1、呼呼 吸吸 系系 统统 福建省立医院放射科 第一节第一节 常用的影像学检查方法常用的影像学检查方法 一、X线检查 胸部透视 胸部摄片 二、CT检查 三、MR检查 正正 常常 胸胸 片片 多排多排CTCT- -容积容积CTCT 多排探测器阵列多排探测器阵列 多通道数据采集系统多通道数据采集系统 4320层层/360 0.6mm x 32 0.625mm x 64 0.5mm x 64 40mm 19.2mm 32mm 64320x 0.50.625mm采集采集 0.34mm3各向同性体素各向同性体素 270-350ms/360 空间分辨率：空间分辨率：24Lp/cm 肺部平扫 肺部HRCT 肺部
2、增强扫描 动态增强扫描 第二节第二节 正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异 一、正常胸部X线表现 胸廓（thoracic cage）：正常胸部X线影像是 胸腔内、外组织、器官及胸壁软组织、骨骼 、心、肺、大血管、胸膜、膈肌等相互重叠 的综合影像。 呼吸系统呼吸系统 一、 正常胸部X线表现 （一）胸廓:骨性胸廓与软组织 1软组织(soft tissue) 胸锁乳突肌 (sternocleidomastoid muscle) 锁骨上皮肤皱褶 (skin reflection over the clavicle) 胸大肌 (pectoral muscle major) 女性乳房 (femal
3、e breast)、乳头 (nipple) 影像观察与分析影像观察与分析 胸壁软组织影像： 胸锁乳突肌，锁骨上皮肤皱褶：与颈根部软组织在 肺尖内侧形成边缘锐利的致密影。锁骨上皮肤皱褶 与锁骨上缘平行的3-5mm软组织影，为锁骨上皮肤 及皮下组织的投影。 胸大肌：于两侧肺野中、外带形成扇形致密影，与 腋部皮肤皱褶续连。 乳房及乳头 乳房：女性乳房可在两肺下野形 成下缘清楚，上缘不清且密度逐渐变 淡的半圆形影。 乳头：在两下野相当于第5前肋处 ，呈小圆形致密影。 乳房乳房 胸大肌胸大肌 腋腋 窝窝 皮皮 肤肤 皱皱 折折 胸锁乳头肌胸锁乳头肌 锁骨上皮肤皱折锁骨上皮肤皱折 乳头乳头 呼吸系统呼吸系
4、统 骨性胸廓：骨性胸廓由肋骨、肋软骨、胸骨、 胸椎、肩胛骨和锁骨组成。 肋骨(ribs) 110肋有肋软骨与胸骨相连；未钙化的肋软 骨X线不能显影，20岁起从第1肋开始，而后从 下至上钙化。 肋骨先天性变异： 颈肋(cervical rib) 叉状肋(bifurcation of rib) 肋骨联合(fusion of rib) 肩胛骨(scapula) 锁骨(clavicle) 胸骨(sternum) 胸椎(thoracic spine) 呼吸系统呼吸系统 肋 软 骨 钙 化 颈肋颈肋 第七颈第七颈 椎发出椎发出 叉叉 状状 肋肋 胸膜：分脏、壁两层，右侧可见斜 裂及水平裂，左侧可见斜裂，胸
5、膜 在肺尖的反折处及胸膜外的软组织 沿第1、2肋骨下缘形成1-2mm宽， 边缘清晰的线条状阴影（伴随阴影 ）。 胸膜反折胸膜反折 水平裂 斜裂 呼吸系统呼吸系统 （二）肺（lung） 1肺野（lung field） 定义：充满气体的两肺在胸片上表现为 均匀一致较为透明的区域. 肺野划分：内、中、外带 上、中、下野 上上 野野 中中 野野 下下 野野 外带外带 中带中带 内带内带 第2肋前端下缘 第4肋前端下缘 呼吸系统呼吸系统 2肺门及肺纹理 hilar shadow and lung markings 组成肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴组织 位置中野内带第25前肋间处、左比右高1 2cm。 肺
6、门角：肺门分为上下两部，相交形成的夹角。 右下肺动脉直径1.5cm 肺纹理：自肺门向外呈放射状分布的 树枝状影，由肺动脉、肺静脉组成 ，支气管、淋巴管及少量间质组织 也参与肺纹理的形成。 特点：逐渐变细 下肺较上肺多而粗 右下肺较左下肺多而粗 The uniform X-ray picture is missing 肺门正位肺门正位 肺动脉 淋巴组织 肺静脉 支气管 肺门角 呼吸系统呼吸系统 3 肺叶、肺段、次级肺小叶和腺泡 （lobe，segment，Lobule） 肺叶 左肺分为两叶，右肺分为三叶， 在胸片上叶的分界如下图示： 左左 肺肺 右肺右肺 上叶 中叶 下叶 上叶 下叶 水平裂 斜
