1、第十一章第十一章 内分泌系统内分泌系统 当今随着现代化科学技术的迅速发展， 大量高科技涌入内分泌领域，医学基础研究 的长足进展，也使内分泌的广度和深度不断 增加，因而疾病的预防、诊断和治疗，以及 人体健康状况的评价等领域对内分泌的依赖 性日益加深，部分临床内分泌检验的项目已 经成为某些疾病的诊断、治疗及预后判断的 决定性指标。内分泌系统疾病的诊断确立、 治疗措施、调整用药、疗效判断、手术方案 的制定与核内分泌关系越来越紧密。 第一节第一节 甲甲 状状 腺腺 甲状腺是人体较大的内分泌腺器官， 其主要功能是合成、储存和分泌甲状腺 激素。甲状腺滤泡是甲状腺结构和功能 的基本单位。滤泡上皮细胞合成和分
2、泌 甲状腺激素，并以甲状腺球蛋白的形式 储存于滤泡腔内。贮存的甲状腺激素可 供机体利用长达50120天之久。 一、甲状腺相关激素及其自身抗体一、甲状腺相关激素及其自身抗体 （一）甲状腺激素（一）甲状腺激素 TT3 （活性）活性） TT4 （活性）活性） 结合态结合态(BT3) 99.7% 结合态结合态(BT4) 99.96% 游离态游离态(FT3) 0.3% 游离态游离态(FT4) 0.04% 与与TBG结合（主要）结合（主要） （T4:75%,T3:85%） TBPA（T4:15%,T3:5%） ALb（T3、T4:10%） 通过细胞膜在靶通过细胞膜在靶 细胞中发挥生物细胞中发挥生物 效应，
3、能真正反效应，能真正反 映甲功情况映甲功情况 T4均为甲状腺合成，80% T3 由T4在外周组织脱碘转化， 20%由甲状腺分泌。 TBG增加 TBG减少 遗传性TBG增多 妊娠，新生儿 葡萄胎，产生雌激素的肿瘤 急性间歇性嘌呤病 急性传染性肝炎 胶原病，骨髓瘤 雌激素 奋乃静，海洛因 遗传性TBG减少 严重非甲状腺疾病 肾病综合征 蛋白质丢失营养不良 活动性肢端肥大症 柯兴氏综合征 肝硬化 雌激素及蛋白质合成类固醇， 糖皮质激素，苯妥因纳 正常值范围正常值范围 TT4 66.0181.0nmol/L TT3 1.33.1nmol/L FT4 12.022.0pmol/L FT3 3.16.8p
4、mol/L 临临 床床 意意 义义 3) 指导甲亢患者的药物治疗指导甲亢患者的药物治疗 甲亢：甲亢：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3 甲减：甲减：TT3、TT4 、FT3、FT4、rT3 1）甲状腺功能亢进症的诊断）甲状腺功能亢进症的诊断 诊断价值诊断价值:FT3FT4TT3TT4rT3 特殊情况特殊情况TT3 、TT4变化可不一致变化可不一致 2）甲状腺功能减退症的诊断）甲状腺功能减退症的诊断 4) 指导甲减患者的药物治疗指导甲减患者的药物治疗 5) 亚急性甲状腺炎的辅助诊断亚急性甲状腺炎的辅助诊断 （二）促甲状腺激素的测定（二）促甲状腺激素的测定 检测方法检测方法 正常值正常值 sT
5、SH 0.274.2mIU/L 临床意义临床意义: 1）甲减的诊断和鉴别诊断）甲减的诊断和鉴别诊断 2）甲亢的诊断）甲亢的诊断 3）指导甲亢和甲减患者的药物治疗）指导甲亢和甲减患者的药物治疗 4）先天性甲减的筛查）先天性甲减的筛查 5）异位）异位TSH分泌分泌 6）甲状腺癌根治术后激素抑制治疗监测）甲状腺癌根治术后激素抑制治疗监测 （三）甲状腺自身抗体 1.TSH受体抗体的检测和分析 促甲状腺激素受体抗体（TSH receptor antibodies， TRAb）的测定，正常值 FT4 TT3 TT4 ATSH 不仅可以诊断临床甲亢，尚可发现亚临床 甲亢； B甲亢时甲状腺合成 T3T4，因为
6、 5-脱碘活性增 高，使T4 转化成T3 增多，T3 高于正常4 倍以上， 而T4 高于正常2.5 倍； C检测FT3、FT4 可排除TBG（甲状腺结合球蛋 白）带来的干扰，特别是TBG而引起TT3TT4造 成的漏诊。 2）亚临床甲亢：除TSH及FT3 正常（FT4 正常），还可增加TRH兴奋试验，若反应性 低于正常则更有助于诊断（垂体抑制状态）。 3）TT3、TT4 增高，FT3、FT4 正常不能确 诊为甲亢； 4）FT3（TT3）可由多种甲状腺疾病引起， 应注意鉴别。 甲状腺功能减退症（简称甲减） 1）诊断的有效性：TSH FT4 TT4 FT3 TT3 ATSH 不仅可诊断临床甲减，尚可
