1、多脏器功能障碍综合症(MODS) multiple organ dysfunction syndrome 翁钦永 福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院 一、MODS概念 由严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等病 损过程诱发，机体同时或序贯出现两个或两个 以上的器官功能障碍综合征。 历史概况历史概况 年年 代代 作作 者者 命命 名名 1973 Tilney等等 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭 1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 1977 Eiseman等等 多器官衰竭（多器官衰竭（MOF） 1977 Border等等 多系统器官衰
2、竭多系统器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppati等等 多器官系统不全综合征多器官系统不全综合征 1988 Demling等等 创伤后多系统器官衰竭创伤后多系统器官衰竭 1992 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 （MODS） MODS区别于其它器官衰竭的临床特点 1.MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、全身炎症反应综合 症SIRS；不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS . 2.MODS病情发展迅速，表现为多发的、进行的、动态的器官功能不全； 但致病因素与发生MODS必须间隔一定时间(24h)，常呈序贯性器官 受累； 3.除非到终末期，
3、MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢 性阶段。 一、MODS病因 1.各种外科感染引起的脓毒症 2.严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水 3.各种原因的休克或心跳、呼吸骤停复苏后 4.各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注 损伤 5.合并脏器坏死或感染的急腹症 6.输血、输液、药物或机械通气不当 二、MODS的发病机制 1全身炎症反应综合症（SIRS） 多器官功能 障碍综合症（MODS） 2 抗炎与促炎失衡 3肠道屏障功能受损 细菌或毒素易位 一)、全身性炎症反应失控 （一）全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrom
4、e, SIRS ） 播散性炎症细胞活化:在严重感染、创伤、休克或者缺 血 - 再灌注损伤过程中，体内可出现大量炎症刺激物， 使损伤的局部炎症细胞活化（单核 - 巨噬细胞、中性粒 细胞、血管内皮细胞、血小板），产生大量炎症介质 （ TNF 、 IFN 、 IL-1 、 IL-6 、 IL-8 、 PAF 、 LTB4 、 TXA2 、 PF3-4 、 ADP 、 P 选择素、 L 选择素等）、 氧自由基、溶酶体酶、凝血物质和过表达的粘附分子 （ adhesion molecule, AM ）等。这些炎症介质可以进 一步反馈活化炎症细胞，使炎症出现自我放大反应和 损伤。 全身性炎症反应失控 创伤，
5、疾病 严重的损害因子侵袭严重的损害因子侵袭 激烈的防御性反应激烈的防御性反应 （细胞因子、炎症介质）（细胞因子、炎症介质） 稳定自身稳定自身 损害自身损害自身 MODS 8 二）抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症 （ compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS ） 在正常情况下， 在感染、创伤过程中，随着炎症介质的大量释放， 体内也能 产生一些内源性抗炎介质（ IL-4 、 IL-10 、 IL-13 、 PGE2 、 PGI2 、 NO 、 sTNFR 、 IL-1ra 、膜联蛋白 -1 等）来抑制和下调炎症介质的产生，以恢复
