1、感染病学总论感染病学总论 福州市孟超肝胆医院 ICU 杨世达 20150831 概述概述 overview 感染 是病原体和人体之间相互作用与相互斗争的过程 感染病感染病 是指能在正常或非正常人群中流行的疾病，包括可传播和非 传播疾病，通常系因各种致病的或条件致病的病原微生物（500多种） 引起。 呼吸道感染病（流感、麻疹、腮腺炎） 消化道感染病（霍乱、菌痢、蛔虫病） 血液感染病（乙肝、丙肝、艾滋病） 虫媒感染病（鼠疫、疟疾、登革热） 体表感染病（砂眼、破伤风、淋病） 传染病传染病 传染病(communicable diseases)是由病原微生物 （病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌、 立 克
2、次体或螺旋体等）和寄生虫感染人体后产 生的有传染性、在一定条件下可造成流行的 疾病。 为什么把传染病学科改成感染病学科？ 感染病和传染病的专科基础一致感染病和传染病的专科基础一致 感染病和传染病之间实无绝然界限感染病和传染病之间实无绝然界限 感染病经常向传染病转化（冠状病毒、猪感染病经常向传染病转化（冠状病毒、猪 链球菌链球菌） 与国际学科接轨与国际学科接轨 更名有利于增加学科完整性更名有利于增加学科完整性 感染病的发展简史 至至20世纪末以前人类的疾病主要是感染病世纪末以前人类的疾病主要是感染病 19世纪末细菌学几乎占领了整个医学舞台世纪末细菌学几乎占领了整个医学舞台 抗生素应用被誉为抗生素
3、应用被誉为20世纪最伟大的医学成就世纪最伟大的医学成就 20世纪世纪70年代西方医学界曾认为，感染病学学科正在消亡年代西方医学界曾认为，感染病学学科正在消亡 1981年艾滋病（年艾滋病（AIDS）等新发感染病（）等新发感染病（EID）敲响了警钟）敲响了警钟 目前目前EID与民众与民众/政府、政治政府、政治/经济密不可分经济密不可分 感染病的过去感染病的过去 历史上的重大感染病爆发流行 感染病爆发的历史启迪 图图 十十 四四 世世 纪纪 欧欧 洲洲 鼠鼠 疫疫 大大 流流 行行 图 鼠疫大流行期间的戴口罩讽刺画 Fiegel J, et al. DDT. 2006, 11(12): 51-57
4、图图 19181940年的国际西班牙流感大流行年的国际西班牙流感大流行 感染病的现在感染病的现在 医学发展的里程碑（微生物、免疫、抗生素） 科学理论/定律的摇篮 感染病防控的成就 新发感染病的涌现和经典传染病的回潮 新发感染病新发感染病 人群中新出现的感染，或过去存在但在发病率或地 理分布上正在增加的感染病 感染病的未来感染病的未来 挑战和希望 研究前沿 第二节第二节 感染病的病原学基础感染病的病原学基础 细菌的致病性 第三节第三节 感染病的宿主应答感染病的宿主应答 感染病免疫的一般特征感染病免疫的一般特征 天然免疫与适应性免疫是控制病原体的两个方面 机体针对不同的病原体产生特定的免疫应答 病
5、原体的致病性与其侵袭免疫效应系统密切相关 特异性免疫应答在控制病原体的同时也会造成组织 损伤 感染过程的免疫应答感染过程的免疫应答 天然免疫 适应性免疫（获得性免疫） 图图 体液免疫和细胞免疫体液免疫和细胞免疫 宿主因素在感染免疫中的作用宿主因素在感染免疫中的作用 第四节第四节 感染病的病理生理学基础感染病的病理生理学基础 概述 感染病是由病原微生物导致的一类疾病，它 有3个关键因素：感染源（病原体）、感染传播途 径和易感人群 分为4个阶段 常见的病理生理变化 感染病的致病和传播因素感染病的致病和传播因素 病原体 传播途径 易感人群 感染病病程发展的阶段性感染病病程发展的阶段性 潜伏期: 从病
