1、第七章 输血 协和医院麻醉科 张良成 2 古人对血怀有复杂的心理，血既是生命的象 征，又是恐怖的事物。 忠诚的象征人出生时有血，脉管里有血，血赋予生 命，血是神圣的，所以古人结盟、祭祀及某些宗教仪式 都使用血（歃血为盟 ）。 痛苦、死亡的象征人受伤流血，甚至死亡，古人恐 惧血，尤其将女性的经血看为是不洁、不祥的征兆，要 极力回避 血可避邪，即具有辟除不祥的功用人血馒头 力量的源泉喝巨兽的鲜血 “血”的历史 3 用血液治疗疾病的最早记录于1492年，当时将3名男童的 血液给予教皇三世。 但直到1615年，才由Libavious提出将血液从一个人输给 另一个人的输血概念，但当时还不能实际操作。 1
2、628年，英国生理学家、医生威廉 哈维William Harvey (1578-04-01) , 发表的划时代著作心血运动论 后，人 类逐渐揭开了血液和血循环的神秘面纱。 1667年,法国哲学家丹尼斯和外科医生埃默累兹第一次将 250毫升羊羔血输给了人，可能因为所输的血量不足以导 致患者的身体产生排异反应，该试验获得了成功，接受输 血的男孩活了下来“圣洁的羊血” 。 “血”的历史 4 19世纪是医学大发展的世纪，第一个大的成就是 在1818年，James Blundell在伦敦进行了第一次 人与人之间的输血。 1834年Blundell再次进行人与人之间的输血是对 一名因出血而生命垂危的产妇，
3、并拯救了此患者。 1900年Landsteiner发现不同人体的血液混合时， 会起反应，并可能导致受血者死亡，此结果导致 输血技术的一度停滞，也促成了血型的重大发现。 1907年捷克人John Jansky确定ABO血型系统， 使得经静脉输血成为安全的急救手段。 “血”的历史 5 1875年,朗特亚医生,显微镜下,威廉 哈维 忽略了血液的其他特性 血液移 输血浆、血细胞和血小板,而血细胞 又有红细胞和白细胞之分。 “血”的历 史 6 1900年,生理学家肖特克和朗特斯脱 de伟大 的发现 抗原-凝集原，即A型、B型和O型 1910年,科学家强斯基和莫斯又发现了AB型 血型。 Rh, P, MN
4、血型 “血”的历史 7 “血液生理”回顾 机体血液量 血液的成份与含量 血液各成份的生理功能 8 机体的血液容量 早产儿 100ml/kg; 新生儿 8085ml/kg(占体重10,平 均300ml); 儿童 80100ml/kg (810) ; 成人 6080ml/kg (68) 。 “血液生理”回顾 9 血液的组成 血浆和血细胞 血 浆：白蛋白、球蛋白、凝血因子、及其它 血细胞：红细胞、粒细胞、血小板 血液各成份的含量 血浆占血液量的50%60%，血细胞占40%50%。 “血液生理”回顾 10 血液的生理功能 防御功能： 白细胞、抗体、补体、细胞因子具有强大免疫功能。血 小板、凝血因子具有
5、止血和凝血作用。 运输功能： 从各途径(肺、消化道、皮肤、血管等)进入循环的各种 营养成分，运输到全身各个脏器和组织，供细胞利用； 将脏器、组织中的细胞产生的各种代谢产物(如CO2、 尿素等)，输送到肺、肾、消化道、皮肤等排泄器官排 出体外。 “血液生理”回顾 11 血液的生理功能 协调功能： 将各种激素、酶类运输到相关组织器官，实现对全身各 组织器官功能活动的协调。 维护机体内环境稳定： 通过循环与身体各部位广泛沟通，对体内水电解质平衡、 酸碱平衡、体温恒定有重要作用，使机体保持一个适宜 而稳定的理化环境。 “血液生理”回顾 12 第一节 输血的适应症、输血技术和注意事项 13 1. 大量失
6、血 (急性) _补充血容量、血红蛋白 Hb 15 %血容量；舒张 压100 次/分；少尿或无尿；精神状态改变(淡漠、烦躁等)； 冠心病、肺功能不全或严重受损患者失血或预计有较多失 血者，或Hb 20%血容量(一般均会出现血容量不足、血压不稳现象) , 除了上述处理外,还应该输入适当CRBC; 失血量 30%血容量,全血和CRBC各半,并联合适量晶、胶体和血 浆; （一）适应症 第一节 输血的适应症、输血技术和注意事项 14 急性贫血英国血液学标准委员会 必须认真区别低血容量和贫血的差异！ 年轻健康者，失血量30-40%，仅补充晶体液未出现任 何不良结果； 志愿者和患者等容性急性血液稀释Hb50