6、促 炎与抗炎的平衡， 达到控制炎症和维持机体的自稳态。 1996 年 Bone 等人提出了 SIRS 与 CARS 平衡失控理论。 当 SIRSCARS 时，机体可出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍； 当 SIRSCARS 时，机体的免疫功能全面抑制； 当两者同时存在又相互加强时，机体则产生更强的损伤和更严重的免疫 抑制，这又称为混合性拮抗反应综合征（ MARS ）。 三)、肠道细菌与内毒素移位 在严重创伤、烧伤、休克等危重病时，由于血液重 分布使肠粘膜缺血，以及大量广谱抗生素的应用造 成菌群紊乱等，使肠道内革兰阴性细菌过度生长， 并出现肠内革兰氏阴性细菌和内毒素溢出，通过门 静脉和体循环进入
7、体内，引起全身性感染和内毒素 血症。 肠肠道缺血、再灌注损伤和严重损伤道缺血、再灌注损伤和严重损伤 应激反应应激反应 肠粘膜屏障破坏肠粘膜屏障破坏 肠道细菌、内毒素移位肠道细菌、内毒素移位 全身性内皮细胞活化全身性内皮细胞活化 炎症介质和细胞因子释放炎症介质和细胞因子释放 全身炎症反应全身炎症反应SIRS MODS 11 三、临床表现和诊断 MODSMODS的临床过程可有两种类型：的临床过程可有两种类型： 1. 1.速发型：是指原发急症发病速发型：是指原发急症发病2424小时后有两个或更多的器小时后有两个或更多的器 官系统同时发生功能障碍。官系统同时发生功能障碍。 此型发生往往由于原发急症此型
8、发生往往由于原发急症 严重。严重。 发病发病2424小时内因器官衰竭死亡者，一般归于复苏失败，小时内因器官衰竭死亡者，一般归于复苏失败， 未列入未列入MODSMODS。 12 三、临床表现和诊断 2. 2. 迟发型：是先发生一个重要系统或器官的功能障迟发型：是先发生一个重要系统或器官的功能障 碍，常为心血管、肾、肺的功能碍，常为心血管、肾、肺的功能 障碍，经过一段近似障碍，经过一段近似 稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。 此型的形成往往由于继发感染持续存在毒素或抗原。此型的形成往往由于继发感染持续存在毒素或抗原。 13 三、临床表现
9、和诊断 MODSMODS的诊断需要临床表现并结合医技的诊断需要临床表现并结合医技 检查结果综合分析来确定。检查结果综合分析来确定。 14 表表1. MODS1. MODS的初步诊断的初步诊断 器官 病症 临床表现 检测或监测 心 外周 循环 肺 肾 急性心力衰竭 休克 ARDS ARF 心动过速，心律失常 无血容量不足的情况 下血压降低，肢端发凉， 尿少 呼吸加快、窘迫，发 绀，需吸氧和辅助呼 吸 无血容量不足的情况 下尿少 心电图失常 平均动脉压降 低，微循环失常 血气分析有血 氧降低等，监 测呼吸功能失 常 尿比重持续在 1.010，尿 钠、血肌酐增 多 15 续表续表1. MODS1.
10、MODS的初步诊断的初步诊断 器官 病症 临床表现 检测或监测 胃肠 肝 脑 凝血 功能 应激性溃疡 肠麻痹 急性肝衰竭 急性中枢神经 功能衰竭 DIC 进展时呕血、便血 腹胀，肠鸣音弱 进展时呈黄疸，神 志失常 意识障碍，对语 言、疼痛刺激等反 应减退 皮下出血、瘀斑、 呕血、咯血等 胃镜检查见病变 化验肝功能失常， 血胆红素增多 血小板减少，凝血 酶原时间和部分凝 血活酶时间延长， 其他凝血功能试验 也可失常 16 四、预防 1.处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到全面的诊 断和治疗，积极治疗原发病。 2.重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组 织低灌流和缺氧。 3.预防感染