6、原体侵入人体起，至开始出现临 床症状止的时期，称为潜伏期； 前驱期: 从起病至症状明显开始为止的时期称为 前驱期； 症状明显期（发病期） 恢复期: 复发(relapse): 病情进入恢复期后，已稳定退热一 段时间，由于潜伏于组织内的病原体再度繁殖至 一定程度，使初发病的症状再度出现，称为复发。 再燃(recrudescence): 病情进入恢复期时，体温未 稳定下降至正常，又再发热时，称为再燃。由于 病原体暂时受到抑制未被杀灭而再度生长繁殖所 致。 后遗症(sequela): 传染病患者在恢复期结束后，机 体功能仍长期未能复常者称为后遗症。 感染病重要的病理生理变化感染病重要的病理生理变化 发
7、热 代谢改变 感染中毒症状 皮疹 肝脾大 复发(relapse): 病情进入恢复期后，已稳定退热一 段时间，由于潜伏于组织内的病原体再度繁殖至 一定程度，使初发病的症状再度出现，称为复发。 再燃(recrudescence): 病情进入恢复期时，体温未 稳定下降至正常，又再发热时，称为再燃。由于 病原体暂时受到抑制未被杀灭而再度生长繁殖所 致。 后遗症(sequela): 传染病患者在恢复期结束后，机 体功能仍长期未能复常者称为后遗症。 正常人在体温调节中枢的调控下，机体的正常人在体温调节中枢的调控下，机体的 产热和散热过程保持动态的平衡。产热和散热过程保持动态的平衡。 当产热当产热 散热散热
8、 体温体温发热发热 feverfever 发热及热型发热及热型 发热发热 感染性：感染性： 占发热病因的占发热病因的 50%50%60%60% 细菌：细菌：43% 43% 病毒：病毒：6%6% 非感染性：非感染性： 结缔组织病结缔组织病：15%15%18%18% 血液病、肿瘤等血液病、肿瘤等 （一）感染性发热（一）感染性发热 病原体引起的发热病原体引起的发热 病原体及代谢产物病原体及代谢产物 或炎性渗出物或炎性渗出物 外源性致热原外源性致热原 中性粒细胞中性粒细胞 单核细胞单核细胞 巨噬细胞巨噬细胞 产生内源性致热原产生内源性致热原 发发 热热 内源性致热原（内源性致热原（endogenous
9、 pyrogenendogenous pyrogen） 外源性致热原激活白细胞， 外源性致热原激活白细胞， 使之释放内源性致热原使之释放内源性致热原 （白细胞致热原）分子量较小，（白细胞致热原）分子量较小， 可直接作用于体温可直接作用于体温 调节中枢。调节中枢。 调定点调定点调定点调定点 体温调节中枢发出冲动体温调节中枢发出冲动 通通 过垂体内分泌因素，体液因素过垂体内分泌因素，体液因素骨骼肌阵缩骨骼肌阵缩产热产热 交感神经交感神经 皮肤血管收缩皮肤血管收缩 , ,竖毛肌收缩竖毛肌收缩 排汗排汗 散热散热 发热的分度发热的分度 低低 热：热： 37.37.5 53 37.97.9 （持续（持续
10、 4 4 周以上者为周以上者为 长期低热，长期低热，40%40%感染；感染； 57%57%非感染；非感染；3%3%原因不明。）原因不明。） 中等度热：中等度热：38.38.0 03 38.98.9 高高 热：热： 39.39.0 04 40.90.9 超高热：超高热： 41 41 以上以上 发热的热型特点和意义发热的热型特点和意义 1 1、体温上升期、体温上升期 （1 1）骤升型：数小时内达）骤升型：数小时内达39394040或以上，或以上， 常伴寒战。常伴寒战。 （2 2）缓升型：数日内达高峰，多不伴寒战。）缓升型：数日内达高峰，多不伴寒战。 2 2、高热期、高热期 持续一段时间，长短因病因
