metabolic：酸中毒、碱中毒、电解质：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰紊乱、肝衰竭、肾衰 18可能的病因识别可能的病因识别T Trauma rauma：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严重烧伤重烧伤 C CNS pathology NS pathology：脓肿、出血、脑积水、硬膜：脓肿、出血、脑积水、硬膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移灶、脉管炎灶、脉管炎 H Hypoxia ypoxia：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺：贫血、一氧化碳中毒、
9、低血压、肺或心脏衰竭或心脏衰竭 D Deficiencies eficiencies：VitB12 VitB12、叶酸、叶酸 、烟酸、烟酸 、VitB1 VitB1 19可能的病因识别可能的病因识别Endocrinopathies：肾上腺皮质功能亢：肾上腺皮质功能亢进进/减退、高血糖减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲低血糖、粘液水肿、甲亢亢 Acute vascular：高血压脑病、中风、：高血压脑病、中风、心律不齐、休克心律不齐、休克 Toxins or drugs：药物、违禁药物、杀：药物、违禁药物、杀虫剂、溶剂虫剂、溶剂 Heavy metals：铅、锰、汞：铅、锰、汞 20处理处理 对
10、因治疗对因治疗 对症处理对症处理21处理对因治疗处理对因治疗 纠正病因纠正病因 监测生命体征、液体的出入和氧气供应监测生命体征、液体的出入和氧气供应 停用不必要的药物停用不必要的药物 避免同时加入多种药物避免同时加入多种药物22处理对症处理处理对症处理 非药物措施非药物措施鼓励家人在场鼓励家人在场提供熟悉的线索（如钟表、日历）提供熟悉的线索（如钟表、日历）提供足够的日间和夜间照明（如应用夜提供足够的日间和夜间照明（如应用夜灯）灯）将转换最小化（如尽可能在房间进行检将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等）查等）工作人员的持续性最大化工作人员的持续性最大化23处理对症处理处理对症处理 减少过分的环
11、境刺激减少过分的环境刺激 反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向，尤其是操作前行定向，尤其是操作前 提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜）提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜）鼓励应用个人物品鼓励应用个人物品 尽可能避免打断睡眠尽可能避免打断睡眠 24处理对症处理处理对症处理 预防和处理紊乱行为预防和处理紊乱行为 将患者安置在临近护士站的房间将患者安置在临近护士站的房间 若出现危险行为，考虑床旁看护若出现危险行为，考虑床旁看护 将病床的位置放低，若患者坚持离开床，将病床的位置放低，若患者坚持离开床，应用床边护栏应用床边护栏25处理对症处理处理
12、对症处理 必要时应用约束措施必要时应用约束措施 避免将患者与另一个谵妄的患者安置在同避免将患者与另一个谵妄的患者安置在同一个房间一个房间 避免将患者安置在杂乱的堆放设备或家具避免将患者安置在杂乱的堆放设备或家具的房间的房间26处理对症处理处理对症处理 药物治疗药物治疗避免应用避免应用BZ，除非戒断性谵妄，除非戒断性谵妄（Lorazepam）避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛避免应用抗胆碱能药物避免应用抗胆碱能药物低剂量开始应用，逐渐增量低剂量开始应用，逐渐增量抗精神病药物抗精神病药物27处理对症处理处理对症处理 抗精神病药物：抗精神病药物：酚噻嗪类：镇静、抗胆碱能
13、、酚噻嗪类：镇静、抗胆碱能、-肾上腺肾上腺受体阻断导致低血压受体阻断导致低血压加重谵妄加重谵妄氟哌啶醇氟哌啶醇(有循证基础有循证基础)镇静镇静/抗胆碱能弱、无活性代谢产物抗胆碱能弱、无活性代谢产物 QTC延长、室性心动过速、猝死延长、室性心动过速、猝死新型抗精神病药物：奥氮平、利培酮、新型抗精神病药物：奥氮平、利培酮、奎硫平奎硫平28药物治疗药物治疗1.药物首选是氟哌啶醇（药物首选是氟哌啶醇（haloperidol).可口服、肌注和静注。一般可口服、肌注和静注。一般0.5mg-1.0mg im 或或iv，观察，观察30分钟分钟60分钟，如果需要还可以重复。分钟，如果需要还可以重复。一般到病人激
14、动兴奋明显减轻或消失。虽然有最大剂量一般到病人激动兴奋明显减轻或消失。虽然有最大剂量1000mg报道，报道，但最大剂量没有确定。副作用是心电图但最大剂量没有确定。副作用是心电图QT间期延长。间期延长。2.利培酮（维斯通）利培酮（维斯通）0.5mg bid po.3.苯二氮唑类和巴比妥类慎用。该药要小心应用，因为可以加重或延长苯二氮唑类和巴比妥类慎用。该药要小心应用，因为可以加重或延长谵妄症状。同时有反常兴奋，呼吸抑制，过度镇静等副作用。做为二谵妄症状。同时有反常兴奋，呼吸抑制，过度镇静等副作用。做为二线药物应用。但是对由于镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用。该线药物应用。但是对由于镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用。该类药中可以用劳拉西泮（类药中可以用劳拉西泮（Lorazepam)，中效镇静催眠药，中效镇静催眠药，0.5-1.0mg po 必要时没必要时没4小时重复。因为劳拉西泮是最不易引起呼吸抑制的苯二小时重复。因为劳拉西泮是最不易引起呼吸抑制的苯二氮唑类药物之一。氮唑类药物之一。4.其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔应用，如氯丙嗪，奋乃静，但是氟哌其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔应用，如氯丙嗪，奋乃静，但是氟哌利多容易引起呼吸印制。利多容易引起呼吸印制。29thanks
