危险化学品建设项目安全条件审查申请书危险化学品建设项目安全条件审查申请书项目名称申请单位经 办 人联系电话填写日期 申请单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人申请单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目所在单 位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真主要负责人安全生产负责人建设单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目可行性研究单位单位名称联系电话通讯地址邮政编码法定代表人项目负责人建设项目安全评价单位单位名称联系电话通讯地址邮政编码资质等级资质证书编号法定代表人项目负责人建设项目基本概况（项目性质、规模等）：项目类型建设地址总投资 万元安全投资 万元工艺流程简介（包括涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品或者危险化学品重大危险源情况）：技术及来源简介（国内首次使用的化工工艺，其安全可靠性论证情况）：建设项目主要装置、设施简介：建设项目生产、储存区周边状况：申请文件、材料清单（在“”中用“”勾选 ）：建设项目安全条件审查申请书及文件；建设项目安全条件论证报告；建设项目安全评价报告；建设项目批准、核准或者备案文件和规划相关文件（复制件）；工商行政管理部门颁发的企业营业执照或者企业名称预先核准通知书（复制件）。4 / 4