11、不同而异。持续一段时间，长短因病因不同而异。 3、体温下降期体温下降期 （1 1）骤降型）骤降型 （2 2）渐降型）渐降型 热型及临床意义热型及临床意义 1 1、稽留热（、稽留热（continus fevercontinus fever） 39394040以上达数天或数周以上达数天或数周 2424小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过11 大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒高热期大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒高热期 体温曲线的形态体温曲线的形态 热型热型 fever typefever type 2 2、驰张热（、驰张热（remittent feverremittent fever） 又称败血症
12、热型、体温常在又称败血症热型、体温常在 39 39 以上，以上， 波动范围大，波动范围大，2424小时内波动幅度可超过小时内波动幅度可超过 11， 但均在正常水平以上。但均在正常水平以上。 败血症败血症 化脓性炎症化脓性炎症 风湿热风湿热 3 3、间歇热、间歇热 （intermittent feverintermittent fever） 体温骤升达高峰，持续数小时后可骤体温骤升达高峰，持续数小时后可骤 降至正常水平，间歇期可持续降至正常水平，间歇期可持续 1 1天至数天，天至数天， 高热期与无热期交替。高热期与无热期交替。 疟疟 疾、败血症疾、败血症 4 4、波状热、波状热 （undulan
13、t feverundulant fever） 体温逐渐上升达体温逐渐上升达 3939或以上，数天后或以上，数天后 又逐渐下降至正常水平，持续数天后可反又逐渐下降至正常水平，持续数天后可反 复多次。复多次。 布鲁菌病布鲁菌病 5 5、回归热（、回归热（recurrent feverrecurrent fever） 体温急骤上升至体温急骤上升至39 或以上，持续数天或以上，持续数天 后又骤然降至正常水平。高热期与无热期各后又骤然降至正常水平。高热期与无热期各 持续若干天后，规律性交替一次。持续若干天后，规律性交替一次。 回归热回归热 、Hodgkins diseaseHodgkins diseas
14、e 6 6、不规则热（、不规则热（irregular feverirregular fever） 体温曲线无规律可循体温曲线无规律可循 结核病、风湿热、癌性发热结核病、风湿热、癌性发热 此外还有： 马鞍热saddle type fever：发热数日，退热一日，又 发热数日。见于登革热。 发疹 皮疹skin eruption：疹子的出现时间、分布部位和先后次 序形态及数量对诊断和鉴别诊断有重要参考价值。 斑丘疹 斑疹：鲜红，压之不退色，不高出皮面， 1cm，见于斑疹伤寒。 斑丘疹：小片红色丘疹，高出皮面，压 之退色，见于麻疹。 玫瑰疹：类似斑丘疹，但色淡，边界不清，见于 伤寒。 瘀点、瘀癍：出血