7、裂 上 中 下 上 下 胸 部 正 位 肺 叶 分 界 胸 部 正 位 肺 叶 分 界 中 上 下 侧侧 位位 肺肺 叶叶 分分 界界 两侧肺叶分段名称 右侧 （10段） 左侧（8段） 上叶： 1 尖段 上叶：上部 1+2 尖后段 2 后段 3 前段 3 前段 中叶： 4 外侧段 舌部 4 上段 5 内侧段 5 下段 下叶： 6 背段 下叶： 6 背段 7 内基底段 7+8 前内基底段 8 前基底段 9 外基底段 9 外基底段 10 后基底段 10 后基底段 1 1+2 2 3 3 4 4 1+2 1 2 3 3 6 10 5 7 8 9 10 6 5 4 4 5 5 8 9 9 10 10
8、9 8 8 7 1+2 1 2 6 6 10 10 4 4 9 9 1.尖段；2.后段；1+2.尖后段； 3.前段；4.中叶外段（上舌段） 5.中叶内段（下舌段）；6.背段 7.内基底段；8.前基底段； 9.外基底段；10.后基底段 肺叶、肺段、肺小叶肺叶、肺段、肺小叶 次级肺小叶：肺组织的微小解剖结构单位，切面呈圆 锥形，尖端指向肺门，底向胸膜，由320个腺泡 组成。 小叶核：位于小叶中央，由小叶中心细支气管、小叶 中央动脉及包绕结缔组织组成。HRCT呈逗点状。 小叶间隔：包绕肺小叶的纤维结缔组织，内有肺静脉 及淋巴管。HRCT呈与胸膜垂直的细线样结构。 小叶实质：位于小叶核与间隔之间的肺泡
9、部分。 肺 小 叶 解 剖 肺小叶 肺换气部 分 肺间质 小叶中央 支气管血 管周围肺 间质 小叶间肺 间质 呼吸性细 支气管 肺泡管 肺泡 小叶内肺 间质 正常小叶中心动脉及周围小叶间隔 呼吸系统 气管和支气管 气管：Th5-6分为左、右支气管，气 管分叉角度60-80度。 支气管及其分叉：两侧主支气管分出 叶、肺段、亚肺段、小支气管、细支 气管、呼吸细支气管、肺泡管、肺泡 囊。 气 管 、 支 气 管 分 支 示 意 图 纵隔：两肺之间，前：胸骨后缘，后：胸椎，上：胸 廓入口，下：膈肌。 侧位片纵隔分区：前、中、后部，上、中、下九区 前纵隔：胸骨后、气管、升主A、心脏之前 中纵隔：气管，主
10、A弓，心脏，肺门 后纵隔：食管前壁之后 胸骨柄下缘胸4下缘 第4前肋端胸8下缘 上线上上纵隔，下线以下下纵隔，之间为中纵隔 膈：由薄层肌腱组织组成，介于胸腹腔之间，呈 圆顶状，一般右膈略高于左膈，膈与胸壁间肋 膈角，与心脏心膈角。 正常人：局限性膈膨出，膈呈波浪状。 波浪膈 局 限 性 膈 膨 升 多位于右膈， 呈半圆形隆起 二、正常CT表现 胸壁：胸壁肌肉、脂肪、女性乳房 骨骼:胸骨 胸锁关节 肋骨 胸椎 纵隔 前纵隔：胸腺、淋巴、脂肪 中纵隔：气管支气管、大血管心脏、 淋巴结、膈神经、喉返神经、迷走 神经 后纵隔：食管、降主动脉、奇静脉、 半奇静脉、淋巴结 纵隔窗显示胸腺、心脏、大血管、食
11、管 、气管、淋巴结等结构。 肺窗显示肺内细节等结构。 骨窗：显示胸廓骨骼等结构。 正常纵隔CT 解剖 胸腔入口层面 主动脉弓上层面 主动脉弓层面 主肺动脉窗层面 左肺动脉层面 主肺动脉与右肺动脉层面 左心房层面 四腔心层面 心室层面 胸腔入口层面 主动脉弓上层面 主动脉弓层面 主肺动脉窗层面 注意胸腺及小淋巴结 主肺动脉层面 左心房层面 四腔心层面 双心腔层面 正常肺与支气管 CT解剖 通过气管隆突上方1cm层面 通过右上叶支气管层面 通过中间段支气管层面 通过右中叶支气管层面 通过下叶支气管（上部）层面 通过下叶支气管（下部）层面 通过气管隆突上方1cm层面 右肺尖段与左上叶前段、尖后段支气
12、管重 建图像 通过右肺上叶支气管层面 通过中叶支气管层面 通过下叶支气管上部层面 通过下叶支气管下部层面 MR检查 正常胸部轴位MRI图像（CT相同） 胸锁关节层面（右头臂V，无名A，左头臂V，左颈总A， 左锁骨下A） 主A弓层面 主肺A窗层面 左肺A层面 主肺A与右肺A层面 左心房层面 四腔心层面 心室层面 胸部有良好的自然对比，线摄影检查显 示其部位，形态及大小，方法简便，应用广泛 ，密度分辨力高，无前后结构重叠，对小 病变的发现及显示病变的细节优于线胸片， 对胸部疾病的定位定性诊断有重要价值 。 小 结 简要了解检查技术 正常胸部X线及CT表现（肺部及纵 隔） 第三节 基本病变的影像征象