7、g/L，未出现氧 合不足现象； 冠状动脉搭桥术， Hb80g/L与Hb90g/L比较，两者都安 全； 对于重症患者， Hb100g/L与Hb70g/L作为输血阈值比 较，两者也同样安全，或后者甚至更好。 附件 15 （一）适应症 1.（急性）大量失血（贫血） 血容量减少15%，不输血，除非原有贫血、严重心脏呼吸疾病； 血容量减少1530%，需要输入晶体或胶体液，不大可能需要 输血，除非原有贫血、严重心脏呼吸疾病； 血容量减少3040%，应快速扩容，输入晶体或胶体液，可能还 输入适当CRBC; 失血量 40%血容量，需要输注包括CRBC在内的快速扩容 急性贫血英国血液学标准委员会 附件 16 2
8、.纠正贫血 _原则是首先消除病因 慢性贫血的代偿机制 增加血容量 心率增快 氧离曲线右移 对重要器官功能正常者，慢性贫血可耐受 Hb 70 80 g/L而无症状。 （一）适应症 第一节 输血的适应症、输血技术和注意事项 17 2.纠正贫血_主要适应症 症状 与年龄、活动水平、是否合并心肺疾病有关。 心率100次/分（呼吸和心率改变可能是适应性反应） 精神状态改变(脑缺氧影响大脑功能，但临床常常难以 察觉)； 心肌缺血，心绞痛证据(很难被ECG或EEG所发现，也 不一定导致心梗或死亡)； 轻微活动即感气短或眩晕、（疲劳）等症状； 直立性低血压。 （一）适应症 第一节 输血的适应症、输血技术和注意
9、事项 18 2.纠正慢性贫血 _主要适应症 输血阈值 Hb70g/L无主要生命器官功能障碍者 Hb100g/L具有心、肺等器官慢性疾病者。 （一）适应症 第一节 输血的适应症、输血技术和注意事项 19 2.纠正慢性贫血 _方案 有较充裕的时间（1014天） 肠内外营养 促红细胞生成素(EPO) 避免输血的并发症 术前没有充裕时间准备 少量多次输血，每天输注不超过1个单位的 浓缩红细胞 第一节 输血的适应症、输血技术和注意事项 20 3.凝血异常输注新鲜全血或新鲜冰冻血浆或血小板 血小板血小板减少症、大量失血 50109/L，可输入1U/10kg体重。机采血小板1个 治疗量(相当于10个单位,总
10、数2.5 1011),约可以提 升血小板数20109/L,但与血容量及个体情况关系密 切。 凝血因子 血友病因子浓缩剂、冷沉淀， 纤维蛋白原缺乏冷沉淀、 纤维蛋白原复合物， 大量失血患者血液置换量达全身血液总量，仍 有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内， 仍然有足够的凝血功能。 （一）适应症 第一节 输血的适应症、输血技术和注意事项 21 4. 补充血浆蛋白低蛋白血症 输注白蛋白适应症 急需提高胶体渗透压 脑水肿、 大量失血 扩充血容量 创伤失血烧伤等引起的休克。 严重低蛋白血症 肝硬化、肾病引起的水肿或腹水。 新生儿高胆红素血症 对于外科病人，白蛋白并非伤口修复过程中的关键成 份 （
11、一）适应症 第一节 输血的适应症、输血技术和注意事项 22 主要有以下三点： 增加血容量和维持血浆胶体渗透压 ：白蛋白占血浆胶 体渗透压的80%；在血循环中，1g白蛋白可保留18ml 水，每5g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于 100ml血浆或200 ml全血的功能，从而起到增加循环 血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。 运输及解毒：白蛋白能结合阴离子也能结合阳离子， 可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒 器官。 营养供给：组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代 谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。 附件 白蛋白的生理和药理 23 3.凝血异常输注新鲜全血或新鲜冰冻血浆或血小板
12、血小板血小板减少症、大量失血 50109/L，可输入1U/10kg体重。机采血小板1个治疗量(相当 于10个单位,总数2.5 1011),约可以提升血小板数20109/L, 但与血容量及个体情况关系密切。 凝血因子 血友病因子浓缩剂、冷沉淀， 纤维蛋白原缺乏冷沉淀、 纤维蛋白原复合物， 大量失血患者血液置换量达全身血液总量，仍有三分之一自 体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功 能。 （一）适应症 第一节 输血的适应症、输血技术和注意事项 24 （二）输血技术 1.途径：常用静脉，少用动脉。 2.输血器使用及更换 3.输血导管 4.加温 要求：输血速度: 成人50ml/kg.h，