7、发现亚 临床甲减，实验证明在甲减诊 断中超敏TSH 阳性率高于普通TSH； B对甲减的诊断T4 比T3 敏感，FT4、FT3 可避免因TBG而引起的漏诊，所以FT4 优于 TT4，FT3 优于TT3。 2）亚临床甲减：TSH、FT4 正常，但FT4 一般均为正常下限，与正常组有明显差异 （但TT4 与正常组差异不显著），增加TRH 兴奋试验， 若反应性高于正常则更有助于诊 断。 3）TT3 FT3 或TT4FT4 减低，TSH 正常不 能确诊为甲减。 甲亢治疗 1）激素变化顺序：FT4（TT4） FT3（TT3） TSH 2）随访的有效性：FT4 TSH TT4 FT3 TT3 3）TSH 的
8、改变滞后于FT4（特别病程长、药控差 者） 4）治疗药物过量时FT4和或TSH 常见甲功异常激素变化情况（增高； 降低； 正常） 2、TG（甲状腺球蛋白）（甲状腺球蛋白） Graves 病（弥漫性毒性甲状腺肿） 临床诊断 几乎所有活动性Graves 病，血清TG 都升高；无 症状的Graves 病TG 多正常。多个研究发现，用血 清TG 浓度的变化，可预测抗甲状腺药物治疗（如 用丙基硫氧嘧啶或他巴唑治疗）Graves 病的结果。 一般来说，经治疗后，血清TG 正常者，说明病 情已缓解；若血清TG 浓度无变化，则停药后病情 可能会恶化；或停药后，若TG 浓度升高，提示该 病可能复发。 甲状腺癌术
9、后复发与跟踪监测 甲状腺癌一般经手术治疗（如彻底根治性 切除癌组织、全甲状腺切除术及放射碘治疗） 后，血中TG 应该很低或测不出。 如果TG 在随访中升高（尤 其是术后本来 很低，以后又见升高），说明又有甲状腺组 织形成，提示 甲状腺癌复发或转移。 非毒性甲状腺肿 如地方性甲状腺肿、散发性甲状腺肿，这 类患者血清TG水平常增高，且增高的程度与 甲状腺肿的体积呈正相关。 多种甲状腺炎 如亚急性、慢性、无痛性甲状腺炎等。各种 甲状腺炎均以腺体破坏，TG 迅速释放入血液 循环为特征，其血清TG 浓度升高，但摄碘率 下降。 3、TGAb（甲状腺球蛋白抗体）（甲状腺球蛋白抗体） 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（
10、桥本甲状 腺炎） 这类患者血清TPOAb 阳性率高达97% ，同 时TGAb（甲状腺球蛋白抗体）阳性率高达 80% ，尤其在患者出现甲减以前，抗体阳性 是诊断本病的唯一依据。 作为TG（甲状腺球蛋白）检测的附 属检测 TGAb 作为 TG 的特异性甲状腺自身抗体， 会在实验过程中严重干扰TG 水平的检测， 并引起假阳性或假阴性结果。 尤其对疑为毒性甲状腺肿、桥本甲状腺炎 、 亚急性甲状腺炎、 甲状腺肿瘤 等等。 需TG 检测的患者来说，尤为重要！ 4、TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）（甲状腺过氧化物酶抗体） 诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎 这类患者血清TPOAb 阳性率高达97% ，同 时TGA
11、b（甲状腺球蛋白抗体）阳性率高达 80% ，且高滴度持续时间较 长，尤其在患者 出现甲减以前，抗体阳性是诊断本病的唯一 依据。 预测妊娠妇女发生PPT（产后甲状腺 炎） 在妊娠的早期TPOAb 阳性的妇女40-60% 发生 PPT； TPOAb 阳性妇女发 生 PPT 的危险性是 TPOAb 阴性妇女的20倍； 无痛性甲状腺炎诊断与病情监控 超过半数病人 TPOAb、TGAb 阳性，TPOAb 增高常更明显；约40% 的 患者进入为期2-9 个月的甲减期，其严重程度与TPOAb滴度直 接相关。 妇女生育相关危险评估 对于妊娠前TPOAb 阳性伴临床甲减或者亚临 床甲减的妇女，必须在纠正甲状腺功
12、能至正 常后才能怀孕； 对于TPOAb 阳性，甲状腺功能正常的孕妇， 妊娠期间需定期复查甲状腺功能，一旦发生 甲减或低T4 血症，应当立即给予L-T4（左旋 甲状腺素）治疗，否则会导致胎儿甲状腺激 素供应不足，影响胎儿神经发育。 二、甲状腺功能体内试验 （一）甲状腺摄131I试验 (131I thyroid uptake test ) 1原原 理理 131I与127I互为同位素，有相同的化学及生物学性质， 131I属放射性核素，衰变时能发出 射线。 甲状腺具有选择性摄取和浓聚碘的能力，其摄取的 速度和数量以及碘在甲状腺内的停留时间与甲状腺功能 有关。 给予患者口服或静脉注射一定量的Na131I
