1、事件事件 发生在别人身上发生在别人身上是故事是故事事件事件 发生在自己身上发生在自己身上是事故是事故外周静脉输注氯化钾外周静脉输注氯化钾严某严某,女，女，80岁岁，COPD 慢性慢性型呼型呼吸衰竭吸衰竭 心功能不全，住院过程中，一心功能不全，住院过程中，一个周六夜间因低钾应用生理盐水个周六夜间因低钾应用生理盐水20ml10%氯化钾氯化钾30ml以注射泵于大隐静以注射泵于大隐静脉以钢针建立静脉通道泵入脉以钢针建立静脉通道泵入5ml/h，6h后发现局部轻微渗出，立即拔除钢针，后发现局部轻微渗出，立即拔除钢针，局部摁压止血，敷贴覆盖。局部摁压止血，敷贴覆盖。一天后：局部红一天后：局部红 肿肿 硬，无
2、痛感（病人硬，无痛感（病人痛感差）立即硫酸镁湿敷，效果差痛感差）立即硫酸镁湿敷，效果差两天后：局部组织颜色变黑变硬，呈坏两天后：局部组织颜色变黑变硬，呈坏死状。死状。案例一案例一渗出渗出 是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织大隐静脉局部变化图123置CVC后颈内静脉血栓完全堵塞 周某某周某某 男男 87岁岁 肺部感染，肺部感染，型呼吸衰竭型呼吸衰竭 住院过程中因住院过程中因静脉营养支持输注脂肪乳、氨静脉营养支持输注脂肪乳、氨基酸药物基酸药物8月月24日：留置右侧锁骨下静日：留置右侧锁骨下静脉导管，并拍胸片脉导管，并
3、拍胸片9月月5日日:自诉颈部右侧有痛自诉颈部右侧有痛感感,导管穿刺处可见少量渗出导管穿刺处可见少量渗出 9月月7日日:颈部右侧可见轻度颈部右侧可见轻度肿胀，床旁彩超考虑：颈内静肿胀，床旁彩超考虑：颈内静脉血栓形成脉血栓形成 9月月8日：血管造影右侧颈内静日：血管造影右侧颈内静脉血栓形成脉血栓形成 9月月9日日9月月19日，介入科会日，介入科会诊：保守抗凝治疗后，等血栓诊：保守抗凝治疗后，等血栓完全机化，拔去导管完全机化，拔去导管 9月月19日：严密监测，拔除导日：严密监测，拔除导管管案例二案例二：右侧颈内静脉造影血流缺失CVC 颈内静脉 机化血栓毗邻图缺乏正确预见性缺乏正确预见性,对可能出现或
4、已出现的不对可能出现或已出现的不良征兆不能捕捉与认识良征兆不能捕捉与认识,未能及时作出反应未能及时作出反应与应对，导致事件发生与应对，导致事件发生.三事件给病人带来的难道仅仅是三事件给病人带来的难道仅仅是：损失一条血管？损失一条血管？损失一条静脉通路？损失一条静脉通路？住院日延长？住院日延长？住院费用增加？住院费用增加？。二病例我们能认识到什么？二病例我们能认识到什么？一起思考一起思考 1.各种静脉损伤带来的痛苦谁来负责？各种静脉损伤带来的痛苦谁来负责？2.对于这些损伤我们真的束手无策？对于这些损伤我们真的束手无策？3.临床工作中我们到底应该如何科学临床工作中我们到底应该如何科学 的选择血管的
5、选择血管和穿刺工具？和穿刺工具？4.能否从药物的说明书发现指导静脉血管选择的能否从药物的说明书发现指导静脉血管选择的依据？依据？悲剧发生的过程悲剧发生的过程药物的理化知识不了解药物的理化知识不了解-血管评估不正血管评估不正确确-导致血管选择、穿刺工具选择不当导致血管选择、穿刺工具选择不当-药物外渗或血管损伤药物外渗或血管损伤-“故事或事故故事或事故”影响血管选择的重要因素影响血管选择的重要因素一一.药物的药物的PH值值 二二.药物的渗透压药物的渗透压三三.正确的血管评估分级正确的血管评估分级一一.药物的药物的PH值值 血液血液PHPH值为值为7.35-7.457.35-7.45pH7.0pH7
6、.0为酸性，为酸性，4.1 9.0 pH9.0为强为强碱性碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 pH 4.1 pH 8.0 pH 8.0：使内膜粗糙后，血栓形成可能性：使内膜粗糙后，血栓形成可能性增加增加导致血管内膜损害的药物因素导致血管内膜损害的药物因素(PH值值)PH值值 正常血液正常血液PH值值7.357.45，药物，药物PH值超过此范围会干扰值超过此范围会干扰 血管内血管内膜的正常代谢和机能。膜的正常代谢和机能。P H4.1为强酸，为强酸，PH9.0为强碱为强碱部分药物部分药物PH值值5%GS、10%GS、50%GS PH=3.25.50.9%NS
