1、叶建新叶建新 结、直肠与肛管疾病结、直肠与肛管疾病 福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院 胃肠外科胃肠外科 一、解剖生理概要 结、直肠与肛管解剖 一、解剖生理概要 结、直肠与肛管解剖 一、解剖生理概要 结、直肠与肛管解剖 一、解剖生理概要 结、直肠与肛管解剖 二、检查方法 检查体位（直肠肛管疾病检查） 肛门视诊 直肠指检 二、检查方法 肛门镜检查 如有局部炎症、肛裂、妇女月经期间或指诊时已 经感到剧烈疼痛，应暂缓。 乙状结肠镜 硬管乙状结肠镜；纤维乙状结肠镜 结肠镜 纤维结肠镜；电子结肠镜 二、检查方法 影像学检查 1、钡剂灌肠或气钡双重造影 2、腔内超声 3、CT和MRI 直肠肛
2、管功能检查 直肠肛管测压、直肠感觉试验、模拟排便试验 三、乙状结肠扭转 乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转，导致肠管部分 或完全梗阻 病因与病理 临床表现（腹痛、进行性腹胀）（亚急性、急性） 诊断 1、病史与临床表现 2、腹部平片 3、钡剂灌肠 4、手术探查 三、乙状结肠扭转 治疗 1、一般治疗：按肠梗阻治疗原则进行 2、无绞窄性肠梗阻表现时，试用非手术复位 （1）温盐水低压灌肠法 （2）乙状结肠插管法 （3）纤维电子结肠镜复位 3、手术治疗 （1）适应症 （2） 手术原则 结直肠肠息肉与息肉病 结直肠息肉（结直肠息肉（polyps of colon and rectum）：）： 是指结直肠粘膜上
3、所有的隆起性病变，包括肿是指结直肠粘膜上所有的隆起性病变，包括肿 瘤性和非肿瘤性病变。在未确定其病变性质前统瘤性和非肿瘤性病变。在未确定其病变性质前统 称为息肉，明确病理性质后则按部位直接冠以病称为息肉，明确病理性质后则按部位直接冠以病 理诊断学名称。理诊断学名称。 结直肠肠息肉与息肉病 结直肠息肉病（结直肠息肉病（polyposis of colon and rectum）：）： 与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分，与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分， 临床常用标准为临床常用标准为100枚以上；多与遗传因素密切相关，枚以上；多与遗传因素密切相关， 可采用基因分析方法进行诊断，但目
4、前临床上尚未普可采用基因分析方法进行诊断，但目前临床上尚未普 及与推广。及与推广。 结直肠肠息肉与息肉病 结直肠肠息肉与息肉病 家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis）： 是常染色体显性遗传病，息肉可布满所有 结直肠粘膜，如蟾蜍皮状或鹅卵石路面状，如 不是及时治疗，50岁前100%患者终将有息肉癌 变。 结直肠肠息肉与息肉病 Peutz-Jeghers综合征： 亦称黑斑息肉病，是一种少见的显性遗传 性疾病，特点是胃肠道多发性息肉伴口腔黏膜 、口唇、口周、肛周及双手指掌、足底黑色素 沉着。以小肠息肉为主，约30%的病人有结直 肠息肉。本病为错构瘤性质，一
5、般不会癌变。 有症状者主要表现为并发症症状。 结直肠肠息肉与息肉病 治疗原则：治疗原则：根据结直肠息肉的大小、多少、有无并发症根据结直肠息肉的大小、多少、有无并发症 和病理性质决定治疗方案和病理性质决定治疗方案 1、小息肉一般在行结肠镜检查时予以摘除并送病理检查；小息肉一般在行结肠镜检查时予以摘除并送病理检查； 2、直径、直径2cm的息肉根据病理性质部位选择相应的内镜下治疗、的息肉根据病理性质部位选择相应的内镜下治疗、 经肛局部切除、腹腔镜或开腹手术切除；经肛局部切除、腹腔镜或开腹手术切除； 3、病理检查浸润性癌应按结直肠治疗原则处理。腺瘤恶变若未穿、病理检查浸润性癌应按结直肠治疗原则处理。腺
