1、小餐饮经营条件及法律责任自查清单附件 2申请人承诺书本申请人已了解“申请人承诺制”责任，自愿选择“申请人承诺制”审批模式，并对照小餐饮经营条件及法律责任自查清单进行全面自查，结果符合相关要求，现就有关事宜郑重承诺如下：一、此次申请的 事项中所提交的所有文件、证件均真实、合法、有效。若该事项需要现场检查，所涉及需现场检查的各项条件均符合要求，检查中所提供的各种资料均真实、合法、有效，并愿意随时接受现场检查。二、若所提交的资料存在虚假、违法、无效的事实，或该事项所涉及需现场检查的条件不符合要求，均属违约行为。本申请人将对此恶意造假行为造成的后果承担相应的法律责任，并同意接受以下处理：1. 食品药品
2、监督管理部门撤销食品经营许可；2. 食品药品监督管理部门3年内不受理本申请人的该行政许可事项申请；3. 食品药品监督管理部门将在政务网站等媒体上公示本申请人的失信行为，包括法定代表人（负责人）对此次失信行为的情况；4. 食品药品监督管理部门将申请人列入黑名单和对申请人实施行政重点监管。 申请人（公章）： 法定代表人（负责人）（签名）： 年 月 日小餐饮经营条件及法律责任自查清单经自查，本单位符合食品经营许可条件，达到以下要求，对不按实际承诺所引发的一切后果承担相应的法律责任。法定代表人/负责人： 年 月 日自查项目自查内容自查结果（是否符合）经营条件自查一、不得经营特别许可项目本单位不经营冷食
3、类食品（凉菜、沙律、改刀烧卤熟肉）、生食类食品（生食海产品）、裱花蛋糕、自酿酒。 是 否二、选址1、餐饮服务单位周边无暴露垃圾场站等影响食品安全的污染源（或距离25米以上）；2、具备给排水设施，有城市管网自来水。 是 否三、场所设置、布局、分隔和面积1、申报的经营场所面积在50平方米以内；2、具备与食品供应方式和品种相适应的食品加工场所，食品加工场所和设备设施均设在室内；3、食品处理区内不得设置厕所；4、加工经营场所内无圈养、宰杀活的禽畜类动物的区域。 是 否四、地面、墙壁、天花板1、地面平整、光滑、无裂缝。粗加工、餐具与工用具清洗消毒等场所有给排水系统。2、地面、墙壁、天花板干净卫生。 是
4、否五、食品原料清洗水池要求本单位需加工的原料有：鱼、肉、菜、水果。已分开独立设置：1个以上的洗鱼池（盆）、1个以上的洗肉池（盆）、1个以上的洗菜池（盆）、1个以上的洗水果池（盆），有明显标识。 是 否六、清洗消毒保洁设施要求具备独立的餐用具清洗水池（盆），具备餐具消毒设施（消毒粉或消毒柜）。（使用消毒粉的需设3个水池以上；使用消毒柜的需设2个水池以上。） 是 否七、食品及原料储存配备冰箱等冷藏、冷冻设施，做到原料、半成品和成品分开存放。 是 否八、烹调设施具备与加工食品品种和数量相适应的烹调设施。 是 否九、专用操作场所要求经营糕点类食品和自制饮品的，应分别设置相应的专用操作场所。经营自制饮品
5、的水，应经过水净化设施处理或使用直接饮用水。 是 否法律条款自查十、清晰了解食品安全法关于食品经营的有关规定，保证依法开展食品经营活动，诚信自律，保证食品安全。食品安全法第4条：食品生产经营者对其生产经营食品的安全负责。食品生产经营者应当依照法律、法规和食品安全标准从事生产经营活动，保证食品安全，诚信自律，对社会和公众负责，接受社会监督，承担社会责任 是 否十一、清晰了解申办食品经营许可的有关条件，并按照小餐饮经营条件及法律责任自查清单进行自查，保证完全符合许可要求，所提交的材料真实、合法、有效食品安全法第35条第一款：国家对食品生产经营实行许可制度。从事食品生产、食品销售、餐饮服务，应当依法
6、取得许可。但是，销售食用农产品，不需要取得许可。 是 否行政许可法第31条：申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责 是 否十二、清晰了解“申请人承诺制”制度，如在事后检查过程中发现经营者承诺的条件与事实不符，将对此恶意造假行为所造成的后果承担相应的法律责任行政许可法第79条：被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 是 否行政许可法第80条：被许可人有下列行为之一
7、的，行政机关应当依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任（三）向负责监督检查的行政机关隐瞒有关情况、提供虚假材料或者拒绝提供反映其活动情况的真实材料的。 是 否食品经营许可管理办法第47条：被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品经营许可的，由原发证的食品药品监督管理部门撤销许可，并处1万元以上3万元以下罚款。被许可人在3年内不得再次申请食品经营许可。 是 否广东省食品药品监督管理局食品药品安全“黑名单”管理规定第4条；县级以上食品药品监督管理部门应当按照本规定的要求，将严重违反食品药品管理法律法规，符合“黑名单”情形的食品药品生产经营者及责任人员的相关信息，通过政务网站等方式向社会公布。 是 否广东省食品药品监督管理局食品药品安全“黑名单”管理规定第9条：符合下列情形之一的食品药品生产经营者纳入“黑名单”.（四）在申办相关行政许可中存在隐瞒真实情况，提供虚假材料或者采取欺骗等其他不正当手段取得食品药品行政许可或批准证明文件受到行政处罚的。 是 否3 / 3第 3 页 共 3 页
