1、霉菌病的病理诊断霉菌病的病理诊断解放军总医院 李维华霉菌亦名真菌，霉菌病分两类：（1）浅部霉菌病（2）深部霉菌病 一、霉菌的分类及其形态(一)霉菌的分类及其形态结构 霉菌分为三类：1.放线菌类：有放线菌及奴卡菌 2.酵母菌类：有新型隐球菌及白色念珠菌 3.霉菌类：为二型霉菌，主要有芽生菌、组织胞浆菌、孢子丝菌、曲霉菌及毛霉菌等（1）菌丝（2）孢子（二）在人体组织中霉菌的分类有3类 1.仅见菌丝的霉菌：有放线菌及奴卡菌 2.仅见孢子的霉菌：有新型隐球菌及、皮炎芽生菌、着色芽生菌、球孢子菌及组织胞浆菌 3.具有菌丝及孢子的霉菌：有白色念珠菌、曲菌及毛霉菌、二、霉菌病的基本病变（一）慢性脓肿（二）结
2、核样肉芽肿（三）慢性炎细胞浸润（四）纤维组织增生（五）病变组织中见有霉菌菌丝及或孢子三、常见霉菌病的病理形态学三、常见霉菌病的病理形态学（一）放线菌病（一）放线菌病（actinomyocosis）临床上常见有3型（1）颈面型（2）胸型（3）腹型 共同的病变：慢性脓肿，其中见霉菌菌落（即硫共同的病变：慢性脓肿，其中见霉菌菌落（即硫磺颗粒），磺颗粒），GramGram染色（染色（+）（二）奴卡菌病（二）奴卡菌病（NocardiosisNocardiosis）此病在我国报告很少，为一种慢性化脓性疾病。主要经呼吸道感染，故肺奴卡菌病最多见。基本病变和放线菌一样，为慢性化脓性炎。受累器官有大小不等的脓肿
3、形成，但脓肿内无硫磺颗粒。Gram染色及抗酸染色菌丝呈（+）。菌丝呈分枝状，直径为0.5-1.0（三）隐球菌病（cryptococcosis）主要病变为肉芽肿，由组织细胞及多核巨细胞构成，在细胞内、外可见多量隐球菌，少者仅数个，多者达数十个或更多。在HE切片上，隐球菌隐约可见，为薄壁圆形小体，呈浅兰色，大小不一，一般直径为4-7 ，也可达2-10 ；其周围为透亮的晕，为胶样荚膜，厚约3-5 。生长活跃者可见出芽现象。PAS、Alcian兰染色：荚膜呈（+）。常见隐球菌病常见隐球菌病 1.肺隐球菌病（1）皮肤隐球菌病（2）隐球菌性肺炎（3）隐球菌肉芽肿 2.脑及脑膜隐球菌病（1）隐球菌性脑膜炎（
4、2）脑实质隐球菌性肉芽肿（隐球菌性脑炎）（四）念珠菌病（candidiasis,moniliasis）一般由白色念珠菌所致，在病变区可见中性粒细胞浸润，有的可形成小脓肿。其中可见菌丝及孢子，直径约3-4 。菌丝不分枝，呈竹节状。孢子常成堆分布。六胺银染色：菌丝及孢子均成黑色，十分清楚。1.浅表性念珠菌病浅表性念珠菌病（1）皮肤念珠菌病（2）口腔念珠菌病（3）食道及胃肠道念珠菌病（4）支气管念珠菌病 2.播散性念珠菌病播散性念珠菌病（1）肺念珠菌病（2）肾念珠菌病（3）心肌及心内膜念珠菌病（4）脑及脑膜念珠菌病（5）淋巴结念珠菌病(五五)曲菌病（曲菌病（aspergillosisaspergil
5、losis）致病者多为熏烟色曲菌，多由呼吸道侵入，故以支气管及肺曲菌病多见。在病变组织中，曲菌菌丝粗细一致，直径一般为5-7 ，比念珠菌菌丝粗，比毛霉菌菌丝细；呈二叉型分枝，向同一方向呈定向性生长，分枝呈锐角，约为45；菌丝有明显分隔。曲菌可产生孢子。PAS染色，菌丝显示更清楚。1.支气管曲菌病：曲菌可在小气管内大量繁殖，形成菌落，叫曲菌球。2.肺曲菌病：主要病变是化脓和坏死。（1）急性脓肿也侵入血管壁。（2）急性坏死性肺炎或急性出血坏死性肺炎。3.播散型曲菌病。4.慢性纤维化肉芽肿反应。（六）毛霉菌病（六）毛霉菌病（mucormycosismucormycosis）本病是一种急性过程为主的霉
6、菌病，其病变一般表现为急性化脓性坏死，其中可见毛霉菌菌丝。其特征是菌丝较细，一般直径10-15 ，长可达200 ；偶有分枝，呈直角。菌丝壁厚度及形状不规则，较大菌丝的横断面可呈囊状，孢子罕见。临床上，以肺毛霉菌病多见，胃、移植肾、临床上，以肺毛霉菌病多见，胃、移植肾、皮肤及皮下组织亦可发生病变。皮肤及皮下组织亦可发生病变。1.肺毛霉菌病2.胃毛霉菌病3.移植肾毛霉菌病4.体表烧伤合并毛霉菌病5.播散性毛霉菌病（七）着色芽生菌病（七）着色芽生菌病（chromoblastomycosischromoblastomycosis）这是一种皮肤及皮下组织的慢性霉菌病，亦称为疣状皮炎。病变以小腿和足部为多