13、后，在体外用特 定的 射线探测仪探测颈部的放射性计数，即可了解甲状 腺的功能状态。 2方方 法法 病人的准备病人的准备：患者停用相关药物和 食物（2-6周），空腹口服131I 标准源的制备标准源的制备 测量测量(2，4 , 24h) 自然本底计数 标准源计数 甲状腺部位放射性计数 计算甲吸率计算甲吸率 绘制摄绘制摄131I曲线曲线 甲状腺甲状腺 摄摄131I率率 甲状腺部位计数甲状腺部位计数-本底计数本底计数 标准源计数标准源计数-本底计数本底计数 = 100% 3适应证适应证 1）131I治疗甲状腺疾病的剂量计算。 2）甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症的辅 助诊断。 3）亚急性甲状腺炎或慢
14、性淋巴细胞性甲状腺炎 的辅助诊断。 4）了解甲状腺的碘代谢或碘负荷情况，鉴别诊 断高碘和缺碘甲状腺肿。 5）用于甲状腺激素抑制试验和促甲状腺激素兴 奋试验。 4 4结果判定结果判定 4h：15%40% 24h：25%60% 一般规律：一般规律：服用服用131I后甲吸逐渐增高，后甲吸逐渐增高，24h达高峰达高峰 青少年和儿童略高于成人，女性略高于男性青少年和儿童略高于成人，女性略高于男性 正常值范围（不同地区有差别正常值范围（不同地区有差别 ） 2h：10% 30% 5临床应用临床应用 1）甲亢的辅助诊断 2）甲减的辅助诊断 3）其他甲状腺疾病的辅助诊断（甲状 腺肿、急性或亚急性甲状腺炎） 4）
15、辅助甲亢131I治疗剂量的计算及疗效 预测（有效半衰期的测定 ） 6.注意事项（禁忌证）禁忌证） 因少量131I I能通过胎盘进入胎儿血循环中，且可 由乳汁分泌，因此妊娠期、哺乳期妇女禁用。 （二）过氯酸钾释放试验 (Perchlorate Discharge Test) 血血 中中 无无 机机 碘碘 (I-) 结合到结合到TG的酪的酪 氨酸残基上氨酸残基上 碘分子碘分子 T3、T4、rT3TG 进入甲状腺滤泡上进入甲状腺滤泡上 皮细胞内皮细胞内 主动吸收主动吸收 过氧化物酶过氧化物酶 合合 成成 碘碘 T3、T4、rT3 碘离子碘离子 过氯酸盐过氯酸盐 1原理原理 有机化障碍有机化障碍 释放
16、入血释放入血 2方法方法 病人空腹病人空腹 口服口服131I 测甲吸率测甲吸率 口服过氯酸钾口服过氯酸钾 600mg 测甲吸率测甲吸率 计算释放率计算释放率 服服Kclo4前吸前吸131I率率 服服Kclo4后吸后吸131I 率率 服服Kclo4前吸前吸131I率率 100% 2 h后后 2 h后后 释放率释放率 3适应证适应证 1）疑有甲状腺碘有机化代谢障碍的各种甲 状腺疾病的辅助诊断。 2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断。 3）甲减的鉴别诊断。 禁忌证禁忌证 妊娠期及哺乳期妇女 4结果判定结果判定 正常值正常值 释放率释放率10% 10%提示碘有机化障碍 50%提示碘有机化明显障碍 5临
17、床应用临床应用 1）碘有机化障碍疾病的辅助诊断 2）高碘性甲状腺肿的辅助诊断 三、甲状腺显像 甲状腺显像的分类甲状腺显像的分类 .甲状腺静态显像甲状腺静态显像 .甲状腺动态显像甲状腺动态显像 Thyroid static imaging Thyroid dynamic imaging （一）甲状腺静态显像（一）甲状腺静态显像 (Thyroid Static Imaging) 1.原原 理理 将一种进入人体后能被甲状腺细胞选择性摄取的放射性药物 （显像剂）如131I-NaI或 99mTcO4- 等引入患者体内。 一定时间后用特定的核医学显像仪器，如SPECT、 r相机等，探 测甲状腺内放射性核素
