1、 武汉科技大学临床学院 普通外科 吴瑞乔 教学大纲教学大纲 掌握：急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断及掌握：急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断及 治疗治疗 熟悉：特殊类型阑尾炎的临床特点与处熟悉：特殊类型阑尾炎的临床特点与处 理原则理原则 了解：急性阑尾炎的病理和临床分类；了解：急性阑尾炎的病理和临床分类； 慢性阑尾炎的诊断和治疗慢性阑尾炎的诊断和治疗。 一、解剖生理概要一、解剖生理概要 （一）解剖学（一）解剖学 盲肠和阑尾盲肠和阑尾 阑尾位置阑尾位置 阑尾的正常外观阑尾的正常外观 阑尾组织结构阑尾组织结构 与结肠相同 黏膜层 肌层 浆膜层 阑尾的淋巴阑尾的淋巴 阑尾的血运阑尾的血运 阑尾神经阑尾神经 阑尾神
2、经由交感神经经腹腔丛和内脏小阑尾神经由交感神经经腹腔丛和内脏小 神经传入，其传入的脊髓节段在第神经传入，其传入的脊髓节段在第1010 1111胸节，所以急性阑尾炎发病时，常有胸节，所以急性阑尾炎发病时，常有 第第1010脊神经所分布的脐周围牵涉痛脊神经所分布的脐周围牵涉痛 （二）生理学（二）生理学 阑尾是一个淋巴器官，参与阑尾是一个淋巴器官，参与B B淋巴细胞淋巴细胞 的产生和成熟，具一定免疫功能。的产生和成熟，具一定免疫功能。1212- - 2020岁时达高峰，以后渐减少，岁时达高峰，以后渐减少，6060岁后渐岁后渐 消失。消失。 阑尾粘膜上皮细胞尚可分泌少量粘液和阑尾粘膜上皮细胞尚可分泌少
3、量粘液和 免疫蛋白。免疫蛋白。 阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾 类癌的解剖学基础。类癌的解剖学基础。 二、急性阑尾炎二、急性阑尾炎 ( acute appendicitis ) （一）病因（一）病因 1.1.阑尾腔阻塞；阑尾腔阻塞； 2.2.细菌入侵细菌入侵 （二）临床病理分型（二）临床病理分型 根据急性阑尾炎临床过程和根据急性阑尾炎临床过程和 病理解剖学病理解剖学 变化，分为四种病理类型：变化，分为四种病理类型： 1.1.急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎 2.2.急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 3.3.坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎 4.4.
4、阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿 阑尾大体病理类型阑尾大体病理类型 左上左上1-2 化化1脓性阑尾脓性阑尾 炎炎 左下左下1 坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎 右上右上3-4 阑尾蛔虫病阑尾蛔虫病 右下右下2-3 阑尾血吸虫阑尾血吸虫 1.1.急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎 女女 26岁岁 阑尾一处黏膜脱落缺损，大量中性白细阑尾一处黏膜脱落缺损，大量中性白细 胞浸润，形成楔形病灶。胞浸润，形成楔形病灶。 2.2.急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 阑尾黏膜多处破坏缺阑尾黏膜多处破坏缺 损损 各层充血，水肿，大量白细各层充血，水肿，大量白细 胞浸润。胞浸润。 急性阑尾炎有黄褐色渗出物和充血急性阑尾炎有黄褐色渗出