7、PH=4.57.55%GSNS PH=3.55.5复方氯化钠复方氯化钠 PH=4.55%NaHCO3 PH=7.58.520%甘露醇甘露醇 PH=4.56.5低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷GS PH=3.56.0多巴胺多巴胺 PH=2.54.510%KCL PH=4.56.5氨苄氨苄P PH=10二二.渗透压渗透压(化学性静脉炎相关因素化学性静脉炎相关因素)渗透压渗透压 血浆渗透压为血浆渗透压为240-340mOsm/L 240-340mOsm/L 285mOsm/L 285mOsm/L是等渗标准线是等渗标准线低渗溶液：低渗溶液：240 340mOsm/L(10%340mOsm/L(10%葡萄糖
8、葡萄糖)渗透压影响细胞渗透压影响细胞(血管壁血管壁)水分子的移动水分子的移动 低渗溶液低渗溶液 等渗溶液等渗溶液 高渗溶液高渗溶液导致血管内膜损害的药物因素导致血管内膜损害的药物因素(渗透压渗透压)渗透压渗透压 血浆渗透压为血浆渗透压为280310mosm/L，渗透压，渗透压600mosm/L的药物可在的药物可在24小时内造成小时内造成化学性静脉炎化学性静脉炎临床常用药物的渗透压临床常用药物的渗透压 药物药物 渗透压渗透压阿奇霉素阿奇霉素 2805-FU 650环磷酰胺环磷酰胺 352 长春新碱长春新碱 6105%GS 352生理盐水生理盐水 3083%氯化钠氯化钠 103020%甘露醇甘露醇
9、 10985%碳酸氢钠碳酸氢钠 119050%GS 2526三三.静脉血管正确评估静脉血管正确评估血管的评估分级血管的评估分级0级级 级级 级级 级级 级级 依据：依据：部位、部位、充盈程度、充盈程度、固定程度、触固定程度、触摸摸、静脉弹性、外观直径、外观长度。、静脉弹性、外观直径、外观长度。0级部位：前壁、下肢、手背部、脚背部充盈程度：血管明显凸起于皮肤表面固定程度：固定触摸：能触摸到静脉弹性：柔软有弹性，张力较大直径：外观直径大于3mm长度：外观长度大于2cm颜色：外观皮肤色或青色级部位：前壁、下肢、手和脚背部充盈程度：血管略凸起于皮肤表面固定程度：滑动的中静脉触摸：能触摸到静脉弹性：血管
10、无变硬略有弹性，有一定张力直径：外观直径2-3mm长度：外观长度1.5-2cm颜色：外观青色级部位：前壁、下肢、手部、脚部、指间、关节充盈程度：不充盈固定程度：滑动的小静脉触摸：能隐约触摸到静脉弹性：部分血管变硬直径：外观直径1.5-2mm长度：外观长度1-1.5cm颜色：外观青色级部位：肢体以及其它部分充盈程度：静脉血管塌陷，压力下模糊可见固定程度：滑动触摸：触摸不清弹性：血管变硬无弹性直径：外观直径小于1mm长度：外观长度0.5cm或以上颜色：外观青色，有多次穿刺斑痕级部位：肢体以及其它部分充盈程度：绷紧皮肤静脉消失不充盈固定程度：紧贴皮下滑动触摸：触摸不清弹性：血管变硬无弹性直径：外观直
11、径小于1mm长度：外观长度0.5cm或以上颜色：外观微红色或紫红色不同级别血管穿刺工具选则不同级别血管穿刺工具选则（原则最细的针最短的通道）（原则最细的针最短的通道）1.0级级-2420G安全型、普通型静脉留置针、安全型、普通型静脉留置针、612号头皮针号头皮针 2.级级-2420G安全型、普通型静脉留置针、安全型、普通型静脉留置针、69号头皮针号头皮针 3.级级-24G安全型静脉留置针、安全型静脉留置针、67号头皮针号头皮针 4.级级-46号头皮针号头皮针 5.级级-45.5号头皮针号头皮针 不同患者浅静脉的血管评估不同患者浅静脉的血管评估1.消瘦消瘦2.肥胖肥胖3水肿水肿4化疗患者化疗患者5慢性肝肾功能衰竭慢性肝肾功能衰竭6创伤、失血性休克创伤、失血性休克7小儿患者小儿患者思考思考1.各种静脉损伤带来的痛苦谁来负责？各种静脉损伤带来的痛苦谁来负责？2.对于这些损伤我们真的束手无策？对于这些损伤我们真的束手无策？3.临床工作中我们到底应该如何科学临床工作中我们到底应该如何科学 的的选择血管和穿刺工具？选择血管和穿刺工具？4.能否从药物的说明书发现指导静脉血能否从药物的说明书发现指导静脉血管选择的管选择的 谢谢 谢谢谢谢！