18、衰变时所发出的r射线 ，即可得到反映甲 状腺部位、形态、大小及功能等信息的甲状腺影像。 Trapped by thyroid 131I or 99mTc r r r r 2.常用显像剂及特点常用显像剂及特点 131I （Iodine-131）: 相对较长的物理半衰期(8.04d)。 衰变时，产生的起治疗作用的射线约占 90%,用于诊断的r射线仅占 约 10% ，且r射线的能量较高(364 Kev)。 对甲状腺及全身的辐射剂量相对较高。 成本低，相对较易获得。 特异性高，目前主要用于探测异位甲状腺组织及寻找甲癌转移灶。 显像必须在口服 131I后24h进行。 123I （Iodine-123）:
19、 它以电子捕获的方式衰减，并产生一个能量（ 约159 Kev）适合 于r显像的光子。 物理半衰期相对较断(13h) 成本高(由加速器生产)，国内应用少。 99mTc （Technetium 99m） 衰变时，产生能量约140 Kev 的纯r射线 。 物理半衰期短(6.02h) 成本低，容易获得。 对甲状腺及全身的辐射剂量相对较低。 其缺点是特异性相对较差。 常用甲状腺显像剂常用甲状腺显像剂 显像剂名称显像剂名称 T1/2 射线射线 种类种类 射线能量射线能量 （keV） 给药剂量给药剂量 （MBq） 显像开始时间显像开始时间 131I 8.02d 、 364 1.853.7 74148 （寻找
20、甲 状腺癌转 移灶） 24h 2448h（寻 找甲状腺癌 转移灶） 123I 13.27 h 159 7.414.8 68h 99mTcO4- 6.04h 140 74185 296370 （断层显 像） 2030min 3. 方法方法 （1）患者准备 用放射性碘做显像剂时，检查前期根据情况停 用含碘食物及影响甲状腺功能的药物，检查当日空腹。其它显 像剂无需特殊准备。 （2）显像方法 1）甲状腺99mTcO4-显像：静脉注射显像剂20 30 min后进行甲 状腺显像。患者取仰卧位，颈下垫一软枕，以伸展颈部，充分 暴露甲状腺。常规采集前后位像，必要时采集斜位或侧位图像。 2）131I显像：空腹口
21、服131I，24h后行颈部显像；若行异位甲状腺 显像时，行可疑部位显像；若寻找甲状腺癌转移灶，24 48h 后行全身显像或颈部显像，必要时加做72h显像。 3）甲状腺断层显像：静脉注射99mTcO4-后20min行断层显像。 4适应证适应证 1） 异位甲状腺的诊断，胸骨后甲状腺肿的鉴别诊断。 2） 了解甲状腺的位置、大小、形态及功能状态。 3） 估算甲状腺重量。 4） 甲状腺炎的辅助诊断。 5） 甲状腺结节的诊断与鉴别诊断，判断颈部肿块与甲 状腺的关系。 6） 寻找甲状腺癌转移灶，评价131I治疗效果。 7） 甲状腺术后残余组织及其功能的估计。 5禁忌证禁忌证 妊娠期及哺乳期妇女 6图像分析图
22、像分析 1）正常图像（）正常图像（Fig 1） 位置：正常甲状腺影位于颈前正中。 形态：呈蝴蝶形，分左右两叶，前下方通过峡部相连。约17% 的正常人可见锥状叶显示。 大小：每叶上下径约为4.5cm，横径约2.5cm。两叶发育可不一 致，甚至一叶缺如。 放射线分布：甲状腺内显像剂分布基本均匀。 当显像剂为99mTc ,可见唾液腺，口腔、鼻咽部甚至胃的影像。 A B C D Fig1.Normal static thyroid imaging (A,B,C,D).The pyramidal lobe was shown (C,D) 2）异常图像）异常图像 主要表现为甲状腺位置、大小、形态和 显像剂
23、分布异常。位置异常常见于异位甲状 腺，大小异常可表现为甲状腺体积的增大或 减小，形态异常多表现为甲状腺形态的不规 则或不完整，显像剂分布异常可表现为弥漫 性分布异常和局灶性分布异常。 7临床意义临床意义 1） 异位甲状腺的诊断异位甲状腺的诊断 异位甲状腺常见部位有舌根部（Fig 2）、喉前、舌骨下、胸 骨后等。甲状腺显像图像表现为正常甲状腺部位不显影，上述 部位显影，影像多为团块样。 异位甲状腺多功能较低，若用99mTcO4-显像有可能被较高的 生理本底和组织衰减所掩盖，因此临床主张用131I进行显像。 Fig2 （1）异位甲状腺的定位 诊断（舌根部、舌骨下、 胸骨后等）。 ANT RL 2）