6、瘤恶变若未穿 透粘膜肌层、未侵犯小血管和淋巴、分化程度好、切缘无残留，摘透粘膜肌层、未侵犯小血管和淋巴、分化程度好、切缘无残留，摘 除后不必再做外科手术，但应密切观察；除后不必再做外科手术，但应密切观察； 4、家族性腺瘤性息肉应接受根治性手术；、家族性腺瘤性息肉应接受根治性手术； 5、Peutz-Jeghers综合征可随访观察，有症状相应治疗；综合征可随访观察，有症状相应治疗； 6、炎性息肉以治疗原发肠道疾病为主。、炎性息肉以治疗原发肠道疾病为主。 结直肠肠息肉与息肉病 治疗方法治疗方法 1、内镜引导下的治疗：内镜引导下的治疗： （1）粘膜病变的内镜下套扎摘除活检）粘膜病变的内镜下套扎摘除活检
7、 （2） 内镜下粘膜切除术（内镜下粘膜切除术（EMR）：）：即通过吸引或用钳子将病变处 牵起呈息肉状，然后借助套圈将病变切除的方法 （3）内镜下粘膜下剥离术）内镜下粘膜下剥离术(ESD )：是利用多种内镜用刀切开病变 周围黏膜，沿着黏膜下层进行剥离的切除病变的一种治疗方法 （4）经肛门内镜微创手术）经肛门内镜微创手术(TEM) ：是一种集内镜、腹腔镜和微创 三种先进技术于一身的新手术 。能进行肠壁全层大块切除并予内镜 下缝合。 2、腹腔镜或开腹手术切除腹腔镜或开腹手术切除 结直肠癌 结直肠癌的发病现状：结直肠癌的发病现状： 世界第三位的恶性肿瘤 发达国家第二位的恶性肿瘤 中国第四位的恶性肿瘤
8、目前上海市第二位的恶性肿瘤，超过胃癌 中国人结直肠癌与西方人比较的三个特点 结直肠癌 病因 1、饮食与致癌物质 2、结直肠的慢性炎症 3、遗传因素 4、癌前病变 5、其他 结直肠癌 病理与分型 大体分型：大体分型： 溃疡型、隆起型、浸润型 组织学分类：组织学分类： 腺癌： 管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌 腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，主要见于直肠下段和肛管，较少见。 结直肠癌 扩散和转移扩散和转移 1、直接浸润：三个方向浸润扩散，环形浸润一圈 需1-2年，纵轴浸润距离是近年保肛手术适应症 适当放宽的病理学依据。 2、淋巴结转移：结肠癌的淋巴转移呈逐级扩散， 直肠癌的淋巴转移有向
9、上、侧方及向下三个方 向，但逆行的淋巴转移很少，这也是保肛的依 据之一。 3、血行转移 4、种植转移 结直肠癌 临床病理分期：临床病理分期： 1、TNM分期：国际抗癌联盟（UICC ）及美国肿瘤联合会（AJCC）所制定，目 前国际上常用。 2、Dukes分期：简单，目前少用。 结直肠癌 临床表现临床表现 早期无明显症状，癌肿生长到一定程度，依其生长部位 不同而有不同的临床表现。 1、右半结肠癌的临床表现：全身症状、贫血、腹部肿块 为主要表现。 2、左半结肠癌的临床表现：肠梗阻及大便性状改变为主 要表现。 3、直肠癌的临床表现：直肠刺激症状；肠腔狭窄症状； 肿瘤破溃感染症状。 结直肠癌 诊断：诊
10、断： 1、大便潜血检查 2、肿瘤标志物 3、直肠指诊 4、内镜检查 5、影像学检查：钡剂灌肠、腔内超声、CT、MRI 结直肠癌的外科治疗 外科治疗：外科治疗： 1、结肠癌手术切除的范围应包括肿瘤在内的足够 的两端肠段，一般要求距肿瘤边缘10cm，还应包 括切除区域的全部系膜及系膜根部淋巴结。 2、直肠癌切除的范围包括癌肿在内的两端足够肠 段（低位直肠癌的下切缘应距肿瘤边缘2cm）、全 部直肠系膜或至少包括癌肿下缘下5cm的直肠系膜 、周围淋巴结及受浸润的组织。 结肠癌的外科治疗 结肠癌根治性手术 右半结肠切除范围右半结肠切除范围 横结肠切除范围横结肠切除范围 左半结肠切除范围左半结肠切除范围
11、直肠癌外科治疗 局部切除术局部切除术： 需基本排除淋巴结转移的可能并能完整切除肿瘤及其周需基本排除淋巴结转移的可能并能完整切除肿瘤及其周 围围1cm的全层肠壁。的全层肠壁。 局部切除的适应症：局部切除的适应症： （1）肿瘤位于直肠中下段（）肿瘤位于直肠中下段（TEM可延伸至直肠上段可延伸至直肠上段 甚至乙状结肠下段）；甚至乙状结肠下段）； （2） T1期；期； （3）肿瘤直径在）肿瘤直径在2cm以下，占肠壁周径以下，占肠壁周径30%； （4）大体形态为隆起型，无或仅有浅表溃疡形成；）大体形态为隆起型，无或仅有浅表溃疡形成； （5）组织学类型为高、中分化。）组织学类型为高、中分化。 （6）肿瘤的