7、。病变特点：（1）皮肤角化过度假上皮瘤样增生（2）表皮内及表皮下微脓肿形成（3）肉芽肿结节形成（4）病变组织中可找到病原体，一般见于微脓肿内或肉芽肿的巨细胞内，呈圆形、壁厚、棕色的单细胞，或繁殖形成一簇棕色细胞团。每个细胞的直径为5-12 （八）组织胞浆菌（八）组织胞浆菌病（病（histoplasmosishistoplasmosis）本病是一种网状内皮系统的霉菌病，可侵及淋巴组织、肝、脾、肺、肾上腺、皮肤、中枢神经等。国内见个例报告。基本病变是含有大量组织胞浆菌的巨噬细胞和上皮样细胞构成的肉芽肿，亦可发生干酪样坏死或脓肿形成。菌体为圆形或卵圆形，可有出芽，直径为1-5 ，平均3 。每个霉菌细
8、胞有一个小核，其外有明确的细胞壁。由于固定，原浆收缩与细胞壁脱离，形成一亮空隙。Gomori六胺银染色，易看清病原菌。（九）球孢子菌病（九）球孢子菌病（coccidiodomydosiscoccidiodomydosis）临床上可分3型（1）原发性肺球孢子菌病（2）中间型（3）进行性播散性球孢子菌病球孢子菌病的基本病变球孢子菌病的基本病变 为化脓性肉芽肿性炎，如未查见特殊的孢子，则不能确定诊断。此菌是典型的二型霉菌，在人体组织中，是一种多核性的圆形细胞，有双重轮廓的厚壁，胞浆呈颗粒状，其大小不一，直径从30-60 ，平均40 。其繁殖不是生芽，而是细胞壁向原浆中生长出分裂沟，将其分成多核的小体
9、，叫原生孢子。再长出分裂沟，将其分裂为孢子囊孢子或内孢子，直径为2-5 ，一般为单核。在含气的组织中，常见菌丝，它可长出侧枝，侧枝菌丝里可形成节孢子，呈分节状。（十）孢子丝菌病（十）孢子丝菌病（sporotrichosissporotrichosis）本病是一种慢性霉菌病，其特征是在淋巴结、皮肤或皮下组织形成结节状病灶，亦可形成顽固性溃疡，可全身播散而累及骨、关节及其他器官。临床上，常见有两种类型（1）皮肤型（2）播散型 此病的基本病变为化脓性及肉芽肿性病变。此病的基本病变为化脓性及肉芽肿性病变。孢子丝菌病的病变孢子丝菌病的病变 皮肤病变表现为上皮过度角化、角化不全或假上皮瘤样增生；上皮可见微
10、脓肿，真皮内可见异物巨细胞。孢子丝菌引起的皮下结节为非特异性肉芽肿，可分为三个带，中心为慢性化脓，有小脓肿形成；中间为结核样带，由上皮样细胞及朗罕斯巨细胞构成；外周为淋巴细胞、浆细胞浸润，并有纤维组织增生。在脓肿及坏死组织中难以见到病原体，在脓肿见有个别星状体，具有诊断意义。星状体中央为圆形或卵圆形酵母样菌体，呈嗜碱性，直径3-5 ，周围为一层放射状的嗜酸性物质，厚约10 。（十一）鼻孢子菌病（十一）鼻孢子菌病（rhinosporidiosisrhinosporidiosis）这是一种慢性霉菌病，特征是在鼻腔、鼻咽部等黏膜表面有带蒂息肉形成。鼻孢子菌病主要累及鼻，呈息肉样，鼻黏膜上皮常鳞化，呈
11、假上皮瘤样增生，间质慢性炎症反应明显，偶有微脓肿形成。最突出的特征是在间质及表皮内见有无数境界清楚的球形囊泡散在，其直径为10-30 。成熟的孢子囊含有无数内孢子，直径约6 ，其壳壁清楚可见。马尔尼菲青霉菌病马尔尼菲青霉菌病（penicolliosis marneffei）呼吸道吸入孢子感染 主要侵犯网状内皮系统，也可波及肺、肠、皮肤、肾等 菌体直径2.5-4.5 。PAS(+)1.本例图片显示，在淋巴结内有以组织细胞增生为主形成的肉芽肿，在组织细胞内见有许多小菌体。结合患者为AIDS，粗看考虑有两种病的可能：一是组织胞浆菌病（Histoplasmosis）二是马尔尼菲青霉菌病（Penicil
12、liosis marneffei）2.关于鉴别诊断关于鉴别诊断（1）淋巴结的病变：组织胞浆菌病为肉芽肿，可伴有坏死无化脓；而马-青病为肉芽肿，中心部可出现坏死和化脓，即脓性肉芽肿。(2)鉴别的关键是识别菌体，两种菌体粗看相似，细看有较大差别。a.组织胞浆菌在巨噬细胞内常见有多是孢子，为出芽繁殖，HE胞质、胞核着色，呈圆形、卵圆形，周围有晕，即荚膜，PAS染色可着色，孢子大小差别不多，为2-5b.马-青菌为多形性酵母样细胞，可呈腊肠样，裂殖，有横隔；菌体大小差别大，为1-8 ；HE着色不佳，PAS胞质、核、壁均着色。根据所见形态，本例为马尔尼菲青霉菌病。Arhus：谢谢您，提供了这一罕见病例，使我增长对此病的进一步认识。