11、是预防MODS极为重要的措施。 4.尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱度的平衡、 营养状态、心理活动等，因为其与器官系统功能相关， 给予免疫调理治疗。 5.及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理 的连锁反应以免形成 MODS。 6.保护肠粘膜的屏障作用。 17 五、治疗： 原则：祛除病因，综合防治。综合防治。 控制感染，止住触发因子 有效地抗休克，改善微循环 重视营养支持，维持机体内环境平衡， 脏器功能保护与支持 增强免疫力，防止并发症 早期诊断，全力治疗 18 1.改善心脏功能和血液循环 MODS常发生心功能不全，血压下降，微循环淤血，动静脉短 路开放,血流分布异常，组织氧利
12、用障碍，故应对心功能及其前、 后负荷和有效血容量进行严密监测，及早纠正低血容量、组织 低灌流和缺氧。 2.加强呼吸支持 肺是敏感器官，ALI、ARDS时肺泡表面活性物质破坏肺内分流量 增大，肺血管阻力增加，肺动脉高压，肺顺应性下降，导致 PaO2降低、随着病程迁延、炎性细胞浸润和纤维化形成，治疗 更棘手。呼吸机辅助呼吸应尽早使用，但需注意对心脏、血管的 影响，防止气压伤和肺部感染 3.肾功能衰竭防治 注意扩容和血压维持，避免或减少用血管收缩药，保证和改善肾 血流灌注。 床旁血液透析和持续动静脉超滤（CAVHD）及血浆置换内毒素 清除具有较好效果。 速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效，但注意过
13、大剂量反而 有损于肾实质。 4.肝功能衰竭处理 避免对肝脏损害 近年来，人工肝脏的发展使我们对MODS的肝脏功能衰竭提供器 官支持成为可能。 多器官功能障碍综合征救治中争议问题多器官功能障碍综合征救治中争议问题 1 血管收缩药与扩张剂 MODS的病因和发病机制以及血流动力学并不完全 相同，如果病因是脓毒血症、感染性休克，其发病 早期常存在高排低阻，使用去甲肾上腺素等受体 兴奋剂是有益且合理的。 全身微循环障碍，四肢厥冷，内脏供血不良，持续 用受体兴奋剂弊多利少。 Swan-Ganz导管血流动力学监测下可使血管收缩剂 与扩张剂合理搭配使用。 2 止血与抗凝 止血与抗凝在创伤、MODS的治疗中矛盾
14、较大，临床上消化道、 呼吸道、泌尿道和皮肤软组织等出血的原因是创伤或局部受损引 起还是弥散性血管内凝血(DIC)引起需作鉴别。 一般情况下创伤或手术后早期应以止血为主，如果出现 MODS则 可能发生DIC，需要抗凝、活血化瘀等治疗，故未搞清情况前可 以采用补充血浆、凝血因子、和局部止血等中性治疗。 3 生长抑素与生长激素 生长抑素对胃、胰、胆、肠等有抑制分泌作用，对应激性溃疡出 血有防治作用，但较长时间应用会影响消化吸收功能和胃肠动力 学。 近提出，用生长激素（GH）除有利于体内蛋白质合成、创伤愈 合、免疫抵抗力增加外，尤其对治疗急性胰腺炎、胃肠穿孔、肠 瘘等引起的MODS更合理。 4营养与代
15、谢管理 热卡 肠内营养（EN）与肠外营养（PN） 无需急着达到目标量! 患者在经历创伤、大手术、休克等应激后，机体的消化吸 收、合成代谢需要一段时间恢复，所需时间与应激程度相 关。 过快达到能量和蛋白的目标量，于预后无益，甚至有害。 当应激过后，机体的合成代谢增强，对能量和蛋白质的需 求增加时，应及时增加，以满足机体需求。 早期肠内营养给多少-允许性低热卡喂养 应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY (C级) 应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热 卡值。(C级) 成年危重患者营养评估与支持治疗指南（成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠
