1、高血压患者的心率管理高血压患者的心率管理王增武王增武 国家心血管病中心国家心血管病中心 阜外心血管病医院阜外心血管病医院心率是生命体征，高心率提示交感兴奋增高心率是生命体征，高心率提示交感兴奋增高心率心率心力衰竭心力衰竭高血压高血压冠心病冠心病心律失常心律失常脑血管病脑血管病心率增快不仅是心脑血管疾病的心率增快不仅是心脑血管疾病的一个独立危险因素，而且是预后不良的标志一个独立危险因素，而且是预后不良的标志1 1、Am Heart J,1993,125:1148-1154 2Am Heart J,1993,125:1148-1154 2、Arch Intern Med.2002,162:2313
2、-21.3Arch Intern Med.2002,162:2313-21.3、Eur Heart J.Eur Heart J.1998,;19 Suppl F:F19-26.41998,;19 Suppl F:F19-26.4、Eur Heart J:26:967-974.5Eur Heart J:26:967-974.5、Am J Cardiol,2010,105:905-911.Am J Cardiol,2010,105:905-911.心率是心血管预后的重要预测因子心率是心血管预后的重要预测因子研究随访时间入组例数基础疾病结论Framingham研究36年4530高血压病校正年龄和收缩
3、压后，心血管事件发生率和死亡率随心率增加而增加Syst-Eur研究2年4682单纯收缩性高血压病心率是死亡的独立危险因素CIBIS-研究1.3年8915慢性心衰基础心率和治疗后心率的改变均与生存率显著相关CASS研究15年2459冠心病在校正高血压、糖尿病、吸烟等危险因子后，心率仍是死亡的强预测因子TNT研究4.9年9580冠心病心率增快是引起主要心血管事件增加的重要原因心率在心血管疾病中的意义心率在心血管疾病中的意义FraminghamFramingham一项持续一项持续3636年的前瞻性研究表明：年的前瞻性研究表明：心率增快可增加各种心血管死亡，是死亡和猝死的独立危险因素心率增快可增加各种
4、心血管死亡，是死亡和猝死的独立危险因素不同心率不同心率 (次次/分分 )656565-7465-7475-8475-8485+85+冠心病冠心病心血管事件心血管事件所有原因所有原因6060505040403030202010100 0发发生生例例数数(1(100000 0人人/2/2年年)Gillman MW et al.Am Heart J.1993 Apr;125(4):1148-54.心率与心率与心血管死亡心血管死亡率密切相关率密切相关European Heart Journal(2010)31,22712279心率与心率与全因死亡全因死亡率密切相关率密切相关European Heart
5、 Journal(2010)31,22712279 高血压患者，高心率是独立危险因素高血压患者，高心率是独立危险因素n一项一项4365 4365 例未治疗高血压患者，例未治疗高血压患者，n随访随访 3 3 年年n心率增加心率增加1bpm1bpm，死亡率增加，死亡率增加 1%1%n相对心率减慢者，心率相对心率减慢者，心率 5bpm5bpm，CVDCVD 51%51%n因此，因此，高血压并高心率，高血压并高心率，双重危险因素并存双重危险因素并存Pro in Cardiovas Dis,2009,52:20-25.HRHR每增加每增加1 1次分，死亡率上升次分，死亡率上升1%1%（51%）Hyper
6、tension.2010;55part 2:567-574.（64%）Hypertension.2010;55part 2:567-574.静息心率是高血压患者发生死亡的危险因素静息心率是高血压患者发生死亡的危险因素累计生存率静息心率-83 bpm1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00n=24,913校正其他因素后不同静息心率的高血压患者的长期生存曲线Ariel Diaz et al.Eur Heart J.2005;26:967-74.时间（年）心率与心率与心血管死亡心血管死亡率密切相关率密切相关European Heart Journal(201
7、0)31,22712279心率与心率与全因死亡全因死亡率密切相关率密切相关European Heart Journal(2010)31,22712279 FEVER：基线心率与：基线心率与CV事件率事件率心率（次/分）事件病人数事件率(%)60119-60-69308443.5570-7938068895.5280-8914020557.80901410413.46有效进行有效进行HRHR管理管理阻挡心血管疾病发生发展的一个措施阻挡心血管疾病发生发展的一个措施控制血压控制血糖 调节血脂心率管理控制心率l心率是导致血压升高的重要因素，同时也是高血压预后的危险因子之一(2009ESH及2009AS
8、H写作组）l但心率控制在高血压治疗中的具体地位仍未明确 心率控制在高血压治疗中的具体地位心率控制在高血压治疗中的具体地位法国一项对普通人群的抽样研究法国一项对普通人群的抽样研究显示了静息心率和血压的关系显示了静息心率和血压的关系l入选对象入选对象 11751175例例 ，353564y64yl将心率分为四个等级：将心率分为四个等级：p 65 bpm 65 bpmp6575 bpm6575 bpmp7585 bpm7585 bpmp85 bpm85 bpml建立建立logisticlogistic回归模型，校正多种心率相关因素回归模型，校正多种心率相关因素结结果果l与血压正常人群相比，未治疗的高
