1、运用运用PDCA循环法循环法降低给药错误发生率项目汇报降低给药错误发生率项目汇报#医院医院护护 理理 部部二二一五年五月三十日一五年五月三十日现状把握现状把握 我院我院2012年年底正式启用年年底正式启用“护理不良事件上报系统护理不良事件上报系统”，2013年年1月至月至6月共接收给药不良事件月共接收给药不良事件39例，其中：例，其中：给药错误给药错误5例例 给药安全隐患给药安全隐患34例例#医院给药差错发生情况表给药差错发生情况表时间段时间段给药错误例给药错误例数数出院病人数出院病人数给药错误发生率给药错误发生率（）2011年上半年1 342930.03 2011年下半年3320950.09
2、 2012年上半年2 300560.07 2012年下半年2361440.06 2013年上半年5376650.13 回顾回顾2011年至年至2013年年6月月现状把握现状把握医院现状医院现状上报的给药不良事件上报的给药不良事件未上报的隐患和错误！未上报的隐患和错误！品质团队品质团队临床科室疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等解析解析事件分析事件分析英国为期英国为期5年的研究表明：年的研究表明：195起医院用药错误事件中起医院用药错误事件中59与护士有关与护士有关给药错误给药错误 定义：指在开医嘱、转录、配置和定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中给药过程中发生的与药物和静脉注发生的与药物和静
3、脉注射液有关的错误射液有关的错误 国内研究样本量相对较少国内研究样本量相对较少 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03%陈素平等报道给药错误的发生率陈素平等报道给药错误的发生率0.43%【1】黄燕等黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率降低护士用药错误发生率【J】.护理研究护理研究.2014,11(28):3918-3920.【2】陈素平等陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛医院管理论坛.2010,1 1(27
4、):25-27解析解析头脑风暴头脑风暴腕带腕带 佩戴依从性差佩戴依从性差 手写腕带字迹不清手写腕带字迹不清床头卡字不醒目床头卡字不醒目药物标识不醒目药物标识不醒目料料标识标识包装包装相似相似工作工作量大量大环境环境不舒适不舒适外界外界干扰干扰病人多病人多环环机机PDAPDA信号信号不稳定不稳定PDAPDA数量数量不足不足PDAPDA未全未全面上线面上线护生带教护生带教不到位不到位个别口服药个别口服药无法拆零发药无法拆零发药摆药后未核对摆药后未核对奖惩机制奖惩机制不完善不完善责任制护理责任制护理不到位不到位PDAPDA相关流相关流程不完善程不完善培训培训缺实效缺实效信息支撑不到位信息支撑不到位法
5、法医嘱不规范医嘱不规范 医生医生医护沟通不到位医护沟通不到位 缺责缺责任心任心 缺乏沟缺乏沟通技巧通技巧惯性思惯性思维维知识知识缺乏缺乏护士长管理不护士长管理不到位到位护士护士观察不观察不到位到位发药错误发药错误药师药师指导不够指导不够把关不严把关不严病人及病人及家属家属依从性差依从性差病情重病情重理解能力不佳理解能力不佳风 险 意风 险 意识不强识不强人 为 关 闭人 为 关 闭PDA 报警报警人人制度流程执行不制度流程执行不规范规范给给药药错错误误原原因因分分析析解析解析要因确定要因确定单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容 培训及教学缺乏实效培训及教学缺
6、乏实效 123确确 定定 要要 因因 PDA PDA相关流程不完善相关流程不完善 制度流程执行不到位制度流程执行不到位1对策拟定对策拟定WHY WHAT WHERE WHEN WHO HOW制度流程制度流程执行不到执行不到位位强化安全意识强化安全意识优化环节控制优化环节控制确保制度执行确保制度执行各种形式的给药安全及各种形式的给药安全及法律法规培训法律法规培训信息技术助力信息技术助力学术报告厅学术报告厅护理单元护理单元信息处信息处长期长期王王#护士长护士长居居#专题讲座专题讲座播放录像播放录像案例分析案例分析讨论讨论研发研发培训带教培训带教缺乏实效缺乏实效提高护士素质提高护士素质规范护士行为规
7、范护士行为确保教学质量确保教学质量完善组织架构完善组织架构改善培训模式改善培训模式实施安全教学实施安全教学学术报告厅学术报告厅护理单元护理单元技能培训中心技能培训中心长期长期王王#护士长护士长信息联络员信息联络员总总责任责任护士护士专题授课专题授课操作演示操作演示实境演练实境演练科室培训考核科室培训考核访谈访谈PDAPDA相关相关流程不完流程不完善善完善流程完善流程统一标准统一标准梳理相关问题梳理相关问题召开联席会议召开联席会议完善完善PDAPDA管理规定管理规定信息处信息处第二示教室第二示教室护理单元护理单元20132013年年0808月前月前居居#谢谢#现场指导现场指导讨论成文、临床讨论成