13、 一、气管、支气管病变 气管、支气管狭窄与闭塞：（管腔内肿瘤，异物，肉芽肿，血 块，先天狭窄，外压性改变） 阻塞性肺气肿：（obstrctive emphysema） -活瓣性狭窄 吸气时，空气肺内，呼气时气体不易 通过狭窄部位肺含气量肺气肿。 阻塞性肺不张:（obstrctive atelectasis） 阻塞性肺炎（obstrctive Pneumonia） 阻塞性肺气肿的形成过程示意图阻塞性肺气肿的形成过程示意图 吸气状态 呼气状态 CT：能够直接显示管腔内息肉样或菜花样结节，管壁局限性增厚 ，管腔内异物以及支气管周围结构的异常。 （诊断、鉴别诊断、比较影像学） 阻塞性肺气肿 支气管狭窄
14、后，空气能被吸入，不能完全排除致肺部过度充气 ，根据X线表现分为局限性、弥漫性。 局限性：一侧或一肺叶肺气肿，肺透明度， 肺纹理稀疏，横膈下降，纵隔对侧移 弥漫性肺气肿：慢支炎，哮喘：两肺透明度， 肺纹理稀疏，变细（肺大泡） 膈：低平，胸廓桶状，前后径增宽，心影呈 垂位心形。 弥漫性阻塞性肺气肿 病理：支气管部分阻塞 气能进不 能出 肺泡过度充气 血供障碍或感 染 肺泡壁破裂弹性丧失 普遍性肺气肿普遍性肺气肿 肺野透亮度增加，呼吸时肺野透亮度增加，呼吸时 改变不大改变不大 肺纹理稀、细、直肺纹理稀、细、直 膈肌低平、活动度降低膈肌低平、活动度降低 根据累及范围病理分型： 小叶中央型：病变累及肺
15、小叶中央部分（腺泡中央 的呼吸性细支气管）。 全小叶型：病变累及全部肺小叶（整个腺泡）。 间隔旁型：病变累及肺小叶边缘（肺泡管和肺泡囊 ），多位于胸膜下或沿小叶间隔周围。 不同类型的肺气肿不同类型的肺气肿 2阻塞性肺不张(obstructive atelectasis) 定义：支气管完全闭塞致肺内气体减少和肺 体积缩小，形成阻塞性肺不张。 病理：支气管完全阻塞 肺内气体经血液吸 收（阻塞后1824小时时出现）致 肺叶萎陷 呼吸系统呼吸系统 阻塞性肺不张的形成过程示意图 阻塞28小时 刚阻塞时 肺不张的肺不张的X线表现：线表现： 与阻塞部位、范围及不张肺内有无并存病变有关 一侧性肺不张一侧性肺不
16、张患侧肺实变，容积缩小，肋间隙变窄，纵隔患侧肺实变，容积缩小，肋间隙变窄，纵隔 向患侧移位、对侧代偿性肺气肿向患侧移位、对侧代偿性肺气肿 肺叶性肺不张肺叶性肺不张 肺叶缩小，密度增高肺叶缩小，密度增高 叶间裂向心性移位叶间裂向心性移位 纵隔肺门向心性移位纵隔肺门向心性移位 其他叶代偿性肺气肿其他叶代偿性肺气肿 呼吸系统呼吸系统 肺段不张肺段不张segmental atelectasis 三角形致密影三角形致密影 小叶性不张小叶性不张 lobular atelectasis 小斑片状影，周围有透亮小斑片状影，周围有透亮 带带 呼吸系统呼吸系统 右上叶不张 右中叶不张 右下叶不张 左上叶不张 各叶
17、肺不张正侧位照片示意图 右下叶右下叶 肺不张肺不张 右下肺野内侧尖端右下肺野内侧尖端 在上，基底在下的在上，基底在下的 三角形密影，纵隔三角形密影，纵隔 右移，右上叶代偿右移，右上叶代偿 性肺气肿性肺气肿 左下叶左下叶 肺不张肺不张 左下肺野内侧尖端左下肺野内侧尖端 在上，基底在下的在上，基底在下的 三角形密影，与心三角形密影，与心 影重叠，纵隔左移影重叠，纵隔左移 左上肺不张左上肺不张 左上、中肺野片状左上、中肺野片状 模糊影，上部密度模糊影，上部密度 较高，下部密度较较高，下部密度较 淡，边界不清，气淡，边界不清，气 管左移，心左缘不管左移，心左缘不 清，纵隔、气管左清，纵隔、气管左 移，
18、左下肺叶代偿移，左下肺叶代偿 性肺气肿性肺气肿 左上肺不张左上肺不张 左上肺叶密度增高，左上肺叶密度增高， 斜裂向前移位斜裂向前移位 右上肺不张右上肺不张 ( (与上同一病例侧位与上同一病例侧位) ) 呈一类三角形，尖端指呈一类三角形，尖端指 肺门，斜裂、水平裂上肺门，斜裂、水平裂上 移移 右中央型肺癌右中央型肺癌 并右上肺不张并右上肺不张 右上肺不张， 右侧肺门部见 肿块突出（反 “S”下缘） 右侧肺不张 右侧肺野均匀致密，纵右侧肺野均匀致密，纵 隔气管向患侧移位，右隔气管向患侧移位，右 侧肋间隙变窄，左侧代侧肋间隙变窄，左侧代 偿性肺气肿偿性肺气肿 CT示左下肺不张 左下肺野主动脉旁见一团