24、 胸骨甲状腺肿胸骨甲状腺肿 多为后天的甲状腺肿大向胸腔内延伸，少数为先 天性位置异常。甲状腺显像多用于鉴别上纵隔内肿 物的性质，若其能摄取甲状腺显像剂，则提示来自 于甲状腺组织 （Fig 3） Fig 3 3） 在甲亢中的应用在甲亢中的应用 甲亢患者的甲状腺多表现为外形增大，腺 体内显像剂分布弥漫性异常增浓，周围组织本 底较低（Fig 4）。 Fig 4 甲状腺显像可用于估算甲状腺的重量，用于计算131I 治疗甲亢时的给药剂量。 甲状腺重量（g）正面投影面积（cm2）左右叶 平均高度（cm）k k为常数，介于0.230.32，随显像条件不同而有差 异，各单位应建立特定仪器条件的k值。 由于静态
25、显像显示的是甲状腺组织中有功能的部分， 因此，与其它影像手段相比更利于临床对功能甲状腺组 织体积的评估。 4）甲状腺肿）甲状腺肿 临床上，根据甲状腺是否存在结节，可分为单纯性 弥漫性甲状腺肿（diffuse goiter）和结节性甲状腺肿 （nodular goiter），前者甲状腺显像表现为腺体外形增 大，其内显像剂分布同正常甲状腺或弥漫性增浓（Fig 5）；多结节性甲状腺肿形态可以不规则增大，腺体内显 像剂分布不均匀，或呈“虫蚀样”。 Fig 5 5）甲状腺炎的辅助诊断）甲状腺炎的辅助诊断 当甲状腺破坏致血中甲状腺激素水平升高、TSH 明显下降时，甲状腺非炎性组织的显像剂摄取受到抑 制，甲
26、状腺多不显影或影像明显减淡（Fig 6）。 Fig 6 6）甲状腺结节的功能及性质的判定甲状腺结节的功能及性质的判定 根据甲状腺显像结节本身显像剂的分布，可将结 节分为四种类型，即：“热结节”（hot nodule）、 “温结节”（warm nodule）、“凉结节”（cood nodule）、“冷结节”（cold nodule）。 “热结节” 也称高功能结节，“温结节”称为功能正常结节， “凉、冷结节”称为低功能或无功能结节 (Fig 7)。 热结节 温结节 冷结节 阴性 (良性) 阳性 (恶性) 99mTc-MIBI显像 甲状腺结节核素显像的表现和临床意义甲状腺结节核素显像的表现和临床意义
27、 结节类型结节类型 常见疾病常见疾病 恶变几率恶变几率 “热结节”（结节显像 剂分布增高） 功能自主性甲状腺腺瘤、先天 一叶缺如的功能代偿 1 “温结节”（结节显像 剂分别无异常） 功能正常的甲状腺瘤、结节性 甲状腺肿、甲状腺炎 45 “凉结节”（结节显像 剂分布降低） 甲状腺囊肿、甲状腺瘤囊性 变、大多数甲状腺癌、慢性淋 巴细胞性甲状腺炎、甲状腺结 节内出血或钙化 10 “冷结节”（结节几无 显像剂分布） 20（单发结节） 018（多发结节） 判断甲状腺结节功能时，99mTcO4-和131I显像结果绝大 部分一致，但约有3 8的结果不一致，即99mTcO4-显 像表现为“热结节”或“温结节”
28、的病变，131I显像时可 为“凉结节”或“冷结节”。其原因目前认为是，病变 结节存在碘有机化障碍，但尚具有摄取显像剂的能力。 131I能反映摄碘及碘的有机化过程，而99mTcO4-仅反映摄 取锝的功能，因此出现了早期（99mTcO4-显像多在注药后 20 30min）和晚期（131I显像多在24h后）显像不一致 的情况。出现此变化的结节多为良性结节。 （1）功能自主性甲状腺腺瘤（）功能自主性甲状腺腺瘤（Plummer病）病） 其腺瘤组织功能自主，不受 TSH调节，但其分泌的甲状腺 激素可通过TSH反馈抑制周围 的正常甲状腺组织。 本病早期的影像表现为单个 “热结节”伴正常甲状腺组织 不同程度的
29、显像剂摄取减低， 随着病情进展，周围正常甲状 腺组织可完全被抑制，影像表 现为孤立的“热结节”（Fig 8） 功能自主性甲状腺腺瘤与先天性一叶缺如、一叶发育不全伴对侧 代偿性增生的鉴别可用TSH兴奋显像，方法为肌注TSH 10 IU（病程较 长的继发性甲减者每天5 IU，连续注射3d），末次注射24h后以相同条 件再次行常规甲状腺静态显像。若“热结节”周围甲状腺影像出现， 则为前者；如影像无变化，则为后者。 也可用99mTc-MIBI显像加以鉴别，于常规显像后，待甲状腺内放射 性接近本底，再静脉注射99mTc-MIBI 370MBq（10mCi），1h后进行显 像，可显示受抑制的甲状腺组织。此