13、儿童15ml/kg.h，及婴儿换 血治疗。 受血者体内含有具临床意义的冷凝集素。 第一节 25 输血前认真核对：受、供者姓名、血型、交叉配血； 检查血液储存时间，有否颜色异常混浊、包装袋破裂或渗漏； 不得向血内添加药物； 输血时严密观察有无不适症状，如病情许可，应尽可能先慢速输 注； 血袋送回血库保存至少2 (48)小时。 速度控制 一般成人5ml/min，老年人或心脏病人约1ml/min，小儿10滴/ 分（15 -20滴/ml）； 大出血时参照血压、中心静脉压，每小时尿量等视情况调节。 最快速度可达1.5ml/kg.min（ 90ml/kg.h ）以上。(100-200)/min （三）注意
14、事项 第一节 26 第二节 输血的并发症及防治 27 （一）非溶血性发热反应 （二）过敏反应 （三）溶血反应 （四）细菌污染反应 （五）循环超负荷 （六）输血相关急性肺损伤 （七）输血相关性移植物抗宿主病 （八）疾病传播 （九）免疫抑制 （十）大量输血的影响 第二节 输血的并发症及防治 28 临床表现 15-120分钟内，畏冷、寒颤、高热（39- 40OC）、恶心、呕吐、头痛、出汗 (全身麻醉的病人较 少发生) ，皮肤潮红等，持续12小时后消退。严重者 呼吸困难、血压下降、抽搐、甚至昏迷。 2.原因 免疫反应抗原-抗体反应, 致热源污染输血器具， 细菌污染或溶血早期或轻度时可仅表现为发热反应。
15、 （一）非溶血性发热反应最常见的早期输血并发症 第二节 输血的并发症及防治 29 3.预防和治治疗 预防：严格无菌操作、消毒，防止致热源污染，采用 一次输血器具；对有 多次输血史或经产妇或已有明显输血发热反应者，输注不 含白细胞和血小板的红 细胞。 治疗: 减慢速度或停用，保暖，发热者予以阿司匹林、 伴寒战可肌注异丙嗪25mg或哌替啶50mg. （一）非溶血性发热反应 第二节 输血的并发症及防治 30 1.表现 时期：输血后早期、过程中、结束后； 范围：局部皮肤，呼吸道，消化道，全身血管神经性水 肿； 症状：瘙痒或寻麻疹，咳嗽 、喘鸣、呼吸困难，腹痛 、 腹泻，休克、昏迷、乃至死亡。 2.原因
16、 过敏体质或曾接受过敏体质者的血液IgE; 多次输注血液制品，产生抗血清免疫球蛋白抗体IgA; 受者免疫功能低下，体内IgA低或缺乏，对输入的IgA反 应; 本质是对输入体内的蛋白质类物质过敏。 （二）过敏反应 第二节 输血的并发症及防治 31 3.预防 过敏史者输血前30min使用抗过敏药和激素； IgA水平低下或体内含有抗IgA抗体者不接受含有IgA的 血制品，使用洗涤红细胞； 不接受有过敏史者献血； 献血前4 h禁食（困难）； 4.治疗 仅局部表现者，预以抗组胺药物口服苯海拉明25mg;注 射剂:盐酸异丙嗪注射液25mg (具中枢镇静),马来酸氯苯那敏注射 液5-25mg(抗H1受体、M
17、胆碱受体，兼具中枢抑制)； 严重者停止输血、sc肾上腺素0.5-1.0mg、糖皮质激素； 呼吸困难者人工气道 （二）过敏反应 第二节 输血的并发症及防治 32 1.表现 速发型(典型): 沿输注静脉的红肿痛，寒战、高热、胸 闷、呼吸困难、腰背酸痛、头痛，心率、血压,休克, 血红蛋白尿，溶血性黄疸。 DIC 肾功能不全免疫复合物沉积、DIC、血红蛋白结晶 迟发型：不明原因的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿； 2.原因 误输ABO血型不合的红细胞 受者自身免疫性疾病 输注有缺陷的红细胞非免疫性，物理或化学因素 （三）溶血反应最严重的并发症 第二节 输血的并发症及防治 33 3.预防 加强核对， 按照输
18、血规程操作， 尽量行同血型输血。 4.治疗 抗休克; 保护肾 碱化尿液，利尿， 透析少尿、无尿、氮质血症、高钾时; DIC时，肝素； 血浆交换治疗 （三）溶血反应最严重的并发症 第二节 输血的并发症及防治 34 1.表现 烦躁、寒战、高热、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难、发 绀、休克, 也可出现血红蛋白尿，肾衰，肺水肿，甚至短期内死亡。 2.原因 采血、储存过程中污染(革兰氏阴性菌,也可为阳性菌。 前者在40C环境下能迅速生长,并长生内毒素); （四）细菌污染反应 第二节 输血的并发症及防治 35 （四）细菌污染反应 第二节 输血的并发症及防治 3.预防 严格无菌制度， 血液在保存期内和输血前定期