19、块 状密影，边界清楚，密度略 不均 肺部病变 实变：终末细支气管以远的含气腔隙内空气被病理性 液体、细胞或组织所代替后形成，累及范围可以是 腺泡、小叶、肺段或肺叶，多见于急性炎症，浸润 型肺结核，肺出血，水肿及细支气管肺泡癌等 X线与CT表现： 肺泡、肺小叶实变：边缘模糊的斑点、斑片状密度增 高阴影。 肺段或肺叶实变：大片密度增高影，部分可见含气的 支气管分支影即支气管充气征（air bronchogram） MR表现：小片或大片长T1、长T2信号。 肺渗出性病变 右下肺野心缘 旁见片状密影 右中叶实变右中叶实变 右中下肺野大 片密影，上缘 边界清晰、锐 利 支气管充气征（air bronch
20、ogram)：当实变扩展到肺门 附近，较大的含气支气管与实变的肺组织常形成对比 ，在实变的肺组织内可见含气的支气管分支影。 呼吸系统 钙化阴影 calcification 发生于退行性变或坏死组织内，囊肿壁 或肿瘤内，受到破坏的组织局部钙盐沉积。 X线表现： 高密度，边缘锐利，形状不一（点、块、球状） 结核钙化斑点状、斑块状 肺错构瘤肿块内爆米花样 尘肺蛋壳样钙化 少数肺癌也可以出现沙粒状钙化 斑点状钙化 肺大泡 结节状钙化 结节与肿块（小于或等于2cm为结节，大于2cm为 肿块） 良性：多见于肺腺瘤、结核球、错构瘤、炎性假瘤 等，边界清楚，少分叶毛刺 恶性：早期肺癌多表现为结节，中晚期肺癌表
21、现为 肺内肿块，常见恶性征象：分叶征、毛刺征、 空泡征、胸膜凹陷征、支气管血管束集束征等 。 错 构 瘤 分叶征：结节边缘呈细小深分叶或锯齿状 毛刺征：结节边缘呈浓密的细短毛刺 ，僵硬，状如绒球。 小泡征：CT表现为肺结节内连续数个层面上的直径1mm至数mm的小泡状 或轨道状空气样低密度影，病理为残存的肺泡或小支气管。 支气管血管束集束征：CT表现为一支或数支肺小血管受牵拉向病灶聚拢移 位，在病灶处中断或贯穿病灶，累及的血管可为肺动脉或肺静脉。 胸膜凹陷征 良性 恶性 边缘 清楚，光滑锐利 细短毛刺，僵硬 轮廓 少数可见切迹， 细小深分叶 钙化 多见 少见 空洞 新月形或裂隙形小空洞 空洞壁厚
22、薄不均，可见壁结节。 支气管充气征 可见 可见 血管集束征 少见 常见 周围结构 可有卫星病灶 无卫星病灶 临近胸膜：胸膜可增厚 胸膜凹陷征常见 强化： 多种形式 轻中度均匀强化或不均匀强化 淋巴结肿大：极少 可见肺门、纵隔淋巴结肿大 随诊：短期吸收或12年无变化 多数在26月明显增大 呼吸系统 空洞与空腔（ cavity and air containing space） 空洞 肺内坏死组织 引流支气管 排出。洞壁为 坏死组织、肉芽组织、纤维组织、肿瘤组织或薄层 肺 不张组织，多见于结核、脓肿、肺癌等 空腔 肺内生理腔隙的病理性扩大。腔壁为肺组织，如 肺大泡、含气肺囊肿及囊状支气管扩张等，影
23、像学表 现为边缘清晰光滑、壁厚约1mm的类圆形透亮区。 曲霉菌球位于支气管囊肿、囊状支气管扩张的腔内时， 可随体位变化而移动，其与壁层之间的狭小裂隙称为 新月征（air crescent sign） 呼吸系统 空洞影像学表现： 薄壁空洞 3mm，形状不规则透明区，周围 实变区，内壁不整齐或光滑，多见于肺脓 肿、结核、 肺癌。 虫蚀样空洞 是大片坏死组织内的多发小空洞， 多见于结核干酪性肺炎，X线与CT表现为大片密度增 高阴影内多发的、边缘不规则如虫蚀样小透亮区。 孤立性肺结节（SPN）是指 肺实质内单发且直径3cm的 圆形或类圆形结节，不伴有 明显的肺不张、卫星病灶或 局部淋巴结肿大。 肺 腺
24、 癌 结核性空洞多位于上叶尖段、后段、 下叶背段，洞壁小于4mm者多为良性病变 ，结核空洞周围常有卫星病灶。癌性空洞 多位于上叶前段及下叶基底段；空洞外壁 不规则或呈分叶状，内壁凹凸不平或结节 样，大于15mm者多为恶性。 薄壁空洞 厚壁空洞及右中叶不张 左肺多发空腔 空腔空腔 肺间质病变 肺间质病变包括间质的渗出或漏出，炎 性细胞或肿瘤细胞浸润，纤维组织及肉芽组 织增生。 常见肺间质病变包括间质性肺炎、结缔 组织病、尘肺、特发性肺纤维化、间质性肺 水肿、癌性淋巴管炎等。 CT尤其HRCT是诊断肺间质病变最佳 方法。 X线表现：网状、细线样及条索状影 肺部网状、细线样及条索状影是间质 性病变的