30、方法简便、无过敏反应，完全达 到了TSH刺激试验的诊断效果，可作为TSH刺激试验的替代方法而常 规应用。 功能自主性甲状腺腺瘤与非功能自主性腺瘤的鉴别可用甲状腺激素 抑制显像方法为口服甲状腺片180mg/d，连服2周，或T3 80 g/d，连 服1周，重复甲状腺显像，若结节影像不变，周围正常甲状腺组织不 显影或影像减淡，则为前者；若结节与周围甲状腺组织显像剂分布呈 一致降低，则为非功能自主性腺瘤或仅为甲状腺局部的增生。 （2）“冷（凉）结节冷（凉）结节”的良恶性鉴别的良恶性鉴别 甲状腺癌、局部组织功能降低、组织分化不 良、囊性变、钙化等都表现为显像剂分布稀释缺 损区。在“冷（凉）结节”中，约4
31、5 50 为良性囊性病变，可结合超声检查加以鉴别。对 于实质性肿物的良恶性鉴别见表 良性病变良性病变 恶性病变恶性病变 影像特征影像特征 结节轮廓清晰， 边界规则 结节轮廓不清，甲状腺变形； 结节所在侧叶无肿大； 分布缺损区横贯一侧叶，呈断裂 样改变； 一侧叶整体呈分布缺损区，且向 对侧扩展 99mTcO4-显像 显像 “热（温）结节” “冷（凉）结节” 131I显像 显像 “冷（凉）结节” “冷（凉）结节” 肿瘤阳性显像肿瘤阳性显像 “冷（凉）结节” “温结节”，“热结节” 甲状腺动态显像甲状腺动态显像 血流灌注减少 血流灌注增加 “冷（凉）结节”的良恶性鉴别“冷（凉）结节”的良恶性鉴别 （
32、3 3）功能性甲状腺癌转移灶的诊断和定位）功能性甲状腺癌转移灶的诊断和定位 分化型甲状腺癌及其转移灶有不同程度的浓聚131I能 力，故可用131I全身显像寻找转移灶。 甲状腺癌中乳头状癌约占60%，滤泡状癌约占20。 乳头状癌易出现颈部淋巴结转移；滤泡状癌以血行转移 为主，常见部位有肺、肝、骨及中枢神经系统（Fig9）。 131I局部和全身显像可为分化型甲状腺癌转移或复发病灶 的诊断、治疗方案的制定、治疗后随访提供重要依据， 是目前临床不可缺少的手段。 Fig 9 甲 癌 颈 淋 巴 结 转 移 131I 全身显像 全身显像 甲 癌 双 肺 转 移 此外，201T1和99mTc-MIBI显像可
33、用于诊断无摄碘 功能的甲状腺癌转移灶、复发灶，且显像不受患者近 期服用碘制剂、甲状腺激素等因素的影响。 在低分化甲状腺癌，根据不同的病理类型采用不 同的显像剂更有利于疾病的检出，甲状腺髓样癌可采 用201Tl、131I-MIBG、123I-MIBG、99mTc-DMSA， 未分化癌可采用201Tl显像。 （二）甲状腺动态显像（二）甲状腺动态显像 (Thyroid Dynamic Imaging) 1.原理原理 将99mTcO4- 经静脉“弹丸式”注射引入患者体内，随静脉血回 心 进入甲状腺动脉、甲状腺组织 。 用特定的核医学显像仪器（如SPECT、 r相机等）连续记录显像 剂随动脉血流经甲状腺
34、及被甲状腺摄取的动态变化影像，从而 了解甲状腺或其内病灶的血供及功能情况。 2.显像方法显像方法 显像前询问病史、体检及患者体位同静态显像 显像剂： 99mTcO4- 图像采集：在静脉弹丸式给予显像剂的同时进行，2s/帧， 连续采集16帧；或1s/帧，连续采集32帧 (Fig10) 通过序列动态影像可以 了解甲状腺或其内局部病 灶部位（如甲状腺内结节） 的血流（包括血流的速度 及血流量）及功能情况 Fig 10. Dynamic imaging of thyroid 4适应证适应证 1）观察甲亢和甲减时的甲状腺血流灌注。 2）了解甲状腺结节血运情况，帮助判断甲 状腺结节性质等。 5禁忌证禁忌证
35、 无明确禁忌证 6图像分析图像分析 1）正常图像：注药后8 12s，双侧颈动脉对称显影， 12 14s颈静脉显像，此时甲状腺区无明显显像剂聚集。10 18s左右，甲状腺开始显影，且随时间延长甲状腺摄取显像剂逐 渐增多，影像逐渐清晰。正常颈动脉-甲状腺通过时间平均为 2.5 7.5s。 2）异常图像：因甲状腺整体或局部血流灌注改变，在图像 上可出现甲状腺提前清晰显影、颈动脉-甲状腺通过时间延长， 病灶区显像剂分布增高或灌注不良。 动态显像（左叶腺瘤）动态显像（左叶腺瘤） 7临床意义临床意义 1）甲亢的辅助诊断 2）甲减的辅助诊断 3） “冷（凉）结节”的良恶性鉴别诊断 4） Plummer病的辅
36、助诊断 5）甲状腺炎的辅助诊断 第二节 甲旁腺显像 1.1.显像原理显像原理 根据显像原理不同可分为减影显像和延迟显像 减影显像：利用201Tl或99mTc-MIBI显影所得影像（可得到 甲状旁腺和甲状腺两个腺体的合影）减去99mTcO4-显像所 得影像（甲状腺影像）。 延迟显像： 99mTc-MIBI双时相显像。 早期相：显示甲状腺和甲状旁腺影像； 延迟相：甲状腺影消退，功能亢进的甲状旁腺组织影可清 晰显示。 2. 显像剂显像剂 3. 显像方法显像方法 临床常用的显像剂有99mTc-MIBI，201Tl，99mTcO4 1）201Tl/99mTcO4- 显像减影法 2）99mTc-MIBI/