15、性皮疹，鲜红至暗紫色，压之不 退色，见于败血症、流脑、出血热等。 疱疹或脓疱疹：高出皮面、内含浆液，见于水痘、 带状疱疹等。 荨麻疹见于病毒性肝炎、蠕虫幼虫移行症、食物药 物过敏等 请记住请记住: 一天风水二天猩 (风水:风疹水痘;猩:猩红热) 三天天花四麻疹 五斑六伤药不定 (斑:斑疹伤寒;伤:伤寒;药:药物疹) 突然发作荨麻疹 瘀点 petechia 瘀点 瘀点瘀斑 水痘水痘 发热的同时 或于发热1 2天后开始出 疹，皮疹先 见于躯干、 头部、逐渐 延及面部， 最后到达四 肢。皮疹分 布以躯干为 多，呈向心 性分布，而 且从斑疹- 丘疹-水疱- 开始结痂 。 疱疱 疹疹 疱 疹 是 有 清
16、 澈 液 体 的 小 水 泡 ， 可 不 规 则 疱 疹 是 有 清 澈 液 体 的 小 水 泡 ， 可 不 规 则 地 散 步 在 皮 肤 上 （ 水 痘 ） ， 或 呈 簇 状 群 地 散 步 在 皮 肤 上 （ 水 痘 ） ， 或 呈 簇 状 群 集 分 布 （ 如 带 状 疱 疹 及 单 纯 疱 疹 ） 。 集 分 布 （ 如 带 状 疱 疹 及 单 纯 疱 疹 ） 。 Herpes 丘 疹 疹 丘 疹 是 皮 肤 的 小 结 节 状 隆 起 ， 可 疹 丘 疹 是 皮 肤 的 小 结 节 状 隆 起 ， 可 见 于 水 痘 与 天 花 早 期 。 见 于 水 痘 与 天 花 早 期
17、。 papules 感染病组织损伤的发生机制感染病组织损伤的发生机制 毒素作用 直接损伤 免疫机制 第五节第五节 感染病的流行病学感染病的流行病学 三个基本条件 两个影响因素 感染病流行过程的感染病流行过程的基本条件 是由病原体通过媒介传播至易感人群 传染源 传播途径 易感人群 患者、隐性感染者、 病原携带者、受感 染的动物 流行过程的三个基本环节流行过程的三个基本环节传染源传染源 病原体已经在体内生长繁殖并能将其排出体外的人 或者动物。住院为患者、隐性感染者、病原携带者 和受染的动物。 流行过程的三个基本环节流行过程的三个基本环节传播途径传播途径 病原体从传染源排出后，经过一定的方式再侵入其
18、 他易感者，所经过的途径。 流行过程的三个基本环节流行过程的三个基本环节人群易感性人群易感性 对某一传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者。 影响流行过程的因素影响流行过程的因素 自然因素 社会因素 临床资料临床资料 1 流行病学资料流行病学资料 2 实验室检查实验室检查 3 第六节 感染病的诊断 黄染黄染 发热发热 腹泻腹泻 出疹出疹 头痛头痛 主要症候与诊断思路主要症候与诊断思路 发热开始时间、程 度和变化规律，伴 随症状如发冷、出 汗，其程度如何 大便次数、性状、量， 伴随症状如里急后重 及腹痛，既往腹泻史 及其与此次发病的关 系 出疹的时间、出疹的时间、 部位、顺序及部位、顺序及 伴随症
19、状有助伴随症状有助 于诊断于诊断 伴有呕吐、神伴有呕吐、神 志改变等颅内志改变等颅内 压升高表现者压升高表现者 应考虑中枢神应考虑中枢神 经系统感染经系统感染 注意发热、乏力、消化 道症状及大小便颜色等， 既往饮酒史，家族肝炎 病史也有助于诊断 有重要的诊断价值，一有重要的诊断价值，一 旦出现常高度怀疑某种旦出现常高度怀疑某种 感染病，但不能据以确感染病，但不能据以确 诊。如脓血便伴里急后诊。如脓血便伴里急后 重要考虑细菌性痢疾，重要考虑细菌性痢疾， 尿频尿急尿痛则应考虑尿频尿急尿痛则应考虑 泌尿道感染泌尿道感染 具有确诊意义。例如具有确诊意义。例如 麻疹，根据早期的柯麻疹，根据早期的柯 氏斑