25、主要表现，根据病变程度影像 学可表现为网状影、网状小结节影及蜂 窝状阴影。 小叶间隔线（kerleys line）:主要见于肺间 质水肿，肺静脉高压，肺小叶间隔内有 液体或组织增生，可表现为A、B、C间 隔线。 Figure 1b. Increased hydrostatic pressure edema in a 33-year-old man with acute myelocytic leukemia who was admitted for fluid overload with renal and cardiac failure. Gluecker T et al. Radiogra
26、phics 1999;19:1507-1531 间质性病变CT表现： 支气管血管束周围的间质增厚 次级小叶异常 结节影 磨玻璃病变 支气管血管束周围的间质增厚 界面征：支气管血管束周围 的间质增厚在肺实质与肺 门旁血管、支气管间形成 不规则界面。 印戒征：支气管壁增厚，管 腔呈柱状、囊状或串珠状 扩张，较邻近肺动脉分支 粗大，形似印戒。 次级肺小叶异常 小叶间隔增厚 长索条 小叶中心结构增粗 胸膜下线 蜂窝征 小叶间隔增厚 小叶中心结构增粗 小叶内支气管血管束的间质异常包括小叶 中心细支气管周围间质增厚或支气管扩 张、小血管结构异常。 树芽征(tree-in-bud) :当细支气管内填充有 分
27、泌物或炎性渗出物时，HRCT显示为胸 膜下树枝样小细线伴3mm左右的小结节 ，称为树芽征，常见于弥漫性全细支气 管炎，肺结核支气管播散等疾病。 Centrilobular nodule Tree-in-bud sign associated with bronchiolar infection. 癌性淋巴转移 蜂窝征 胸膜下线 三、胸膜病变 胸腔积液：胸腔内积液存液体（渗出液，漏出液，血 及乳糜液） （结核、炎症、肿瘤、外伤、结缔组织病等） 游离性胸腔积液 少量：肋膈角变钝。 中量：积液面超过整个膈面，呈外高内低的弧形影。 大量：积液面内侧超过肺门角水平。 局限性胸腔积液： （包裹性、叶间积液
28、） 局限性积液：脏、壁层胸膜发生粘连，使液体 局限性于胸腔的某一部位 切线位：自胸壁向肺野突出的半园形致密影， 上下缘与胸壁夹角-钝角 叶间积液：（水平裂，斜裂），梭形致密影， 两端与叶间相连。 肺下积液：肺底与膈之间。 气胸、液气胸 气胸（pneumothorax）： 空气进入胸膜腔内（外伤 、手术、疾病）将肺部分或完 全压缩。 X线：被压缩肺与胸壁间出现 含气区，无肺纹理，压缩肺的 边缘呈线状致密影。大量：肺 完全压缩 液气胸（hychopneumothorax）： 胸腔内液体与气体并存，立 体位时为横贯胸腔的液面，液面 上为空气，及压缩的肺（外伤、 手术、穿刺后），气体少：小液 平面 胸
29、膜增厚、粘连、钙化：胸膜炎症 纤维素沉着，肉芽组织增生，出血机 化等 X线，肋膈角变钝、变平，运动受限， 严重时，肺野密度增高，沿胸廓内缘 见致密影，肋间隙变窄，纵隔移位。 小 结 重点掌握肺部基本病变的X线及CT 表现。 肺部良恶性结节的鉴别 呼吸系统疾病 支气管扩张症 是指支气管内径呈不可逆的异常扩大， 好发于儿童及青壮年。 病因多数为后天性，少数为先天性 先天性：先天性免疫球蛋白缺乏、肺囊 性纤维化，纤毛无运动综合征。 后天性：慢性感染，支气管内分泌物淤 积、肺不张及肺纤维化等外在牵拉 支气管扩张按照形态学可以分为： 柱状、囊状、曲张型支气管扩张。 CT尤其高分辨率CT是首选检查方法 。
30、 大叶性肺炎 临床病理：多见于青壮年，起病急，高热、 寒战、胸痛、咳铁锈色痰。 充血期：毛细血管充血，少量浆液性渗出。 红色肝样变期：肺泡内充满粘稠的渗出液，及较多 的红细胞，肺组织切面呈红色。 灰色肝样变期：肺泡内白细胞代替红细胞，肺组 织呈灰色 消散期：肺泡内渗出物吸收消散，肺泡重新充气 肺炎（Pneumonia） 影像学表现： X线表现 早期（充血期）： 可无异常 病变区局限性肺纹理增高，肺野透 亮度，或呈密度稍高的模糊影。 实变期（红色肝样变及灰色肝样变期 ），肺泡充满渗出物 密度均匀的致密影，累及肺段三角 形致密影，累及肺叶呈大片致密影 有时在实变中见透明支气管影即支气 管气像 消散