9、血压病患者更可能处于较高的静息与血压正常人群相比，未治疗的高血压病患者更可能处于较高的静息心率级别，比值比为：心率级别，比值比为：p 75 85 bpm:2.11(1.3775 85 bpm:2.11(1.373.23)3.23)，P .001P .001p 85 bpm:4.71(2.06 85 bpm:4.71(2.06 10.78)10.78)，P .001P .001 Ferrieres J Am J Hypertens.1999 Jun;12(6):628-31.4Syst-Eur Syst-Eur 研究资料研究资料分析了心率与单纯收缩压增高的老年患者死分析了心率与单纯收缩压增高的老
10、年患者死亡率的关系亡率的关系入选入选46824682例单纯收缩压增高的老年患者例单纯收缩压增高的老年患者收缩压收缩压160160219mmHg219mmHg、舒张压、舒张压95 mmHg 79 bpm 死亡危险是 79 bpm 的1.89（1.33-2.68）倍cox回归：心率是死亡的独立危险因素（p80 beats per minute1612840PrimaryeventHeartfailureSuddendeathP=0.0000MIStrokeP=0.0000P=0.0000P=0.023P=0.0046%of patients with an event VALUE trial:Ac
11、hieved BP control and primary endpointsAverage BP 130/77Controlled：BP at Year 1 140/90Cumulative primary event rate0.200.150.050.000.100Logrank test:p0.00125050075010001500125017502000Time(days)in trialHighest HR quintiles难治性高血压难治性高血压使用使用 阻滞剂对心率影响的队列研究阻滞剂对心率影响的队列研究Gil F.Salles.American Journal of Hy
12、pertension 26(2)February 2013Gil F.Salles.American Journal of Hypertension 26(2)February 2013难治性高血压使用难治性高血压使用 阻滞剂对心率影响的队列研究阻滞剂对心率影响的队列研究高血压患者的最佳心率切入点高血压患者的最佳心率切入点6075 bpm6075 bpm高血压的非杓型心率高血压的非杓型心率在心血管事件中的作用在心血管事件中的作用Noctrunal nondipping of heart rate predicts cardiovascular events in hypertensive pa
13、tientsEvent-free survival wihout a cardiovascular event curves by nondipping or dipping of heart groups.Log-rank statistic between the groups is 11.8(P=0.001).Journal of Hypertension 2009,Vol 27 No 11.Arch Intern Med.2007;167(19):2116-2121.Current Medical Research&Opinion Vol.27,No.5,2011,10211033Th
14、e role of-blockers in the management Of hypertension:An Asian perspective高血压患者高血压患者BP 140/90 mmHgBP 140/90 mmHg心率应当控制心率应当控制 70bpm 70bpm有有CADCAD，心率，心率65bpm75-80 HR 75-80次分次分;目标（目标（WhatWhat）：）：静息静息HR 60-74HR 60-74次分次分,降低夜间降低夜间HRHR和和HRHR晨峰晨峰高血压伴冠心病、心力衰竭时高血压伴冠心病、心力衰竭时安全心率在多少？安全心率在多少？如何进行心率管理如何进行心率管理心率与死
15、亡率的U型曲线5020104030 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.5不良事件(全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)风险比高血压伴冠心病患者高血压伴冠心病患者INVESTINVEST：n=22,576n=22,576风险比不良事件（%）1009590858075706560555045平均心率（bpm）35 4030高血压伴心力衰竭高血压伴心力衰竭130Ajusted odds ratio 0 24 68 10 12 1.6 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.11.21.31.41.5Ajusted ORPrimary outcome(