5、物和充血 3.3.坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎 各层广泛出血坏死各层广泛出血坏死 4.4.阑尾周围脓肿。阑尾周围脓肿。 阑尾化脓或坏疽时，大网膜可移至右下阑尾化脓或坏疽时，大网膜可移至右下 腹，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性腹，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性 肿块或形成阑尾周围脓肿肿块或形成阑尾周围脓肿 急性阑尾炎的转归：急性阑尾炎的转归： 炎症消退；炎症消退； 炎症局限化；炎症局限化； 炎症扩散炎症扩散 （三）临床表现（三）临床表现 1.1.症状症状： 腹痛：腹痛： 转移性右下腹痛；转移性右下腹痛； 不同位置阑尾炎，腹不同位置阑尾炎，腹 痛部痛部 位有区别；位有区别； 不同病理类
6、型阑尾炎不同病理类型阑尾炎 腹痛腹痛 性质有差异。性质有差异。 胃肠道症状：胃肠道症状： 全身症状全身症状： 2. 2. 体征：体征： 右下腹固定位置压痛随阑尾位置不同右下腹固定位置压痛随阑尾位置不同 而异；而异； 腹膜刺激征象腹膜刺激征象 右下腹包块右下腹包块 其他辅助体征其他辅助体征 其他辅助体征其他辅助体征 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 直肠指诊 3.3.实验室检查实验室检查 血常规：多数血常规：多数WBCWBC及核左移及核左移 尿常规：一般无阳性发现，如阑尾刺尿常规：一般无阳性发现，如阑尾刺 激邻近输尿管，尿中可出激邻近输尿管，尿中可出 现现 少量红细胞和白细胞少量红细胞和白
7、细胞 4.4.影像学检查影像学检查 1.1.腹部平片腹部平片 2.B2.B超超 3.CT3.CT （四）诊断和鉴别诊断（四）诊断和鉴别诊断 如果阑尾在正常解剖位置上，依靠如果阑尾在正常解剖位置上，依靠 转转 移性右下腹痛和右下腹部固定压痛即可确移性右下腹痛和右下腹部固定压痛即可确 诊。诊。 诊断困难诊断困难 位置变异同时受镇静剂和泻剂影响位置变异同时受镇静剂和泻剂影响 区分是转移性痛还是扩散性痛；区分是转移性痛还是扩散性痛； 转移痛需时间达右下腹部，不是立即；转移痛需时间达右下腹部，不是立即； 辅助实验室检查、诊断性腹腔抽液检辅助实验室检查、诊断性腹腔抽液检 查和查和B B超声检查明确诊断超声
8、检查明确诊断。 鉴别诊断鉴别诊断： 对于一般成年人需进一步鉴对于一般成年人需进一步鉴 别的疾病有别的疾病有： 1.1.胃十二指肠溃疡穿孔；胃十二指肠溃疡穿孔； 2.2.右侧输尿管结石；右侧输尿管结石； 3.3.右侧肺炎、胸膜炎；右侧肺炎、胸膜炎； 4.4.急性胃肠炎；急性胃肠炎； 5.5.胆道系统感染性疾病；胆道系统感染性疾病； 6.6.回盲部肿瘤、结核；回盲部肿瘤、结核； 7.7.慢性炎性肠病；慢性炎性肠病； 8.8.美克耳憩室炎。美克耳憩室炎。 对于育龄妇女应与妇产对于育龄妇女应与妇产 科疾病相鉴别科疾病相鉴别： 1.1.宫外孕；宫外孕； 2.2.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；卵巢滤泡或黄体囊肿
9、破裂； 3.3.卵巢囊扭转；卵巢囊扭转； 4.4.急性输卵管炎和急性盆腔炎。急性输卵管炎和急性盆腔炎。 对于对于儿童儿童应鉴别的疾病应鉴别的疾病： 对于儿童主要应与急生肠系膜淋巴结炎对于儿童主要应与急生肠系膜淋巴结炎 相鉴别相鉴别。 原则原则： 急性阑尾炎诊断明确后，应早期手术急性阑尾炎诊断明确后，应早期手术 治疗，既安全，又可防止并发症的治疗，既安全，又可防止并发症的 发发 生。生。 急性阑尾炎的非手术治疗，仅适用于急性阑尾炎的非手术治疗，仅适用于 早期单纯性阑尾炎而又因伴其他严早期单纯性阑尾炎而又因伴其他严 重重 器质性疾病而有手术禁忌症者器质性疾病而有手术禁忌症者。 （五）治疗（五）治疗