31、期： 实变区密度减低，病变多呈大小不 一，分布不均的斑片影，进一步吸收留 下索条影或完全吸收（多在2周内）， 少数形成机化性肺炎。 CT表现：充血期：病变区密度增高， 呈磨玻璃样阴影。 实变期：呈大叶或肺段分布致密影 （显示支气管气像）。 消散期：散在，大小不一斑片影， 完全吸收。 诊断与鉴别诊断： （结核及肿瘤引起的阻塞性肺炎鉴别） 右中叶大叶性 肺炎（实变期） 右中叶范围三角 形密影，尖端指 向外上，上缘清 楚、锐利，外下 缘不清 右上肺大叶性肺 炎（实变期） 右侧上肺范围致密影，密度不均，下 缘清楚、锐利，水平裂、气管无移位 右大叶性肺炎CT表现： 右侧见大片状肺实变，边界清 楚，可见支
32、气管气象（ ） 肺炎 左侧见片状肺实变，边界 清楚，可见支气管气象 肺脓肿（lung abscess） 感染途径：吸入性、血源性、 直接蔓延感染 临床与病理：起病急、寒战、高热、 咳嗽、痰量多、脓臭痰 带有化脓性细菌（金葡菌等）的分泌 物或异物细支气管炎管腔变窄阻塞 ，小血管炎性栓塞肺组织炎变坏死、液 化经支气管排出空洞 影像学表现： X线表现：急性化脓性炎症阶段： 肺内大片致密影，密度均匀，边界模 糊，累及肺段或肺叶。 当病变中肺组织坏死时出现含液面 空洞。 抗炎4周可吸收 左 下 叶 肺 脓 疡 左下密影，边 缘略模糊，其 内见一空洞及 液平面，洞内 壁光滑。治疗 后完全吸收 左下叶背段慢
33、性肺脓疡 急性肺脓肿CT表现： 右下肺内密影，边缘 模糊，其内见一空洞 肺 结 核 肺结核：为人型或牛型结核杆 菌感染引起的肺部慢性传染性疾病 ，近年来，其发病率有上升的趋势 。 基本病理变化：渗出、增殖和变 质。 二、肺结核（pulmonary tuberculosis） 临床与病理：基本病理改变：渗出、增殖和变 菌量 毒力机体抵抗 机体抵抗 完全吸收 渗出 抗TB治疗 未经抗TB治疗 纤维化钙化 增殖 （空洞瘢痕愈合） （空洞净化） 干酪坏死 液化空洞 肺内播散 全身播散 常见症状： 临床多起病缓慢，病程长，部分可无临床症状。 呼吸系统症状：咳嗽、咯血、胸痛等 全身症状（低热、盗汗、消瘦乏
34、力） 全身中毒症状：高热、寒战、神志不清（急性血行播撒患 者） 呼吸系统 3结核的分类（2001，国家卫生部行业标准） 原发性肺结核（型） 血行播散型肺结核（ 型） 继发性肺结核（ 型） 结核性胸膜炎（ 型） 其它肺外结核（ 型） 分型 原发性肺结核（原发综合征和胸内淋巴结结核） X线表现： 原发综合征： 原发灶：多位于中上肺野的局限性斑片状影。 淋巴管炎：由原发灶向肺门走行的条索影。 淋巴结炎：肺门、纵隔淋巴结肿大。 原 发 综 合 征 右上肺中带片状模 糊阴影（），肺 门肿大（），二 者间见数条条索状 影（） 胸内或纵隔淋巴结结核 原发病灶容易吸收，结核性淋巴结 炎常伴有不同程度干酪样坏死
35、，不易吸 收，表现为肺门或纵隔淋巴结肿大。 ：发现肺门及纵隔淋巴结增大和肺内 原发病灶，原发病灶内的干酪坏死 中心相对低密度空洞，淋巴结 钙化。 增强：均匀强化或环状强化。 肺门淋巴结结核 左侧肺门增大， 边缘模糊 胸内淋巴结结核（型） 右纵隔旁（ 上腔静脉右 侧）肿块， 中央低密度 坏死 呼吸系统 （2）血行播散型肺结核：急性、亚急性、慢性 a.急性粟粒型肺结核（acute miliary tuberculosis） 一次多量 短期数次 血流 肺部 X线表现： 早期肺野毛玻璃样密度增高， 10天后双肺弥漫粟粒状，三均（大小均匀、密度均 匀、分布均匀）透视表现肺纹理不清，照片才能发现 结核菌
36、双侧肺野 弥漫均匀 一致的粟 粒状影， 密度均匀 急性粟粒型肺结核 急性粟粒型肺结核 正常肺对照 急性粟粒 型肺结核 （）型 高分辨CT 示肺野弥 漫均匀一 致的粟粒 状影（ 1mm 2mm）， 密度均匀 呼吸系统 b.亚急性或慢性血行播散型肺结核 （Chronic disseminated pulmonary tuberculosis） 结核菌较长时间多次 经血流 肺部 X线表现：三不均（大小不均、密度不均、分布不 均）。渗出、增殖、钙化灶同时存在， 上中肺野多，上旧下新 慢性血行 播散型 病灶大小、密度 及分布不均，双 上肺野病灶钙化 慢性血型播散型肺结核 继发性肺结核（型） 是成年人结核