12、姑息切除）肿瘤的姑息切除 直肠癌外科治疗 手术入路和方法：手术入路和方法： （1）经肛途径；）经肛途径； （2）经骶后途径，包括经）经骶后途径，包括经 骶骨途径骶骨途径 和经骶骨旁途径；和经骶骨旁途径； （3）经前路括约肌途径，经阴道后壁）经前路括约肌途径，经阴道后壁 切开括约肌和肛管、直肠，显露并切除肿切开括约肌和肛管、直肠，显露并切除肿 瘤。瘤。 （4）TEM手术手术 TEM的特点 1、微创：经自然通道（肛门）、放大立体视镜、 特 制专用器械。集内镜、腹腔镜及显微手术三种技术 特点于一身。 2、可切除范围：最理想的位置是离肛门缘520cm。 3、切除深度：不仅可行粘膜切除，也可行肠壁全层切
13、 除，再行肠壁缺失部位缝台闭锁。 4、较大病灶也可切除：可完整切除直径大于5cm的无 蒂腺瘤，保证了肿瘤完整的切除，并提供安全切缘 5、术后并发症少。 适应症适应症 腺瘤：距肛缘腺瘤：距肛缘5 5- -25cm25cm以内的任何腺瘤以内的任何腺瘤 低风险的低风险的T1T1期及以前的恶性病灶：没有血管侵犯，淋巴结转移可能期及以前的恶性病灶：没有血管侵犯，淋巴结转移可能 极小极小 高风险高风险T1T1期及期及T2T2期恶性病灶：根治可能性很小的高龄和多合并症病期恶性病灶：根治可能性很小的高龄和多合并症病 人人 可推动的可推动的T3T3期肿瘤：有极高手术风险不适合行根治术以姑息性治疗期肿瘤：有极高手
14、术风险不适合行根治术以姑息性治疗 为目的为目的 直肠脱垂：完全性直肠脱垂，尤其是高龄病人直肠脱垂：完全性直肠脱垂，尤其是高龄病人 吻合口狭窄：吻合口狭窄难以用常规的扩张术治愈吻合口狭窄：吻合口狭窄难以用常规的扩张术治愈 修补直肠阴道瘘、直肠尿道瘘修补直肠阴道瘘、直肠尿道瘘 TEMTEM TEMTEM TEMTEM操作系统操作系统 直肠癌外科治疗 全直肠系膜切除术（TME）是中低位直肠癌手 术的金标准。 直肠系膜的概念：是指包绕直肠后2/3的半月状 潜在系膜结构，其后方以骶前间隙为界。下方 达提肛肌。 广义及狭义的全直肠系膜切除 直肠癌外科治疗 直肠癌的不同手术方式 Miles手术 Dixon手
15、术 Hartmann手术 结直肠癌腹腔镜手术 腹腔镜结直肠癌手术在全世界已获得广泛的开展和 认可，是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。 适应症适应症：与开放手术相似。 禁忌症禁忌症： 1、巨大的T4肿瘤和/或与周围组织广泛浸润 2、腹部严重粘连 3、重度肥胖者 4、结直肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等） 5、心肺功能不良者为相对手术禁忌 结直肠癌的辅助治疗 1、化疗、化疗 （1）术前化疗）术前化疗 （2）术后化疗）术后化疗 2、放疗、放疗 3、术前放化疗、术前放化疗 4、分子靶向治疗、分子靶向治疗 靶点：表皮生长因子受体、血管内皮生长因子靶点：表皮生长因子受体、血管内皮生长因子 5、生物免
16、疫治疗、生物免疫治疗 NCCN：大肠癌的辅助化疗结论 I期结直肠癌: 不必辅助化疗 II期结直肠癌：个体化讨论 无高危因素：如果可能建议参加临床试验 高危II期（T3-T4，N0，M0），应该考虑辅助化疗 高危因素包括：、组织学分级差（3级或4级）、肿 瘤周围淋巴结侵犯，肠梗阻，T3伴有局部穿孔或封闭、 切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量少于12个 III期肠癌：需要辅助化疗 辅助治疗临床研究：疗程标准 众多临床研究一致推荐：众多临床研究一致推荐： 6 6个月个月 治疗为辅助治疗标准疗程治疗为辅助治疗标准疗程 II/III期结直肠癌的辅助化疗 的发展 1980S 1989年年 1997年年 19
17、98年年 2004年年 2005年年 2009年年 辅助治疗辅助治疗 的作用尚的作用尚 未清楚未清楚 5-FU/左旋咪唑左旋咪唑 优于单纯手术优于单纯手术 (NCCTG） 5-FU/甲酰四氢叶酸甲酰四氢叶酸 优于优于5-FU/司莫司汀司莫司汀/ 长春新碱长春新碱 Surgical Oncology (2007) 16, S93S96 HDLV = LDLV 5-FU/LV 优于优于 5-FU/Lev 6个月疗程个月疗程 = 12个月疗程个月疗程 加入加入Lev无生存获益无生存获益 每周每周 = 每月每月 IFL与与FL相比无生相比无生 存获益存获益 （CALGB89803） FOLFOX 优于
