1、青光眼手术的进化19世纪自然科学的三大发现n细胞学说n能量守恒和转化定律n进化论青光眼手术的进化方向n降压效果好n并发症少n符合正常的解剖引流途径青光眼手术的历史回顾n虹膜手术阶段 1857年 Von Graefe认为虹膜是产生房水的组织 虹膜切除术 认为切除面积和降压效果相关虹膜手术阶段n虹膜切除术 对部分患者有效，特别是对急性青光眼患者 对慢性青光眼患者无明显效果巩膜手术阶段n发现行虹膜切除术后巩膜伤口未愈合的患者眼压控制较好n1869年 DeWecker 首先设计了前部巩膜切除术（anterior sclerotomy)n以后的半个世纪，出现了多种手术方式n1876 Argyll-Rob
2、ertson:Posterior trephinationn1906 Lagrange:sclerecto-iridectomyn1909 Elliot:Limbal trephinationn1924 Preziosi:Thermal sclerostomyn1958 Scheie:Posterior-lip thermal sclerostomyLagrange:sclerecto-iridectomyLagrange:sclerecto-iridectomyScheie:Posterior-lip thermal Scheie:Posterior-lip thermal sclerost
3、omysclerostomy以上手术的特点n全层巩膜切除n房水直接引流至结膜下全层巩膜手术存在的问题n滤过量大造成的问题 浅前房 脉络膜脱离 白内障形成 滤过泡漏 眼内炎青光眼手术发展的里程碑n1968年 Cairns 设计了小梁切除术 关键技术 板层巩膜瓣 虹膜周边切除 板层巩膜瓣缝合手术的安全性较前得到提高n相对于全层巩膜手术，术后低眼压的风险大大降低n至目前已成为青光眼的常规手术青光眼滤过手术的成熟n复合式小梁切除术 巩膜瓣牢固缝合 术中抗代谢药物单次剂量应用 外置巩膜瓣可拆除缝线 前房内粘弹性物质（透明质酸钠）应用 术后外置巩膜瓣缝线拆除和/或激光缝线松解 术后滤过泡指压按摩 术后追加
4、抗代谢药物 手术的效果nWilensky and Chen随访40眼15年，5年成功率83%，10年成功率73%，15年成功率42%。（眼压21mmHg）nKhalili观察700眼3-12年，成功率44%。（眼压21mmHg）成功的必要条件n滤过泡依赖性小梁切除术存在的问题n早期：低眼压、浅前房、脉络膜脱离、黄斑囊样水肿n晚期：手术失败，滤过泡瘢痕化的问题n滤过泡带来的问题直接与滤过泡相关的并发症n对眼表结构和功能的影响 眼睑瞬目功能、泪膜分布、干眼、角膜小凹、Bubble、感觉异常n屈光状态的改变 循规性散光、术后早期近视、浅前房导致的节点前移、屈光调节减弱n滤过过强性低眼压及低眼压性黄斑
5、病变n滤过泡漏/感染及引发的眼内炎间接与滤过泡相关的并发症n滤过手术后血-房水屏障破坏n前房免疫偏离受到影响 n滤过手术后白内障的发生率增高/发展加快n滤过手术后非滤过区房角功能减退薄壁滤过泡引发的生活质量问题n不适症状 n体育运动的限制n避免佩戴角膜接触镜n心理障碍我们的研究n薄壁滤过泡可能是眼局部药物进入眼内的一条途径 n局部滴眼液，可能对眼内组织细胞（晶体上皮细胞）的生长造成一定的影响 Qiao LY,Wang NL,Liang YB,Zhu SQ,Wan XH,Lee PY.Eye.2008 Qiao LY,Wang NL,Liang YB,Zhu SQ,Wan XH,Lee PY.E
6、ye.2008 May;22(5):666-70May;22(5):666-70房水引流物的出现n1969年Molteno提出这类手术失败主要原因是结膜下瘢痕的形成导致所造瘘管的堵塞，这在动物实验中得到证实。nMolteno根据以上理论设计了现代的房水引流植入物，包括植入前房的引流管和连接在一起的引流盘。Molteno ACB.Br J Ophthalmol1969;53:1618.是否解决了滤过道瘢痕化的问题？n通过引流管解决了滤过道的瘢痕化问题n但是不能解决引流出的房水吸收问题，又产生了另外一个瘢痕化的问题引流盘的瘢痕化其他的问题n引流管在前房内 对角膜内皮的损害 对晶体的作用n引流管、引
7、流盘暴露n引流管位置改变非穿透青光眼手术n早期的设计思想：翼状胬肉手术的启示 针对房水流出阻力在schlemm氏管外壁 打开schlemm氏管外壁，降低房水外流阻力，降低眼压n由于不进入到前房，可以避免小梁切除术早期出现的低眼压、浅前房等并发症经历了三个发展阶段n早期：窦切开术 Krasnov 1968 NPTs的雏形 缺乏巩膜瓣覆盖 结膜瘢痕组织增生阻塞暴露的Schlemm氏管 非穿透性深层巩膜切除术 Fyodorov 1984、1989 表层巩膜瓣 保护了Schlemm氏管掀盖后的窗口 避免了术区直接与结膜相接触 未能解决术区纤维增生及维持巩膜间腔存在的问题非穿透青光眼手术n上世纪90年代