37、中最常见类型，包括浸 润性病变、干酪性病变、增殖性病变、空 洞、结核球以及纤维钙化等病变。 呼吸系统 浸润性肺结核 原发灶重新活动 外源性再感染 机体有免疫病灶趋局限，多见于上叶尖后段及下 叶背段。 X线表现：病灶多样性。渗出、增殖、播散、纤维 化、钙化、空洞等均可同时存在 浸润性肺结核： 局限性斑片状阴影。 大叶性干酪性肺炎 增殖性病变 结核球 结核性空洞 支气管播散 硬结钙化或索条影 活动性结核常见征象：斑片状实变 、肺叶或肺段实变、结核性空洞、 支气管播散。 稳定的结核常见征象：间质性结节 、结核球。 结核愈合改变：纤维化和钙化病灶 。 左上肺继发 性结核（渗 出为主） 左上肺野散在多发
38、 斑片状阴影，大部 分边缘模糊 继发性结核 右上肺继发性结核 （厚壁空洞形成并 右中肺、左侧上下 肺支气管播散 右上肺继 发性结核 （增殖、 纤维灶） 右上肺野斑 点状、条状 阴影，边界 清楚，密度 较高 右上肺野多发 点状阴影，边 界清楚，密度 较高，呈腺泡 结节样 右上肺继发性结核（增殖结节） 右上肺继发性结核（纤维灶） 右上肺条索 样密影，边 界清、僵直 左上肺继发 性结核（钙 化灶） 病灶密度甚高， 边界锐利 双上肺继发性结核（钙化灶） 密度甚高， 边界锐利 结核球 病灶内可见 多发钙化灶 呼吸系统 b.干酪样肺炎caseous pneumonia 机体抵抗力差，对结核杆菌高度过 敏。
39、大叶性与大叶性肺炎相似，但密 度较高，内有虫蚀样空洞；小叶性分 散的小叶性致密影 右上肺干酪性肺炎 右上肺实变，其内见虫蚀样空洞 慢性纤维空洞型肺结核 继发性肺结核发展的晚期表现：肺结核受结核病灶破 坏，形成慢性纤维空洞。 X线： 渗出、增殖、干酪坏死，空洞，播散，纤维化，钙化 肺容积缩小，肺门血管及支气管上移（垂柳状） 肺气肿、胸膜增厚粘连 慢性纤维空洞性结核 左上肺肺野广泛纤维增生、胸膜 增厚，其内并见一空洞。气管、 心影左移，左肺门牵拉上移 呼吸系统 （4）结核性胸膜炎 可与肺内病变同时出现，也可单独发 生 a.结核性干性胸膜炎无异常发现或 膈运动降低 b.结核性渗出性胸膜炎胸腔积液表
40、现 胸膜增厚、粘连、钙化 结核性渗出 性胸膜炎 左上肺继发性结核， 左侧胸腔积液 结核并胸膜肥厚、钙化和积液 右侧胸膜 肥厚、钙 化，左侧 液气胸 呼吸系统 肺肿瘤(tumor of lung) （一）原发性支气管肺癌 （primary bronchogenic carcinoma） 1.起源： 支气管粘膜上皮、腺体 细支气管或肺泡上皮 呼吸系统 （）按组织学分类 a小细胞癌：20%，常发生于较大的支气管，生长快，转移早。 为肺癌中恶性程度最高者，发病年青 b非小细胞癌 鳞癌40%80%为男性，生长慢，易坏死， 中央型 腺癌30%，女性多见，外围型，早转移 细支气管肺泡癌为腺癌的一个亚型， 约
41、25%，女性多见，发展速度悬殊 复合癌同一肿瘤内有两种类型的癌细胞， 以腺鳞癌多见 大细胞未分化癌较少见，有早期转移倾向， 外围型 呼吸系统 （）按发生部位分型 中央型发生于段及段以上支气管 外围型发生于段以下，细支气管以上 弥漫型癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性生长 ，主要为细支气管肺泡癌或腺癌。 早期：可无症状，有时体检发现 病变发展：咳嗽，血丝痰，胸痛等 呼吸系统 2.临床症状及并发症 a.阻塞性症状发热、咳嗽、痰中带血 b.侵蚀性症状疼痛、积液（累及胸壁、胸膜等） c.压迫性症状上腔静脉压迫、神经压迫 d.内分泌改变Cushing syndrome、甲旁亢、 杵状指 中央型肺癌的影像学表现
42、X线： 早期：可无异常，病变发展，管腔变窄 阻塞性肺气肿，肺叶或一侧肺野过度充气 阻塞性肺炎：支气管狭窄，引流不畅继发感染 肺不张：肿瘤将支气管完全阻塞 肺门肿块：肿瘤向腔内、外生长 右上叶支气管的肺癌 （肺门肿块与右上叶不张形成横“S”状下缘）。 中 、 晚 期 呼吸系统 c.体层摄影或支气管造影 腔内息肉 不规则狭窄 （环形） 鼠尾状狭窄 （锥形） 平直中断 杯口状狭窄 左上肺中央型肺癌 左侧肺门区肿块影(B、C)，A为正常对照 A B C 左左 中中 央央 型型 肺肺 癌癌 右上肺中央型肺癌并上中叶不张（反“S”下缘） 右中央型肺癌：体层片示右上叶支气管内 息肉样密影堵塞，支气管截断 C