19、按照规定检查，如有颜色、 透明度改变或产气增加等任何有受污染可能，不得使用 4.治疗 立即终止输血; 将血袋内血液离心，取血浆底层和细胞层分别进行细菌 染色和培养 抗感染、抗休克治疗同感染性休克; 36 （五）循环超负荷 第二节 输血的并发症及防治 37 （六）输血相关急性肺损伤 可能是供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异抗体所致。 第二节 输血的并发症及防治 38 发生与年龄、性别、原发病无关 机制与供血中的白细胞凝集素或HLA特异性抗体有关 与肺部感染、吸入性肺炎、毒素吸收等肺输血因素导致 的肺损伤或ARDS难以鉴别 临床表现包括急性呼吸困难、严重双肺水肿、低氧血症， 可伴发热和低血压
20、，后者经补充血容量无效 常发生于输血后1-6小时 治疗：首先应排除心源性呼吸困难；处理： 气管内插 管、氧疗、机械通气 预后：48-96小时内临床和生理学表现可明显改善；肺 部浸润影一般1-4天消退，少数可持续7天 预防: 不采用多次妊娠的供血者的血浆输注或制作血制 品 第二节 输血的并发症及防治 （六）输血相关急性肺损伤 39 （七）输血相关性移植物抗宿主病 存在于血制品中含有免疫力的异体淋巴细胞所介导，在受体 内迁移、繁殖，进而攻击和破坏宿主体内细胞和组织的免疫反应。 第二节 输血的并发症及防治 40 （八）疾病传播 EB病毒、肝炎病毒、HIV、梅毒、疟 疾等 （九）免疫抑制 输血使受血者
21、非特异性免疫功能下降 和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染，并可促进肿瘤 生长。 第二节 输血的并发症及防治 41 （十）大量输血的影响 大量输血的概念：24h内输血量达自身血量的1倍以上或1h输血量 达1/2的自身血量或输血速度1.5ml/kg.min以上持续20min以上。 1、低体温 输入大量冷藏库血所致，大量输血时必须加温。 2、电介质酸碱平衡紊乱 枸橼酸钠转化成碳酸氢钠，大量输血可引起碱中毒。输大量库存血，血 浆的酸度与钾离子浓度增高，可引起一过性代谢性酸中毒。 3、枸橼酸中毒 枸橼酸中毒主要是离子钙被过分结合，低钙血症引起低血压。 第二节 输血的并发症及防治 42 4、2.3-DPG
22、的变化 大量输入储存接近末期的库血，2.3-DPG含量 降低，导致Hb的氧释放量下降。 5、凝血功能变化 大量库存血（超过24小时）其血小板几乎丧失活力， 可引起稀释性血小板减少症。 第二节 43 输血对肝的影响 输大量库存血使血内胆红素含量增加， 肝功能补全病人可出现黄疸。 第二节 44 第三节 自体输血 （一）回收式自体输血 （二）预存式自体输血 （三）稀释式自体输血 45 第四节 血液成分制品和生物工程制品 （一）血液成分制品 1. 红细胞成分 红细胞：浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞 血小板 白细胞：浓缩粒细胞 46 2. 血浆成分 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 3. 血浆蛋白成分 白蛋白制
23、剂 其它：纤维蛋白原、凝血酶原复合物、球蛋 白等。 47 （二）造血生物工程制品 据英国独立报曾报道，几个世纪以来，科学家一直试 图找到能够替代血液的物质，他们的尝试不一而足，包括牛奶、 红酒甚至尿液等，都曾被用来代替血，但是，这些尝试都以失败 告终。 1. 红细胞生成素（EPO） 2. 血小板生长素（TPO） 3. 粒细胞集落刺激因子（G-CSF） 4. 凝血因子a 48 第五节 血浆代用品 （一）Hb代用品 1. 全氟化碳 为一种具有携氧及快速运输功能的碳氟化合物。 2. Hb 以Hb为基础的载氧溶液，重组入Hb的氧亲和力 与正常人血液相近，目前正在进行临床期试验。 49 （二）血浆代用品 1.右旋糖酐 1000ml-1500ml 2.羟乙基淀粉 1000ml-1500ml 3.明胶 第五节 血浆代用品
