1、第二十四章第二十四章利尿药和脱水药利尿药和脱水药Diuretics and Diuretics and dehydrantdehydrant agentsagents 制作：肖制作：肖 逸逸目的要求：了解利尿药的概念、作用部位与作用方式、分类。掌握各类利尿药的作用部位、作用机制、临床应用及不良反应。熟悉脱水药的共同特性、药理作用与应用特点。一概述：一概述：（一）定义：（一）定义：作用于肾脏肾脏，排出电解质电解质和水水。主要治疗水肿水肿，排出过剩过剩NaNa+、H2O。可用于高血压、心衰及药物中毒等。（二）分类：（二）分类：依最大排钠能力、最大排钠能力、药物来源分三类。二利尿药作用的生理基础及作
2、用方式：二利尿药作用的生理基础及作用方式：（一）增加肾小球滤过：（一）增加肾小球滤过：原尿原尿；肾小球滤过率肾小球滤过率（GFRGFR）。球管平衡球管平衡增加GFR药利尿效果不明显；GFR下降时则有明显利尿作用。（二）抑制肾小管重吸收：（二）抑制肾小管重吸收：各段各段肾小管结构结构和功能功能等方面差异，其重吸收能力能力、重吸收对象对象以及对各种利尿药的反应反应都不尽相同。利尿药几乎都是抑制抑制NaNa+重吸收重吸收：1 1重吸收量重吸收量：近曲小管近曲小管重吸收受影响时，以下各段肾小管可出现代偿性重吸收增加。作用于髓袢升支粗段髓袢升支粗段的药利尿显著：重吸收能力极强重吸收能力极强；解剖位置重要
3、解剖位置重要；影响尿液浓缩浓缩和稀释稀释。呋塞米呋塞米等抑制该段尿液稀释稀释和浓缩浓缩。2 2重吸收方式与利尿药重吸收方式与利尿药：（1 1）抑制主动重吸收）抑制主动重吸收NaNa+泵：泵：呋塞米等抑制抑制髓袢升支粗段粗段NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl共共同转运子同转运子，减少Na+和Cl重吸收。噻嗪类噻嗪类仅抑制髓袢升支粗段皮质髓袢升支粗段皮质和远曲小管远曲小管前部前部，中等强度利尿。（2 2）抑制）抑制H H+-Na-Na+交换、交换、K K+NaNa+交换：交换：H H+-Na-Na+交换：交换：近曲、远曲和集合管有泌泌H H+功能，形成电位差，管腔液中的Na+即顺电位梯度被再吸收
4、入细胞内，Na+再经管腔膜Na+-K+-ATP酶转运入组织液。受碳酸酐酶碳酸酐酶影响；乙酰唑胺乙酰唑胺。K K+NaNa+交换：交换：远曲小管远曲小管和集合管集合管进行进行，与醛固酮醛固酮有关。螺内酯螺内酯竞争竞争醛固酮受体受体而保钾保钾利尿。作用于远曲和集合管以上节段的利尿药，可代偿性代偿性增加增加K K+-Na-Na+交换。ClCl-碱交换子碱交换子：近曲小管远段远段进行（！）（三）影响（三）影响肾小管通透性肾小管通透性：逆流倍增逆流倍增系统致皮质和髓质渗透压差，使各段小管各段小管对水水和各电解质电解质的通透性不同。氨苯蝶啶氨苯蝶啶等阻断远曲远曲和集合管集合管Na+通道，可认为是影响通透性
5、通透性。广义上广义上利尿药利尿药均为影响肾小管通透性。（四）（四）改变小管液渗透压改变小管液渗透压：利尿药利尿药几乎都是影响肾小管功能，改变小管液渗透压渗透压；广义上都是渗透性利尿药广义上都是渗透性利尿药。脱水药脱水药提高小管液渗透压渗透压，影响终尿浓缩而产生脱水利尿脱水利尿，故称渗透性利尿药渗透性利尿药。（五）利尿与（五）利尿与电解质排泄电解质排泄：Na+、Cl排泄均增加；除留钾利尿药外，均可促进K+排泄。噻嗪类略有抑制碳酸酐酶抑制作用，可稍使HCO3的排出增加。长期反复用利尿药可致低Na+、低Cl性碱血症；影响Mg2+和Ca2+的再吸收。三常用利尿药：三常用利尿药：（一）高效利尿药：（一）
6、高效利尿药：呋塞米呋塞米（Furosemide，速尿、呋喃苯氨胺）依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸）布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸）【药理作用药理作用】1特点特点：作用强大、迅速、短暂；量效关系明显；干扰因素少。2作用机制作用机制：原发原发尿稀释；继发尿稀释；继发尿浓缩尿浓缩。3血流动力学变化：增加肾血流，提高GFR，保护肾功；缓解肺淤血、心衰。【临床应用】【临床应用】1水肿水肿：严重水肿；顽固性水肿。2急性肺水肿和脑水肿。急性肺水肿和脑水肿。3急性肾功衰急性肾功衰。4促进毒物排泄促进毒物排泄。5高钙血症高钙血症：抑制钙重吸收。【不良反应不良反应】1水、电介质紊乱水、