43、T：早期病变：支气管轻度狭窄，管壁 增厚，腔内结节 支气管壁不规则增厚 支气管腔狭窄、阻塞、管腔内结节、截断 肺门肿块：伴阻塞性肺炎及肺不张 侵犯纵隔结构 纵隔淋巴结转移 中央型肺癌：图A、B肺门 肿块，管腔狭窄，管壁增厚 ()，并与主动脉相连，纵隔 内淋巴结肿大() 。图C支气 管内肿块阻塞并左下肺不张 A B C MRI表现 支气管受侵及阻塞： T1WI 中等信号，T2WI 高信号， T1WI 肺炎或肺不张的信号略低于肿块信号， T2WI可高于肿块。 肺门肿块，显示肺门小肿块 侵犯纵隔结构： 纵隔淋巴结转移：T1WI 中信号，T2WI 略高信号 呼吸系统 周围型肺癌X线表现 a多表现为肺内
44、结节或肿块 早期周围型肺癌：指瘤体直径小于或等于3cm，且无远处 转移者。胸片表现为肺内结节影，可有空泡征、分叶征或胸 膜凹陷征，随着肿块增大，呈分叶状，短毛刺形成，“分叶 征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等”，偏心空洞形成等特 点。 b肿瘤空洞 厚壁偏心空洞，洞内壁不整或 呈结节状，如图示： 外 围 型 肺 癌 右中肺野内见一肿 块影，密度不均， 呈分叶状 外围型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外缘呈分叶状 周围型肺癌CT表现： 早期：GGO，结节或肿块（空泡征），边 缘分叶、毛刺、胸膜凹陷，较大的肿块空洞 。分叶、毛刺。 中晚期：肿块密度均不均，分叶毛刺、 空洞、壁结节。 增强扫描肿块呈密度均匀的中
45、等以上增强 ，增强扫描有助于显示纵隔肺门淋巴结肿大。 A C B 周围型肺癌 图A.不规则厚壁空洞，外 壁边缘分叶毛刺 图B.肿瘤内含气支气管征 图C.肿块外缘分叶 GGO 细支气管肺泡癌 MRI表现： 肺内孤立性结节或肿块，T1WI呈 中等信号，T2WI呈中高信号。肿块内 发生坏死时，MRI信号不均，T1WI为 低信号，T2WI呈高信号。 X线检查经济简便，应用广泛，整 体感强，是胸部疾病诊断的基本方 法，可以用于胸部疾病的一般检查 及普查，不足之处是微小病灶容易 漏诊，对病变定位定性困难。 CT检查易于发现胸部病变和显示病 变特征，可作为胸部X线检查诊断 困难的进一步检查。 神经源性肿瘤
46、淋巴瘤 胸内甲状腺 胸腺瘤 畸胎瘤 后纵隔 中纵隔 前纵隔 各 类 纵 隔 肿 瘤 的 好 发 部 位 支气管囊肿 X线表现： 胸内甲状腺肿：肿块前纵隔上部 ，气管受压移位，肿块随吞咽上下移 动，肿块内钙化。 ：肿块位于上纵隔，甲状腺含碘，CT值高出 周围软组织，增强：明显强化，囊性变，钙 化，与颈部甲状腺续连关系。 ：甲状腺肿T1WI 低信号，T2WI 高信号， 囊变，T1WI更低信号，T2WI 高信号， MRI可清晰显示肿块与甲状腺关系。 胸内甲状腺 癌CT表现 前纵隔肿块，有不规 则散在钙化，及小灶 性不规则无强化区 前纵隔肿瘤 线表现： 胸腺瘤：前纵隔中部偏上，少数上部或 下部。肿块呈
47、圆形，类圆形，良性者轮廓光 滑，恶性者一般肿块较大呈分叶状，向纵隔 一侧或两侧突出，常侵及邻近组织。 CT表现： 前纵隔肿物，类圆形，良性者， 光滑，少数钙化，密度均匀。如肿物 较大，边界不清，与心、大血管间的 脂肪结构消失，侵及心包、胸膜时， 应视为恶性。 MRI： T1WI上肿瘤呈中或稍低信号，T2WI 多呈中略高信号，囊变时，T2WI为低 信号，T2WI为高信号，侵犯性：与CT相 似。 前纵隔胸腺瘤 前纵隔肺门水平见肿块影， 边缘光滑，密度均匀 A C B 胸腺瘤 图A、B、C为各三 例胸腺瘤病例，图 C例并肿瘤钙化 X线表现： 畸胎瘤：位于前纵隔中部（心脏 与主A连接区），肿瘤含多种组织结构 ，表现为密度不均，并可见牙和骨影 ，皮样囊肿囊状钙化。良性：轮廓 光滑，恶性者边缘不规则。 CT： 多数畸胎瘤厚壁肿块，囊性部分 CT值近似水，钙化、脂肪影，骨影 及牙齿结构，恶性者肿块较大，分叶 ，中心坏死，并侵及邻近脏器。 囊性畸胎瘤，囊壁可发生钙化