8、末期再度受到关注 手术的改良 植入材料的发展 手术方式的改进 受到关注的原因：降低了小梁切除术术后早期的低眼压、浅前房等并发症n进入到本世纪后又逐步退出原因：n仍然是滤过泡依赖性，瘢痕化问题不能解决n术后的处理较小梁切除术复杂，不能进行按摩等处理n术后降眼压效果没有明显优于小梁切除术n花费高青光眼外滤过手术的发展n外引流植入器械的发展 EX-press 引流钉 Eyepass 引流管n改善滤过泡的形成 Ologen植入胶原 EX-press引流钉EX-press 优点n优点 快速，简单 易学 对眼球损害小 术后炎症小，并发症少n术后效果：多个研究表明其术后眼压控制效果和小梁切除术相似n缺点：滤
9、过泡依赖，所有滤过泡可能产生的问题均可能发生 其成功率不可能超过小梁切除术 不断与虹膜和角膜接触的可能Eyepass引流管n建立前房和schlemm氏管直接引流通道n手术方法：前面步骤和非穿透小梁手术相似 打开schlemm氏管后植入引流管n研究表明降压效果低于小梁切除术，目前缺乏临床评价资料Dietlein TS.(2008)Combined cataract-glaucoma surgery using theDietlein TS.(2008)Combined cataract-glaucoma surgery using theintracanalicular Eyepass glau
10、coma implant.First clinical results ofintracanalicular Eyepass glaucoma implant.First clinical results ofa prospective pilot study.J Cataract Refract Surg 34:247252,a prospective pilot study.J Cataract Refract Surg 34:247252,Ologen 胶原n生物降解多孔状胶原-多糖支架n植入到外滤过手术的结膜下 多孔-形成蓄水空间 蛋白缓慢降解，诱导非瘢痕化生理性细胞外基质重塑n多个研
11、究已经证明有效的降低眼压n目前正启动临床多中心评价我们是否又回到了起点青光眼手术应当何去何从？最佳的策略n发展非滤过泡依赖性的控制眼压方式n非滤过泡依赖手术的概念 不改变房水的生理通道 不影响房水生成Schlemm氏管相关手术nTrabectome 使用特制的手柄把部分小梁网和Schlemm氏管内壁去除。范围：鼻侧90-120Trabectomen手术效果 Minckler 随访37例手术患者，术前平均眼压28.24.4 mmHg，术后12个月平均眼压16.32.0 mmHgMinckler,DS.Clinical results with the Trabectome for treatme
12、nt of open-angle glaucoma.Ophthalmology.2005;112:962-67.Canaloplastyn由非穿透小梁切除术演变而来n手术步骤：前面同非穿透小梁手术 当去除schlemm氏管外壁后，将特制的套管进入schlemm氏管，引入10-0聚丙烯线，环绕schlemm氏管一周后，打结扩张schlemm氏管。缝合巩膜瓣和结膜瓣完成手术Canaloplasty n手术效果：164只眼24个月随访结果显示眼压较基线眼压下降35%并发症：前房出血，眼压升高，后弹力层撕裂，虹膜嵌顿Godfrey DGGodfrey DG Curr Opin Ophthalmol.2
13、009 Curr Opin Ophthalmol.2009 Mar;20(2):116-21.Mar;20(2):116-21.Outflow Pathway Top ViewCasting of Schlemms CanalCollapse of Schlemms CanalDecreased drainage of AqueousTrabeculectomyElevated BlebScleral FlapIridectomySclerostomyTrabeculectomyElevated BlebScleral FlapIridectomyMicrocatheterViscocanal
14、ostomyDilated by ViscoelasticCanaloplasty&Suture TensioningSuture in canal tensionedUsing ultrasoundIntrascleral Lake createdsurgicallyIncreased FlowIncreased FlowNo BlebTight Scleral FlapScleral LakeTensioned Suture in PlaceRestoration of Outflow PathwaysViscocanalostomy with Canaloplasty and Sutur
15、e Tensioning适应证1.原发性开角型青光眼2.色素性青光眼3.假性晶状体囊膜剥脱性青光眼CanaloplastyCanaloplasty 手术所需特殊设备手术步骤：前面同非穿透小梁手术当去除schlemm氏管外壁后，先用粘弹剂扩张schlemm氏管，然后将特制的导管插入schlemm氏管，并引入10-0聚丙烯线，环绕schlemm氏管一周后，打结扩张schlemm氏管。术中采用超高频生物显微镜检测线的松紧程度是否达到扩张效果。密闭缝合巩膜瓣和结膜瓣完成手术。UBM图像显示的是schlemm管扩张术前后对比图片。A图显示schlemm管扩张术前管腔呈塌陷状态。B图显示schlemm管扩