16、%)Heart rate categoryNo.at risk1562 8829 21,488 27056 26,021 18,803 12,946 7734 4616 6109European Heart Journal(2010)31,552-560.图图2.Risk of primary outcome as a function of heart rate category.SHIFT：Ivabradine 治疗慢性心衰患者28天心率分级与终点事件（Bohm M，Lancet 2010；376:886-894）HR 60 60-64 65-69 70-74 75 bpm总死亡率(%)1
17、2.8 13.8 14.3 14.5 21.2CV死亡率(%)11.9 12.4 13.0 13.1 18.1CV死亡+心衰住院(%)17.4 23.8 23.0 26.5 32.4 SHIFT：Ivabradine治疗慢性心衰随机试验治疗慢性心衰随机试验CHD和和HFCut off level：70bpm HR目标（静息心率）目标（静息心率）冠心病：冠心病：5060bpm 心衰：心衰：5560bpm 中等量活动：心率增加中等量活动：心率增加8bpm为宜为宜 14bpm更佳（降低死亡率）更佳（降低死亡率）高血压伴冠心病及心力衰竭高血压伴冠心病及心力衰竭2 2级预防级预防有靶心率的控制有靶心率的
18、控制 心率增快的其他不利因素心率增快的其他不利因素 高血压患者管心率管理中的思考与挑战高血压患者管心率管理中的思考与挑战 既然心率是交感神经激活的既然心率是交感神经激活的“窗口窗口”管理好心率是否就可以改善预后？管理好心率是否就可以改善预后？寻找与交感神经活性相关因素寻找与交感神经活性相关因素高盐摄入 肥胖、代谢综合症这些患者控制心率是否有效？Infusion of NE in mice inducedSalt-Sensitive Hypertension肥胖刺激中枢交感促进肾脏交感的活性的增加肥胖刺激中枢交感促进肾脏交感的活性的增加-受体阻滞剂治疗的关注点受体阻滞剂治疗的关注点我国2010年
19、高血压指南已经提出高血压患者需个体化治疗高血压治疗原则四：个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2010年修订版）年修订版）受体阻滞剂需要应用于最合适的受体阻滞剂需要应用于最合适的人群才能起到最良好的疗效人群才能起到最良好的疗效年中国高血压指南年中国高血压指南20102010中国高血压指南中国高血压指南20092009ESC/ESHESC/ESH高血压指南高血压指南 受体阻滞剂降压的强受体阻滞剂降压的强适应症适应症受体阻滞剂受体阻滞剂快速性心律失常快速性心律失常+冠心病心绞痛冠心病心绞痛+慢性心力衰竭慢性心力衰
20、竭+交感神经活性增高交感神经活性增高+中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20102010年修订版）年修订版）2011NICE2011NICE指南同时提到：指南同时提到：在某些人群中在某些人群中受体阻滞剂同样可以作为一线用药受体阻滞剂同样可以作为一线用药2011NICE2011NICE成人高血压临床管理指南成人高血压临床管理指南受体阻滞剂可以考虑用于年轻患者，特别是不能耐受ACEI/ARB治疗者、育龄期妇女以及高交感神经张力者。原发性高血压患者原发性高血压患者交感神经系统被激活的临床证据交感神经系统被激活的临床证据去甲肾上腺素肌肉交感神经活性去甲肾上腺素释放率 血压正常对照组 高血压组血压
21、正常对照组 高血压组血压正常对照组 高血压组Bs/100hb:bursts per 100 heart beats交感兴奋性高的患者交感兴奋性高的患者血压增高及变异性大血压增高及变异性大比索洛尔更有效降低中青年患者舒张压优于ACEI王大英王大英,实用医学杂志实用医学杂志,2010,26(19):2316-2318,2010,26(19):2316-2318中青年：以交感神经活性增高为主的高血压患者中青年：以交感神经活性增高为主的高血压患者组别组别收缩压收缩压（mmHg）舒张压舒张压（mmHg）心率心率（次（次/分）分）比索洛尔组比索洛尔组1356.2884.1715.5苯磺酸氨氯地平组苯磺酸氨
22、氯地平组1307.6*925.2*835.6*福辛普利组福辛普利组1347.1914.5*826.1*P75bpm)高血压伴CAD 高血压伴 HF HR 70bpm 目标血压 140/90 mmHg心率管理在 60 70bpm 目标血压 130/80 mmHg 心率管理至 5060 bpm目标血压 130/80 mmHg心率管理至 5560 bpm受体阻滞剂或ACEI 或ARB受体阻滞剂或+ACEI 或ARB等受体阻滞剂+ACEI 或ARB等病人耐受症状改善-B推荐：比索洛尔美托洛尔卡维地洛 阿罗洛尔推荐：有循证证据-B比索洛尔、美托洛尔、卡维洛尔抑制交感兴奋是心率管理的要素抑制交感兴奋是心率管理的要素受体阻滞剂是交感神经抑制剂受体阻滞剂是交感神经抑制剂应用应用受体阻滞剂治疗高血压是否已经过时？受体阻滞剂治疗高血压是否已经过时？是否需要考虑是否需要考虑受体阻滞剂应用的最恰当人群？受体阻滞剂应用的最恰当人群？NO！Yes！起始并维持治疗的药物（个体化）：受体阻滞剂：高血压治疗中需要适宜的人群，合适的疾病，恰当的药物，正确的剂量高血压患者需要血压管理，也需要心率的管理高血压心率管理的挑战高血压心率管理的挑战我们的认识我们的认识