10、 阑尾切除术阑尾切除术 体位和切口体位和切口 切开腹壁各层切开腹壁各层 寻找阑尾寻找阑尾 处理系膜处理系膜 处理阑尾根部处理阑尾根部 荷包缝合荷包缝合 切断根部切断根部 切断根部切断根部 包埋残端包埋残端 关腹关腹 （六）并发症（六）并发症 1.1.急性阑尾炎的并发症：急性阑尾炎的并发症： 腹腔脓肿；腹腔脓肿； 内、外瘘形成；内、外瘘形成； 门静脉炎门静脉炎（pylephlebitispylephlebitis）。 2. 2. 阑尾切除术的并发症阑尾切除术的并发症： 出血；出血； 切口感染；切口感染； 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻; ; 阑尾残株炎；阑尾残株炎； 粪瘘；粪瘘； 三、特殊类型阑尾炎三
11、、特殊类型阑尾炎 1.1.新生儿急性阑尾炎新生儿急性阑尾炎 特点：比较少见；特点：比较少见； 早期的临床表现是非特殊性早期的临床表现是非特殊性 的，的， 仅有厌食、呕吐、腹泻和仅有厌食、呕吐、腹泻和 脱水、脱水、 发热及白细胞计数升高均发热及白细胞计数升高均 不明不明 显；显； 穿孔率高达穿孔率高达80%80%； 死亡率高。死亡率高。 诊断时宜仔细检查右下腹部压痛和腹胀诊断时宜仔细检查右下腹部压痛和腹胀 等体征，并应早期手术治疗。等体征，并应早期手术治疗。 3. 3. 小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎 临床特点：临床特点： 病情发展较快且较重；病情发展较快且较重； 右下腹体征不明显；右下腹体征不明
12、显； 穿孔率可达穿孔率可达30%30%。 治疗原则：早期手术，并配合输液，纠正治疗原则：早期手术，并配合输液，纠正 脱水，广说抗生素等。如有穿孔可用抗脱水，广说抗生素等。如有穿孔可用抗 生素溶液清洗腹腔，充分引流并延期缝生素溶液清洗腹腔，充分引流并延期缝 合切口。合切口。 3.3.妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎 特点：较常见，发病率约特点：较常见，发病率约1/5001/500，发病，发病 多在妊娠前多在妊娠前6 6个月内；个月内； 体征不明显；体征不明显； 子宫增大，腹膜炎不易局限而子宫增大，腹膜炎不易局限而 在上腹部扩散；在上腹部扩散； 易导致流产和早产，威胁母子易导致流产和早产，威胁母子
13、 安全。安全。 3.3.妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎 治疗时，以阑尾炎切除术为主。治疗时，以阑尾炎切除术为主。 围手术期和用黄体酮；围手术期和用黄体酮； 手术切口须编高；手术切口须编高； 术后尽量不用腹腔引流。术后尽量不用腹腔引流。 4.4.老年人急性阑尾炎老年人急性阑尾炎 临床特点：临床特点： 发病率由发病率由2%2%升到升到4%4%； 症状隐蔽；症状隐蔽； 常伴发心血管病、糖尿病、常伴发心血管病、糖尿病、 肾肾 功能不全等，使病情更趋功能不全等，使病情更趋 复杂、复杂、 严重。严重。 四、慢性阑尾炎四、慢性阑尾炎 ( chronic appendicitis)( chronic app
14、endicitis) 大多数慢性阑尾炎是急性阑尾炎消大多数慢性阑尾炎是急性阑尾炎消 退退 后遗留下来的病变，也有一开始就呈慢性后遗留下来的病变，也有一开始就呈慢性 经过。经过。 （一）病理（一）病理 阑尾黏膜层纤维阑尾黏膜层纤维 组织增生有炎细组织增生有炎细 胞浸润黏膜下层胞浸润黏膜下层 有淋巴滤泡增生有淋巴滤泡增生 （二）临床表现和诊断：（二）临床表现和诊断： 常具有典型的急性阑尾炎发作病史，右常具有典型的急性阑尾炎发作病史，右 下腹又经常疼痛；下腹又经常疼痛； 有的表现类似消化性溃疡，胃肠道功能有的表现类似消化性溃疡，胃肠道功能 紊乱；紊乱； 有的病人有反复急性发作情况；有的病人有反复急性发作情况； 重要的体征是阑尾部位的局限性压痛，重要的体征是阑尾部位的局限性压痛， 经常存在，位置固定；经常存在，位置固定； X X线钡餐检查可见阑尾不充盈或钡剂排线钡餐检查可见阑尾不充盈或钡剂排 出缓慢。出缓慢。 （三）治疗（三）治疗： 诊断明确后需手术切除阑尾，并诊断明确后需手术切除阑尾，并 行病理检查。行病理检查。 再 见