20、，上呼吸道卡他氏斑，上呼吸道卡他 样症状和充血性斑丘样症状和充血性斑丘 疹，临床诊断基本确疹，临床诊断基本确 立立 是多数感染病所共是多数感染病所共 有的。如发热、头有的。如发热、头 痛、全身不适、疲痛、全身不适、疲 乏无力、食欲减低乏无力、食欲减低 等感染中毒症状等感染中毒症状 特征性表现特征性表现 重要的临床表现重要的临床表现 一般性表现一般性表现 临床资料 流行病学资料 季节性季节性 患者特性患者特性 地区性地区性 有些感染病呈世界性分有些感染病呈世界性分 布，如流感、细菌性痢布，如流感、细菌性痢 疾等。另一些则有严格疾等。另一些则有严格 的地区性，如日本血吸的地区性，如日本血吸 虫病流
21、行于我国长江流虫病流行于我国长江流 域及其以南的域及其以南的1313个省、个省、 市、自治区，与中间宿市、自治区，与中间宿 主钉螺的存在有关主钉螺的存在有关 肠道感染病主要在夏秋肠道感染病主要在夏秋 季流行，呼吸道感染病季流行，呼吸道感染病 主要发生在冬春季，虫主要发生在冬春季，虫 媒传染病在夏季高发。媒传染病在夏季高发。 如流行性脑脊髓膜炎的如流行性脑脊髓膜炎的 流行季节为流行季节为1111月至次年月至次年4 4 月月 各种感染病好发人群的各种感染病好发人群的 分布与性别、年龄、职分布与性别、年龄、职 业等有关。麻疹、流行业等有关。麻疹、流行 性腮腺炎、流行性脑脊性腮腺炎、流行性脑脊 髓膜炎
22、等多见于儿童。髓膜炎等多见于儿童。 血吸虫病多见于农民、血吸虫病多见于农民、 渔民渔民 实验室检查 一般实验室检查一般实验室检查 血常规血常规 生化检查生化检查 尿常规尿常规 粪常规粪常规 实验室检查 病原学检查病原学检查 标本的采集标本的采集 标本的送检标本的送检 Text 直接显微镜检查直接显微镜检查 病原体分离与培养病原体分离与培养 Text 实验室检查 ELISAELISA试验试验 凝集试验凝集试验 沉淀试验沉淀试验 补体结合试验补体结合试验 特异性抗体的特异性抗体的 检测检测 特异性抗原的特异性抗原的 检测检测 免疫学检查免疫学检查 基因扩增基因扩增 分子生物学技术分子生物学技术 限
23、制性片段长度多限制性片段长度多 态性分析态性分析 实验室检查实验室检查 特殊检查特殊检查 影像检查影像检查 内镜检查内镜检查 活体组织病理检查活体组织病理检查 实验室检查 图图 感染病诊断流程图感染病诊断流程图 第七节 感染病的治疗 一般治疗一般治疗 心理治疗心理治疗 病原治疗病原治疗 对症治疗对症治疗 免疫治疗免疫治疗 支持治疗支持治疗 感染病的治疗感染病的治疗 良好的基础护理，特良好的基础护理，特 别对于危重症患者，别对于危重症患者， 是防止并发症，降低是防止并发症，降低 病死率，提高治愈率病死率，提高治愈率 不可缺少的手段不可缺少的手段 应根据病原体和应根据病原体和 感染途径的不同感染途
24、径的不同 制订相应消毒隔制订相应消毒隔 离措施离措施 保证热量供给、补保证热量供给、补 充营养素，增加抗充营养素，增加抗 病能力。根据病情病能力。根据病情 可给流质、半流质可给流质、半流质 、普食等。有些疾、普食等。有些疾 病需要特殊饮食病需要特殊饮食 消毒隔离消毒隔离 护理护理 饮食饮食 一般治疗一般治疗 病原治疗 免疫调节剂免疫调节剂 抗菌药物抗菌药物 抗病毒药物抗病毒药物 抗寄生虫药抗寄生虫药 抗真菌药物抗真菌药物 支持治疗 基础支持基础支持 根据各种感染病的不同阶段采取合理的饮食，补充营养，维持水、电解质根据各种感染病的不同阶段采取合理的饮食，补充营养，维持水、电解质 平衡，输注新鲜血