7、电介质紊乱：低血容量；低低NaNa+、K K+症症；低Cl-性碱中毒；低血低血MgMg2+2+等。2耳毒性耳毒性：耳鸣、听力下降、暂时或永久性耳聋；避与链庆等合用；剂量剂量。3高尿酸血症高尿酸血症：竞争有机酸分泌通道有机酸分泌通道。4其他其他：呕吐、腹泻、消化道出血消化道出血等。【体内过程体内过程】口服6070分钟达峰，持续46小时；静脉给药30分钟达峰，维持24小时；迅速经肾小球过滤和近曲小管分泌而排出，反复给药无蓄积性无蓄积性。布美他尼布美他尼作用强作用强（呋噻米的4060倍）用量小，作替换药。（二）中效利尿药：噻嗪类（二）中效利尿药：噻嗪类 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（双氢克尿噻）【作用与应用作用
8、与应用】1 1作用特点：作用特点：（1）口服易吸收：（2）作用温和：（3）毒副作用少：（4）维持时间较长：2 2应用：应用：（1）利尿利尿：影响袢升支粗段皮质部袢升支粗段皮质部。各型水肿各型水肿：轻、中度心性水肿首选；肾性水肿效果取决于肾功；肝性水肿效果差。可促进小管上皮细胞基侧钠-钙交换，抑制高尿钙引起的肾结石。（2）抗利尿抗利尿：治疗尿崩症尿崩症。抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶，增加远曲和集合管细胞内cAMP，对水通透性提高，重吸收增加。细胞外液Na+降低，血浆晶体渗透压降低晶体渗透压降低，渴觉减少，饮水减少饮水减少，尿量因而减少。【体内过程体内过程】口服吸收较完全，12小时出现作用，持续1
9、2小时左右；主要分布在肾脏；可通过胎盘；主要经近曲小管分泌排出。【不良反应不良反应】1.电解质紊乱电解质紊乱：低K+症等，注意补钾。2.高尿酸血症高尿酸血症：可诱发痛风。3.影响代谢影响代谢：升高血糖与抑制胰岛细胞有关、增加血脂，糖尿病、高脂血症者慎用。4.其它其它：粒细胞下降、血小板减少性紫癜等；过敏性红斑、丘疹及日光性皮炎。（三）低效利尿药：（三）低效利尿药：螺内酯螺内酯（spironolactonespironolactone；安体舒通安体舒通）【作用与应用特点】作用与应用特点】1缓慢、温和、持久缓慢、温和、持久；多不单用。2竞争性拮抗醛固酮，治疗醛固酮增多的水肿竞争性拮抗醛固酮，治疗醛
10、固酮增多的水肿。3不良反应少：不良反应少：头痛、嗜睡，偶见皮疹；男性乳乳房发育房发育和女性面部多毛多毛等；可致高血K+。氨苯喋啶氨苯喋啶（Triamtereme）【作用与应用特点】留钾利尿。1作用比螺内酯快快、强强，短短。2切除肾上腺动物仍利尿：直接抑制直接抑制NaNa+重重吸收吸收，减少K+、H+向管腔分泌，抑制Na+K+交换，尿中Na+、Cl排出多、K+排出少。3作用弱作用弱，常与噻嗪类合用减少引起低K+，增强利尿效果。增加排尿酸，可用于痛风病人利尿。4不良反应少不良反应少，偶见恶心、呕吐、腹泻、皮疹；可致高血钾症高血钾症。阿米洛利阿米洛利（amiloride）乙酰唑胺：乙酰唑胺：为CA抑
11、制剂，利尿作用弱，主要用于非水肿的其他疾病：治疗青光眼青光眼；碱化尿液碱化尿液和治疗代谢性碱血症碱血症；防治急性高山反应等。四脱水药：四脱水药：共同特点共同特点：不被代谢并以原形经肾排泄；增加血浆渗透压，使组织脱水脱水；不被肾小管重吸收，形成小管内高渗透压而阻止原尿重吸收，增加尿量。甘露醇甘露醇、山梨醇，高渗葡萄糖等。甘甘 露露 醇醇【作用与应用】作用与应用】1.1.脱水作用：脱水作用：分布于血液，提高血浆渗透压，使组织内水分被摄入血液，降低颅内压降低颅内压和眼内压眼内压。用于脑瘤、颅脑疾患或组织缺氧所致脑水肿；降低青光眼病人眼内压。2.2.利尿作用利尿作用：增加肾血流，提高GFR；在肾小管内形成高渗，影响稀释与浓缩功能。血容量增加使醛固酮和ADH分泌减少，减弱远曲与集合管对H2O、Na+重吸收。预防急性肾衰；创伤、出血、休克等的少尿。【不良反应不良反应】头痛、眩晕等；心功不全者禁用。山梨醇：山梨醇：同甘露醇，但部分转化为糖而失去高渗作用。高渗葡萄糖：高渗葡萄糖：作用短短而弱弱；使用方便，无特殊副作用；与甘露醇合用可提高效果。易进入脑脊液，致颅内压回升，引起“反跳反跳”。E N D!前一章前一章下一章下一章