16、外营养学会制订美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：）：17571761 早期肠内与肠外营养的关系早期肠内与肠外营养的关系 PN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期 3天内无法进行正常营养时，则需要在24-48小时内开始肠外营 养，并于2-3天内达到目标值（C级证据，ESPEN）。 既往体健入院时不存在蛋白质-热卡营养不良的重症患者，如果 7天内不能进行EN则不予营养支持，7天后如仍不能EN则予PN （ E级，ASPEN） 如果入院时存在蛋白质-热卡营养不良又无法进行EN，在入院 后并充分复苏条件下尽快开始PN（C级，A
17、SPEN） 如果EN7-10天后不能达到目标能量值，考虑加用PN （ E级， ASPEN） 。对于已经EN的患者7-10天内加用PN，并不改善预 后，而且可能有害（C级，ASPEN） 早期EN的目的 不是为了纠正负氮平衡，改善营养状况 而是为了维持胃肠道功能，控制炎症反应，避免因禁食引起的肠 道屏障功能破坏继发的肠道菌群失调、细菌内毒素移位（尽可能 在48h内开始EN ),先喂菌，后喂人”保护肠粘膜屏障 30 肠道黏膜上皮细肠道黏膜上皮细 胞的营养来源胞的营养来源 肠道内的营养肠道内的营养 底物底物70%70% 血液血液30%30% 机械屏障机械屏障 化学屏障化学屏障 免疫屏障免疫屏障 生物屏
18、障生物屏障 肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞 肠道菌群肠道菌群 sIgA 肠的屏障功能* 5 胶体（白蛋白、血浆）与晶体 MODS患者常处于高代谢、高分解状态，肝功能损害，营养不良， 合成蛋白障碍，会出现低蛋白血症和血浆胶体渗透压下降； 缺氧、炎性介质、细胞因子的作用还会使毛细血管通透性增加， 水和晶体外渗到组织间隙出现间隙综合征； 有人提出出现心功能不全和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是白蛋白 使用的禁忌证，白蛋白会加重心脏负担、ARDS的肺泡液体渗出 和低氧血症。 但临床实践与上述观点不完全一致，尤其在复杂手术中扩容过量、 肺间质和各组织水肿、低氧血症时，使用大剂量白蛋白和利尿剂 可取得较佳疗
19、效。 血浆不但补充胶体，而且有各种凝血因子和抗体，对MODS亦可 起到良好作用。 6 抗生素与抗真菌药 院内或院外感染是急危重症MODS直接或间接的发病因素，抗 生素的“降阶梯治疗”观念有利于严重感染脓毒症、感染性休克 的治疗。 但目前ICU中常随心所欲地使用高档广谱抗生素对一般患者进行 预防性抗感染治疗，显然不合理。 当有混合感染时抗生素与抗真菌药需同时合用 盲目应用高档抗生素有关，从远期看还增加了细菌耐药性，不利 于合理使用抗生素。 7 制酸剂 抑制剂减少胃酸分泌，有利于预防应激性溃疡出血、促使胃内止 血。 但胃液pH为2时无细菌生长，如pH为4则有细菌存在，pH为6时 胃内有大量细菌生长
20、繁殖，如大剂量、长时间使用制酸剂，会造 成肠道菌群失调，肠黏膜屏障破坏，细菌移位，毒素吸收，肠源 性感染随之发生，加剧了MODS的发展。 建议对严重创伤、休克、上消化道出血等患者使用制酸剂，但要 根据胃液pH高低调整，一般不太长。 8 糖皮质激素 糖皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗过敏、抗休克等作用，有利 于抑制过度的炎症反应，保护各脏器功能，同时具有抑制免疫， 增加糖原异生和蛋白质分解，促进胃酸分泌。 但易发生急性胃肠黏膜病变、上消化道出血、真菌感染等不良反 应。 治疗MODS时糖皮质激素能不用就不用，能小剂量就小剂量，但 当病情危急、休克、ARDS严重缺氧等状态下，需使用大剂量短 疗程冲击疗法。 整体性：防止专科诊治局限性；整体性：防止专科诊治局限性； 主次性：要抓住病因和触发因子主要矛盾兼顾次要矛盾主次性：要抓住病因和触发因子主要矛盾兼顾次要矛盾 治疗；治疗； 连续性：昼夜监测与救治，发现新矛盾及时分析处理，连续性：昼夜监测与救治，发现新矛盾及时分析处理， 重视各项指标动态改变；重视各项指标动态改变； 预见性：应考虑下一步会发生什么并发症和新的矛盾，预见性：应考虑下一步会发生什么并发症和新的矛盾， 需抓紧预防和处理。需抓紧预防和处理。 36 谢 谢