37、99mTcO4-显像减影法 3） 99mTc-MIBI双时相法 4适应证适应证 1）甲状旁腺功能亢进的诊断与术前、 术中定位 。 2）异位甲状旁腺的诊断 。 5禁忌证禁忌证 无明确禁忌证 6图像分析图像分析 1）正常影像 甲状旁腺功能正常时甲状旁腺不显影，双 时相法仅见甲状腺显影，颈部无异常浓 聚灶。 2）异常影像 甲状旁腺功能亢进时即可显影。甲状旁腺 腺瘤、增生、癌等可在其病变位置出现圆形、 卵圆形、管形或不规则形显像剂浓聚区，其 位置可以在甲状腺轮廓内或外。出现多个显 像剂浓聚区多提示甲状旁腺增生；甲状旁腺 正常位置以外出现显像剂的浓聚，结合临床 可考虑异位甲状旁腺。 99mTc-MIBI
38、双时相法 双时相法 正常 甲旁腺腺瘤 7临床应用临床应用 1）甲状旁腺功能亢进症的诊断与术前、术中定位）甲状旁腺功能亢进症的诊断与术前、术中定位 甲状旁腺腺瘤MIBI双时相显像。在甲状腺右叶下级见99mTc-MIBI 摄取增高区。手术治疗，术后病理证实为甲状旁腺腺瘤 Fig 11 2）异位甲状旁腺的定位异位甲状旁腺的定位 甲状旁腺异位位置可见于纵隔内、气管和食道间、颌下等 部位（Fig 12）。影像表现为相应部位单发显像剂浓聚区。 诊断异位甲状旁腺时，纵隔区等部位出现的局限性显像剂 浓聚区应注意与肺部恶性肿瘤及其转移灶鉴别。 Fig 12 第三节 肾上腺显像 肾上腺髓质显像 1. 显像原理显像
39、原理 间位碘代苄胍（metaiodobenzyl quanidine， MIBG）是去甲肾上腺素（NE）的类似物，可选择 性作用于肾上腺素能神经元受体。因此用131I或123I 标记的MIBG可使富含肾上腺素能受体的肾上腺髓 质显影。在体外用照相机或SPECT即可进行肾上 腺髓质显像（adrenal medullary imaging）。 2. 显像剂显像剂 131I-MIBG：成人剂量为37 74MBq（1 2mCi）， 儿童酌减。123I-MIBG：成人剂量为185 370MBq（5 10mCi）或370MBq（10mCi）/1.7m2体表面积。 3. 显像方法显像方法 1）患者准备 2）
40、显像方法 4适应证适应证 1）嗜铬细胞瘤的定位诊断。 2）确定恶性嗜铬细胞瘤转移灶的部位及范围。 3）嗜铬细胞瘤术后残留病灶或复发病灶的探测。 4）肾上腺髓质增生的辅助诊断。 5）CT或超声显像有可疑的肾上腺病变，须进一步提供病变 性质和功能状态者。 6）恶性嗜铬细胞瘤131I-MIBG治疗后随访观察。 7）神经母细胞瘤、副神经节细胞瘤及其转移灶的辅助诊断。 8）不明原因高血压的鉴别诊断。 5禁忌证禁忌证 妊娠及哺乳期妇女不宜做此检查。 6图像分析图像分析 1）正常图像 2）异常图像 双侧肾上腺髓质明显显影 单侧肾上腺髓质明显显影 异位显像剂浓聚 正常 左肾上腺嗜铬细胞瘤 右 肾 上 腺 嗜
41、铬 细 胞 瘤 7临床应用临床应用 1）嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）的诊断 及治疗后随访 2）肾上腺髓质增生的辅助诊断 3）非嗜铬细胞瘤的辅助诊断 第四节第四节 与相关影像学比较与相关影像学比较 及展望及展望 一、一、甲状腺甲状腺 超声检查在甲状腺疾病中的应用非常广泛，其优点首先在于灵敏 度高，可以发现直径2mm的结节，并可分辨结节为实性、囊性或是混 合性，有无完整包膜等，确定结节的数量、大小和分布；其次操作方 便，安全无创，目前已成为诊断原发性甲状腺肿瘤的首选方法。如在 甲状腺癌，尤其是乳头状癌病变内可见微小钙化灶，伴或不伴声影， 血管丰富，此现象在良性病变中较少见，因此对