16、张术后schlemm管的管腔增大，白色箭头显示的是扩张后的schlemm管。Canaloplasty示意动画Canaloplasty手术录像Lewis RA,von Wolff K,Tetz M,et al.Canaloplasty:circumferential viscodilation and tensioning of Schlemms canal using a flexible microcatheter for the treatment or open-angle glaucoma in adults.Interim clinical study analysis.J Cata
17、ract Refract Surg.2007;33(7):1217-1226.Lewis RA,von Wolff K,Tetz M,et al.Canaloplasty:circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm canal using a flexible microcatheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults.Two-year interim clinical study results.J Cataract Refract Surg.2009;3
18、5(5):814-823.Shingleton B,Tetz M,Korber N.Circumferential viscodilation and tensioning of Schlemms canal(canaloplasty)with temporal clear corneal phacoemulsification cataract surgery for open-angle glaucoma and visually significant cataract:one-year results.J Cataract Refract Surg.2008;34:433-440.Re
19、sults from multicenter,prospective clinical studies show the efficacy of CanaloplastyLewis RA,von Wolff K,Tetz M,et al.Canaloplasty:circumferential viscodilation and tensioning of Schlemms canal using a flexible microcatheter for the treatment or open-angle glaucoma in adults.Interim clinical study
20、analysis.J Cataract Refract Surg.2007;33(7):1217-1226.Results from multicenter,prospective clinical studies show the safety of Canaloplasty右眼小梁切除术后左眼Schlemm管扩张术术后男性，30岁，POAG,双眼术后眼压均在15mmHg左右。术前术后3天成年人的小梁外路切开术n方法同先天性青光眼小梁切开术成年人的小梁外路切开术nTanito的结果显示对于开青和并白内障的患者给予超声乳化联合小梁外路切开术，眼压得到良好控制。n主要并发症：术后出血Tanito
21、 M,Ohira A,Chihara E.J Glaucoma Tanito M,Ohira A,Chihara E.J Glaucoma 2001;10:302308.2001;10:302308.iStent内路引流管n从前房内将房水引流至schlemm氏管n降压效果需要进一步评价Spiegel D(2007)Initial clinical experience with Spiegel D(2007)Initial clinical experience with the trabecular micro-bypass stent in patients withthe trabecu
22、lar micro-bypass stent in patients withglaucoma.Adv Ther 24:161170glaucoma.Adv Ther 24:161170脉络膜上腔引流手术n脉络膜上腔压力低于前房n1905年Leopold Heine设计了睫状体分离术（Cyclodialysis），75%患者在术后60天眼压恢复到术前。n睫状体重新复位是手术失败的原因。nOzdemar设计了把改良的Krupin 阀植入脉络膜上腔，完成4例失明患者植入，随访4-8个月，眼压下降75%。nJordan设计了将硅胶管连接脉络膜上腔和前房，1年成功率60%，76周时成功率只有40%。UBM显示脉络膜上腔硅胶管口堵塞是失败的主要原因。n新的植入材料：24k金植入材料（Gold micro-shunt）Schlemm氏管相关手术及脉络膜上腔引流手术n是青光眼手术的发展趋势n以上方法还需要进一步临床评价
