1、剖宫产瘢痕部位妊娠 随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠（CSPCSP）作为剖宫产的远期并发症，近年来临床发）作为剖宫产的远期并发症，近年来临床发病率已呈现出上升趋势病率已呈现出上升趋势 常常易误诊常常易误诊 导致严重的不良结局导致严重的不良结局:子宫穿孔子宫穿孔 大出血大出血 紧急开紧急开腹手术切除子宫等严重危害女性的身心健康。腹手术切除子宫等严重危害女性的身心健康。流行病学 -国外发生率约为国外发生率约为1:18001:1800至至1:2216,1:2216,占异位妊娠占异位妊娠 的的6.1%6.1%-国内没大数据统计国内没大数据统计 北京协
2、和医院最新资料显示其发生率北京协和医院最新资料显示其发生率1:1221,1:1221,占异位妊娠的占异位妊娠的1.05%1.05%；我院统计近我院统计近3 3年收治剖宫产瘢痕部妊娠年收治剖宫产瘢痕部妊娠2828例例，占异位妊娠的，占异位妊娠的5.7%5.7%病理机制 1 1、胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床、胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。而引起。2 2、剖宫产瘢痕缺陷也称为、剖宫产瘢痕缺陷也称为“憩室憩室”或或“龛影龛影”3 3、一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵、一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺蚀力与蜕膜组织反应间的
3、平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层 4 4、由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间、由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。诊 断 典型症状与体征 停经 阴道出血（多为无痛性）子宫后倾 峡部增大明显 前壁突出、质软、无触痛 剖宫产史重中之重超声诊断标准 宫腔内空虚
4、，没有妊娠囊种植；宫颈管内空虚，没有妊娠囊种植；妊娠囊种植于子宫峡部前壁；在膀胱与妊娠囊间存在子宫肌层组织缺陷；图像中无附件包块及子宫直肠陷窝积液（除非发生CSP破裂）补充超声诊断标准 妊娠囊附着的子宫峡部周围血流信号丰富 妊娠囊滑动征阴性，即阴道超声探头轻轻上推子宫，如妊娠囊仍在宫颈内口水平保持位置不变则为阴性。补充以上两点的目的在于进一步排出宫内妊娠难免流产或不全流产的可能，但妊娠囊滑动征的检查会增加大出血与子宫破裂的可能，需慎用。剖宫产瘢痕部位妊娠 分类及结局 1.内生型：孕卵在剖宫产瘢痕处着床，同时向宫颈管内甚至宫腔内发育，结局有可能继续妊娠,形成胎盘前置或低置。但发生子宫破裂及大出血
5、的风险极高。2.外生型：孕卵种植于剖宫产瘢痕处深肌层，孕囊向膀胱及腹腔方向生长，结局是可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理有致命大出血的危险。诊 断 辅助检查辅助检查 1 1、超声检查超声检查 2 2、血血HCGHCG 3 3、MRIMRI 尤其是超声检查和血尤其是超声检查和血HCGHCG测定的广泛应用，测定的广泛应用，剖宫产瘢痕部位妊娠越来越多的被早期发现剖宫产瘢痕部位妊娠越来越多的被早期发现。超声检查 增大的子宫峡部有一增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包妊娠囊或混合性包块块 -周边血流丰富周边血流丰富 -妊娠囊和膀胱间有妊娠囊和膀胱间有一薄的处于破裂前状态一薄的处于破裂前
6、状态的子宫肌层的子宫肌层 外生型生型内生型 MRI-无损伤性无损伤性 -鉴定瘢痕妊娠的类型鉴定瘢痕妊娠的类型 -清晰显示妊娠囊着床前壁有无完整子宫肌层或子清晰显示妊娠囊着床前壁有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖宫内膜覆盖 -检查费昂贵、不够方便检查费昂贵、不够方便 鉴别诊断 宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口 -彩色多普勒超声可显示异位种植部位无血流 -胎囊皱缩呈钝锯齿状 -无胎心搏动并于几天后减小或消失 -hCG水平下降明显治疗方法 清宫术 药物治疗 高强度超声聚焦消融治疗 动脉栓塞治疗 宫腔镜手术治疗 腹腔镜手术治疗 经阴道手术治疗 个性化综合治疗直接清宫的指征：患者一般情况好，生命体征平稳，无明
7、显腹痛，无阴道持续或大量活动性出血；瘢痕妊娠孕周7周；超声检查提示妊娠囊凸向子宫腔（内生型）；病灶距子宫浆膜面的肌层厚度3.5mm；在超声或腹腔镜监测下进行；具有子宫大出血抢救条件及准备。治疗适应症药物治疗的指征 患者一般情况好，生命体征平稳，无明显腹痛，无阴道持续或大量活动性出血；血-HCG5000IU/L；超声检查提示包块4cm、未见心管搏动，或有心管搏动者包块3.5cm；超声未见盆腹腔积液；患者要求保留生育功能，不愿手术治疗，能住院观察或保证按期随诊者；无药物禁忌症。HIFU治疗瘢痕妊娠 原理：将体外发射的高强度超声波聚焦于病变靶区，使局部组织内的温度瞬间达到65-100，通过高温、空化
8、、机械作用及生物免疫等生物效应，使其出现凝固性坏死，从而达到治疗目的，但其对所通过的组织及靶区周围组织无损伤。治疗72小时后可行人工流产术。子宫动脉栓塞治疗瘢痕妊娠 微创，无需复杂的麻醉，患者恢复快，并发症少 适应症宽，基本适合于所有类型的瘢痕妊娠，对孕囊大小、血-HCG等的要求较低；可迅速有效地起到止血的作用，给瘢痕妊娠大出血的患者提供了保守治疗的机会以及避免了子宫切除的危害；术中动脉灌注杀胚药物可使病灶局部的有效药物浓度更高，可更有效地杀死胚胎，与动脉栓塞协同作用；为清宫术创造有利条件，缩短住院时间。动脉造影及栓塞或化疗子宫动脉栓塞动脉栓塞术后的处理 清宫：栓塞后1-3天内进行。宫腔镜下妊娠病灶切除术。腹腔镜下妊娠病灶切除术。经阴道手术治疗瘢痕妊娠优势1.1.微创微创2.2.手术快捷，治学效果好手术快捷，治学效果好3.3.疗效确切疗效确切4.4.切除剖宫产瘢痕有利于再次妊娠切除剖宫产瘢痕有利于再次妊娠5.5.住院时间短，费用低住院时间短，费用低个性化综合治疗 每位患者治疗方案的选择需根据患者的一般情况、生育要求、血-HCG水平、病灶类型、大小、血供及局部肌层厚度等多因素进行综合考虑。充分考虑医院自身的诊疗水平，结合医院的自身技术优势，制定相应的个体化诊疗方案。