8、文、临床试行、反馈修改、试行、反馈修改、培训执行培训执行锁定重点对象，强化安全意识依托信息技术，优化环节控制规范标识使用，确保制度执行实施一：制度流程执行实施一：制度流程执行 1、锁定重点对象，强化安全意识、锁定重点对象，强化安全意识 访谈、跟班指导：访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士低年资护士、实习护士跟班指导跟班指导个别访谈个别访谈专题讲座案例分享视频教育法律法规 安全知识职业道德 1、锁定重点对象，强化安全意识、锁定重点对象，强化安全意识形式形式内容内容 1、锁定重点对象，强化安全意识、锁定重点对象，强化安全意识创建无惩罚性的安全文化 口服药口服药人工配药人工配药 智能化摆药机配药智能
9、化摆药机配药2、依托信息技术依托信息技术-优化环节控制优化环节控制医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏2、依托信息技术依托信息技术-优化环节控制优化环节控制待测项目提醒待测项目提醒未核对医嘱提醒未核对医嘱提醒 研发护理监管平台研发护理监管平台2、依托信息技术依托信息技术-优化环节控制优化环节控制3、规范标识使用规范标识使用-确保制度执行确保制度执行 全院标识统一制作与张贴全院标识统一制作与张贴警示标识警示标识药品标识药品标识床头卡标识床头卡标识3、规范标识使用规范标识使用-确保制度执行确保制度执行 药学部制定图文并茂的药学部制定图文并茂的“易误用风险药物手册易误用风
10、险药物手册”实施安全教学实施安全教学改变培训模式改变培训模式完善组织架构完善组织架构领导重视领导重视注重实效注重实效丰富内涵丰富内涵实施二：培训与教学实施二：培训与教学1、领导重视，完善组织架构、领导重视，完善组织架构 完善组织架构：护理培训科完善组织架构：护理培训科2、注重实效，改变培训模式、注重实效，改变培训模式2、注重实效，改变培训模式、注重实效，改变培训模式护理部护理部药学部药学部信息处信息处医务处医务处多部门多部门2 2、注重实效，改变培训模式、注重实效，改变培训模式护士长护士长总带教总带教护士护士 多层次多层次2 2、注重实效，改变培训模式、注重实效，改变培训模式现现场场应应用用指
11、指导导集集中中授授课课 多样化多样化情情景景模模拟拟 加强方式：导师制、一对一加强方式：导师制、一对一 安全忧患意识教学法安全忧患意识教学法 安全缺陷自报分析会安全缺陷自报分析会 实习护士带教实习护士带教3 3、丰富内涵，实施安全教学、丰富内涵，实施安全教学 梳理相关问题梳理相关问题1 召开联席会议召开联席会议2完善完善PDAPDA相关流程、管理规定相关流程、管理规定3 PDA PDA全面上线使用全面上线使用4实施三：优化实施三：优化PDAPDA管理管理1、梳理相关问题、梳理相关问题护理部护理部药学部药学部信息处信息处后勤保障部后勤保障部2、召开联席会议、召开联席会议 使用流程使用流程5项项
12、管理规定管理规定1项项 应急预案应急预案1项项3、完善、完善PDA相关流程、管理规定相关流程、管理规定 1、PDA输液流程输液流程 2、PDA接换水流程接换水流程 3、PDA暂停输液流程暂停输液流程 4、PDA各种注射流程各种注射流程 5、PDA药物雾化流程药物雾化流程4、PDA全面上线使用全面上线使用 PDA全面上线全面上线实施四、排除干扰因素实施四、排除干扰因素 弹性排班弹性排班 医护有效沟通医护有效沟通 避免发药干扰避免发药干扰 创建和谐工作环境创建和谐工作环境 减少不必要用药，减轻护士负担减少不必要用药，减轻护士负担效果确认效果确认给药差错发生情况表给药差错发生情况表时间段时间段给药错
13、给药错误例数误例数出院病人数出院病人数给药错误发生给药错误发生率（率（）20112011年上半年年上半年1 134293342930.03 0.03 20112011年下半年年下半年3 332095320950.09 0.09 20122012年上半年年上半年2 230056300560.07 0.07 20122012年下半年年下半年2 236144361440.06 0.06 20132013年上半年年上半年5 537665376650.13 0.13 20132013年下半年年下半年0 040837408370.00 0.00 20142014年上半年年上半年1 141767417670.02 0.02 20142014年下半年年下半年1 144843448430.02 0.02 标准化标准化标准化标准化主动核主动核对病人对病人扫条码扫条码更换液体九大步骤更换液体九大步骤调节输调节输液速度液速度扫药物扫药物标签标签标准化标准化 仍有给药错误发生仍有给药错误发生 输液室用药仍存在隐患输液室用药仍存在隐患 医技科室给药问题忽略医技科室给药问题忽略检讨与改进检讨与改进持续改进持续改进不断提高不断提高维持维持维持维持改改进进改改进进