18、优于 LV5FU2 (MOSAIC) FLOX 优于优于 5-FU/LV (NSABP C-07) 卡培他滨与卡培他滨与 5-FU/LV相当相当 (X-ACT) XELOX 与与 FOLFOX 相当相当 (XELOXA) 结直肠癌的外科治疗 合并肠梗阻的结直肠癌的手术治疗 结直肠癌肝转移的外科治疗 结肠癌合并肠梗阻的外科处理结肠癌合并肠梗阻的外科处理 1、胃肠减压、纠正水和电解质紊乱及酸碱失、胃肠减压、纠正水和电解质紊乱及酸碱失 衡等衡等适当准备适当准备后，早期施行手术。后，早期施行手术。 2、右半结肠癌，可作右半结肠切除、右半结肠癌，可作右半结肠切除一期回肠一期回肠 结肠吻合术结肠吻合术。如
19、病人情况不许可，则先作盲肠。如病人情况不许可，则先作盲肠 造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。 3、如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行、如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行 近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端 造口。造口。 1、左侧结肠癌合并肠梗阻时，一般应在梗阻部、左侧结肠癌合并肠梗阻时，一般应在梗阻部 位的近侧行横结肠造口，在肠道充分准备的条位的近侧行横结肠造口，在肠道充分准备的条 件下，再件下，再二期手术行根治性切除二期手术行根治性切除。 2、对肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。、对肿瘤不能切除者，则行
20、姑息性结肠造口。 3、全结肠灌洗在左半结肠癌合并肠梗阻术中的、全结肠灌洗在左半结肠癌合并肠梗阻术中的 应用。应用。 结肠癌合并肠梗阻的外科处理结肠癌合并肠梗阻的外科处理 大肠癌肝转移的诊治 肝脏是结直肠癌最常见的转移器官 50-75%进展期CRC会出现肝转移 15-25%CRC诊断时已有肝转移 20-35%患者转移仅发生在肝脏 肝转移的手术治疗 10-20%的患者可以进行一期肝切除 肝转移一期切除后的5年生存率为23-39% 60-70%的切除患者会出现复发 10-25%的患者可进行再切除 NCCN指南大肠癌肝转移的切除原 则 原发灶必须能被根治切除而且无肝外不可切除癌灶。 切除所有肝转移肿瘤
21、，减瘤手术不可取 手术安全切缘大于等于 1CM 剩余肝脏必须能维持足够功能 当已知肝转移病灶均可消融处理时方考虑应用消融治疗 除临床试验外，动脉栓塞治疗不应常规应用 肝转移化疗后的再手术 转移性肝癌大多不能切除 有效的化疗可以减少肿瘤负荷 化疗可使3050最初无法切除的肝转移得到切 除 化疗后再作肝转移切除手术后5年生存率最高可达 50 主要药物：希罗达，乐沙定，CPT-11 如化疗无效或进展时不宜手术 对临界可切除肝转移灶的治疗争议 ：先手术还是先化疗？ 化疗后再手术可确定患者对化疗的反应、早期 治疗微小转移灶，避免了对已进展的患者仅采 取局部治疗。 先化疗也可能病情进展错失手术良机，手术范
22、 围难以分辨（有研究显示经CT评估为完全缓解 的转移灶，大部分在病理检查中仍存在癌细胞 ）。 NCCN指南对临界可切除 肝转移灶治疗的观点 如果患者的病灶确定可切除，且总体上具有有利 的预后特征时（无肝外转移灶，复发转移时间大 于12个月，异时性肝转移），首先行手术切除的 益处明显超过新辅助化疗缩小病灶带来的益处。 新辅助化疗对以前未经化疗或12个月内无化疗的 患者更有效。 六、溃疡性结肠炎的外科治疗 外科治疗的适应症：中毒性巨结肠、穿孔、出血、 难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红 斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）、癌变 手术方式 1、全结、直肠切除术及回肠造口术 2、结肠切除、回直肠吻合术 3、结直肠切除、回肠囊袋肛管吻合术 谢谢！