25、浆、凝血因子等，增强患者体质和免疫功能平衡，输注新鲜血浆、凝血因子等，增强患者体质和免疫功能 营养支持营养支持 最大限度的保证机体的能量需求以及细胞代谢所需的物质。维持组织、器最大限度的保证机体的能量需求以及细胞代谢所需的物质。维持组织、器 官的结构及功能官的结构及功能 器官支持器官支持 重症感染可导致重症感染可导致MODSMODS，包括急性肾功能衰竭，包括急性肾功能衰竭 、心衰、肝衰、凝血功能紊、心衰、肝衰、凝血功能紊 乱、急性呼吸衰竭及脑损伤等。器官支持治疗目的在于提供暂时的功能替乱、急性呼吸衰竭及脑损伤等。器官支持治疗目的在于提供暂时的功能替 代以维持正常的生理活动代以维持正常的生理活动
26、 免疫治疗 干扰素干扰素 胸腺素类胸腺素类 免疫球蛋白免疫球蛋白 免疫抑制剂免疫抑制剂 是一组具有特殊是一组具有特殊 功能的糖蛋白。功能的糖蛋白。 能与细胞表面相能与细胞表面相 应受体结合，诱应受体结合，诱 导细胞产生抗病导细胞产生抗病 毒蛋白，抑制病毒蛋白，抑制病 毒复制毒复制 一类多肽和蛋白一类多肽和蛋白 质激素的总称，质激素的总称， 主要作用是促进主要作用是促进 前前T T细胞分化，成细胞分化，成 熟并执行抗感染、熟并执行抗感染、 抗肿瘤等免疫功抗肿瘤等免疫功 能能 由脾、淋巴结和其他淋由脾、淋巴结和其他淋 巴组织内的浆细胞所产巴组织内的浆细胞所产 生的具有抗体活性或化生的具有抗体活性或
27、化 学结构上与抗体相似的学结构上与抗体相似的 球蛋白。作为一种被动球蛋白。作为一种被动 免疫疗法，通常用于严免疫疗法，通常用于严 重病毒或细菌感染的治重病毒或细菌感染的治 疗。疗。 免疫抑制药物可抑制炎免疫抑制药物可抑制炎 症反应的强度，减轻反症反应的强度，减轻反 应症状。临床应用较多应症状。临床应用较多 的是肾上腺糖皮质激素。的是肾上腺糖皮质激素。 应掌握其适应证和疗程，应掌握其适应证和疗程， 注意与抗菌药物合用，注意与抗菌药物合用， 以免感染扩散以免感染扩散 其他治疗 1 心理治疗心理治疗 心理障碍使机体免疫功心理障碍使机体免疫功 能下降，病原微生物容能下降，病原微生物容 易侵入并致病。应
28、帮助易侵入并致病。应帮助 患者树立战胜疾病的信患者树立战胜疾病的信 心，促进机体更快康复。心，促进机体更快康复。 2 中医中药中医中药 对病原体有一定的抑制对病原体有一定的抑制 或杀灭作用，且有解热或杀灭作用，且有解热 镇痛、减轻病理损害、镇痛、减轻病理损害、 调整免疫功能、改善血调整免疫功能、改善血 液运行、清除毒素等方液运行、清除毒素等方 面的综合性作用。面的综合性作用。 3 康复治疗康复治疗 某些感染病，如病毒性某些感染病，如病毒性 脑炎、脊髓灰质炎等可脑炎、脊髓灰质炎等可 引起后遗症，需要采取引起后遗症，需要采取 针灸治疗、理疗、高压针灸治疗、理疗、高压 氧等康复治疗，以促进氧等康复治疗，以促进 机体恢复。机体恢复。 感染病的预防感染病的预防 管理传染源：疫情报告，对接触者进行医学检疫、 预防接种、药物预防，对动物传染源治疗、宰杀、 销毁等； 切断传播途径； 保护易感人群； 提要提要 熟悉感染、感染病及新发感染病的概念。感染过程 的各种表现、感染过程中病原体的作用、及感染病 的流行过程、基本特征、临床特点。