42、于甲状腺癌的诊断意 义较大。在甲状腺癌患者手术前和术后复查，检查颈部淋巴结有无肿 大在临床也有较大的意义。 此外，目前比较先进的技术还有彩色多普勒血流显像（color Doppler flowing imaging，CDFI）、超声造影（contrast-enhanced ultrasound）、实时组织弹性成像（real-time tissue elastograph，RTE） 等，都为甲状腺病变的良恶性判断提供了重要信息，特别是超声引导 下细针抽吸活检（fine-needle aspiration biopsy，FNAB）提高了甲状腺 癌的确诊率。但超声检查的局限性在于对颈部浅表器官以外的
43、部位如 远隔的转移灶无法检测。 X线摄片受器官重叠影响，主要用于观察甲状腺的大小、内 部有无钙化、气管有无受压等情况。 CT和MR显像分辨率高、结构显示清晰，可清晰显示甲状腺 和甲状腺与周围组织器官的关系。当怀疑甲状腺癌时，CT能清 晰显示甲状腺癌内的微小钙化。MR灵敏度高、软组织分辨率好， 与其它常规影像学比较，其诊断甲状腺癌的敏感度较高。 18F-FDG PET主要用于甲状腺癌转移灶的检出和术后复发的 判别。适用于术后TG升高而131I全身显像阴性的患者。131I全身显 像对于高分化、低恶性的肿瘤诊断阳性率高，而18F-FDG对于低 分化、高恶性的肿瘤灵敏性高，对于甲状腺未分化癌、髓样癌的
44、 检测，18F-FDG PET是较好的全身显像方法 二、二、甲状旁腺甲状旁腺 由于正常甲状旁腺腺体体积较小，且回声与甲状腺相似或略低，因 此在目前的超声技术水平下有时难以显示，但发生增生或腺瘤、癌等病 变腺体体积增大时可显示，但单从声像图上难以区分甲状旁腺腺瘤、增 生或癌，需结合临床考虑。另外，约5的甲状旁腺异位于颈侧肌肉内、 胸骨上窝、胸腔入口、上纵隔或其它部位，超声往往不能发现。 CT平扫时容易将淋巴结或甲状腺结节误认为是甲状旁腺瘤而出现假 阳性，采用增强扫描能提高诊断的准确性。增强CT上，腺瘤呈轻中度 均匀强化，易于与明显强化的血管、无明显强化的肌肉、淋巴结等结构 鉴别。 MR的灵敏性、
45、分辨率较CT好，但亦存在一定的假阳性和假阴性，且 成像时间长，检查费用高，不做常规应用。如CT阴性者，采用MRI扫描， 能有助对甲状旁腺瘤的诊断。 三、三、肾上腺肾上腺 超声在肾上腺疾病检查上具有简便价廉、安全无创等优点， 尤其适用于青少年，可显示直径23cm或以上的肾上腺病灶，对 于小于1cm的病灶不易诊断。此外，容易受受检者体形、超声仪器 质量和操作者的技术因素影响，超声检查阴性者并不能完全排除 肿瘤或增生等病变的存在。 CT尤以螺旋CT薄层扫描，对肾上腺疾病具有重要的诊断价值， 能够判断绝大多数0.51cm病灶，应作为肾上腺影像检查的首选 方法。其缺点是对于肾上腺肿块性质的鉴别特异性差。
46、 MR组织分辨力高、多参数、多系列成像使其越来越多的应用 于肾上腺疾病的诊断，MR三维成像可用于对肿瘤的准确定位， MR血管成像可观察肿瘤周围血管被侵情况，MR化学位移成像是 近年应用的鉴别腺瘤与非腺瘤的重要方法。 目前越来越多的研究表明，18F-FDG PET对肾上腺肿瘤的良恶 性判断、转移灶的检出有着较高的灵敏度和特异性，具有重要的 临床价值。 学习目标 思考题 1掌握甲状腺功能与疾病体外测定和体内试验原理及临床意义掌握甲状腺功能与疾病体外测定和体内试验原理及临床意义 2熟悉甲状腺功能试验的方法、适应证及结果分析熟悉甲状腺功能试验的方法、适应证及结果分析 3掌握甲状腺静态显像的原理及临床意
47、义掌握甲状腺静态显像的原理及临床意义 4熟悉甲状腺静态显像的适应证及影像表现熟悉甲状腺静态显像的适应证及影像表现 5了解甲状腺静态显像的方法了解甲状腺静态显像的方法 6了解甲状腺血流灌注显像原理和临床意义了解甲状腺血流灌注显像原理和临床意义 7熟悉甲状旁腺显像方法和临床应用熟悉甲状旁腺显像方法和临床应用 8熟悉肾上腺显像原理和临床应用熟悉肾上腺显像原理和临床应用 9了解甲状腺、甲状旁腺、肾上腺与相关影像学比较了解甲状腺、甲状旁腺、肾上腺与相关影像学比较 1. 简述甲状腺摄简述甲状腺摄131I试验的基本原理及临床意义。试验的基本原理及临床意义。 2.简述正常甲状腺静态显像的适应证、表现及临床简述正常甲状腺静态显像的适应证、表现及临床 应用。应用。 3.甲状腺的核医学检查方法有哪几类？每一类各举甲状腺的核医学检查方法有哪几类？每一类各举 两法说明之。两法说明之。 4.试述甲状腺静态显像对甲状腺结节的分类及其影试述甲状腺静态显像对甲状腺结节的分类及其影 像表现，有何临床意义。像表现，有何临床意义。
