1、中西医结合学院中西医结合学院 王建玲王建玲 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis(acute glomerulonephritis，AGN)AGN) 2020/4/27 1.1.掌握急性肾炎的临床特点、掌握急性肾炎的临床特点、 中医辨证论治及西医治疗原则中医辨证论治及西医治疗原则 2.2.熟悉急性肾炎的中、西医病熟悉急性肾炎的中、西医病 因病理因病理 3.3.了解急性肾炎的发病情况及了解急性肾炎的发病情况及 护理要求。护理要求。 2020/4/27 急性肾小球肾炎，指一组不同病因所致的急性肾小球肾炎，指一组不同病因所致的 感染后免疫反应感染后免疫反应
2、引起的引起的急性急性两侧肾脏两侧肾脏弥漫性弥漫性肾肾 小球小球非化脓非化脓性炎性病变，临床以水肿、少尿、性炎性病变，临床以水肿、少尿、 血尿及高血压为主要表现，预后良好。血尿及高血压为主要表现，预后良好。 绝大多数为链球菌感染后所致，称之为绝大多数为链球菌感染后所致，称之为 APSGENAPSGEN，即通常临床所谓的急性肾炎。，即通常临床所谓的急性肾炎。 概 述 2020/4/27 年龄性别：以514岁多见，小于2岁少见，男女 之比约为2:1 。 特点：轻重悬殊，轻者除实验室检查异常外，无 明显临床症状；重者可出现严重并发症。 预后：预后大多良好。95%的病例能完全恢复，小 于5%的病例可有持
3、续尿异常，死亡率在1%以下。多数患 儿于起病24周内消肿，肉眼血尿消失，血压恢复正常， 残余少量蛋白尿，镜下血尿多于36个月内消失，病程 6个月到一年。 概 述 2020/4/27 病因 上感（612天） 皮肤感染（1418天） 前驱感染病史 急性肾炎 急性肾炎 由B-溶血性链球菌A族某型 上感或 皮肤感染后的免疫反应性疾病。 2020/4/27 发病机制发病机制 形成形成CIC或或IC 肾小球局部免疫炎症反应肾小球局部免疫炎症反应 毛细血管内增生毛细血管内增生 肾小球基底膜肾小球基底膜完整性受损完整性受损 GRF 水、钠排出 尿少尿少 血容量血容量 静脉压静脉压 间质容量 循环负荷 水肿水肿
4、 高血压高血压 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 溶血性链球菌溶血性链球菌A族致肾炎菌株（族致肾炎菌株（Ag） 2020/4/27 病 理 病变主要在肾小球 病理特点：弥漫性、渗出性、增生性肾 小球肾炎 特征：电镜下可见上皮细胞下电子致密 物呈驼峰状驼峰状沉积 2020/4/27 病理病理 2020/4/27 病理病理 HEHE1000 1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞 2020/4/27 病理病理 MassonMasson1,000 1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎
5、显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（HumpHump） 2020/4/27 病理病理 PAMMasson1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰在毛细血管基底膜外侧可见驼峰 2020/4/27 病理病理 EMEM1000010000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H H）驼峰）驼峰 2020/4/27 病名：病名：水肿水肿 阳水阳水、皮水皮水、尿血尿血 病因：病因： 外因：风邪外因：风邪、水湿水湿、疮毒疮毒 内因：肺内因：肺、脾脾、
6、肾三脏不足肾三脏不足 中中 医医 病病 因因 病病 机机 2020/4/27 中中 医医 病病 因因 病病 机机 2020/4/27 本病的发生本病的发生，一为感受外邪一为感受外邪，二为脏腑二为脏腑 失调失调，其病变部位主要在肺其病变部位主要在肺、脾脾、肾肾。 景岳全书景岳全书：其本在肾：其本在肾， 其标在肺其标在肺， 其制在脾其制在脾。 中中 医医 病病 因因 病病 机机 临床表现临床表现 前驱感染后前驱感染后13周发病（上感周发病（上感911天，天， 皮肤感染皮肤感染1428天）天） 临床分为：临床分为： 典型表现典型表现 非典型表现非典型表现 严重表现严重表现 2020/4/27 少少
7、尿尿 水肿水肿 血尿血尿 高血压高血压 临床表现临床表现 典型表现典型表现 2020/4/27 最早出现和最常见的症状最早出现和最常见的症状 下行性下行性 非凹陷性非凹陷性 临床表现临床表现 典型表现典型表现水肿水肿 2020/4/27 水肿可出现少尿，但发展至无尿者为少数水肿可出现少尿，但发展至无尿者为少数 年龄年龄 正常尿量正常尿量 少尿少尿 无尿无尿 婴儿婴儿 400400500 130/90 高血压判断高血压判断 临床表现临床表现 典型表现典型表现高血压高血压 2020/4/27 严重循环充血严重循环充血 高血压脑病高血压脑病 急性肾功能不全急性肾功能不全 临床表现临床表现 严重表现严
8、重表现 见于疾病早期（见于疾病早期（2 2周内）病情危重，周内）病情危重， 须及时治疗。须及时治疗。 2020/4/27 严重循环充血机理严重循环充血机理 A、水钠潴留，血浆容量增加；、水钠潴留，血浆容量增加； B、毒素损害心肌，心肌间质水肿；、毒素损害心肌，心肌间质水肿； C、高血压加重心脏负担。、高血压加重心脏负担。 2020/4/27 类似心衰表现，但不是心肌泵功能衰竭，类似心衰表现，但不是心肌泵功能衰竭， 而是水钠潴留使血容量增多所致。而是水钠潴留使血容量增多所致。 a a、心脏扩大，心率增快，奔马律、心脏扩大，心率增快，奔马律 b b、呼吸增快，咳嗽，端坐呼吸，肺底湿、呼吸增快，咳嗽
9、，端坐呼吸，肺底湿 罗音，重者咯粉红色泡沫痰罗音，重者咯粉红色泡沫痰 c c、肝脏短时间内增大、肝脏短时间内增大 d d、烦躁不安，胸闷、烦躁不安，胸闷 e e水肿加重，尿少。水肿加重，尿少。 表现表现 2020/4/27 （1）概念：概念：指血压（尤其是舒张压）急剧升高指血压（尤其是舒张压）急剧升高 出现中枢神经系统症状而言。出现中枢神经系统症状而言。 （2）机理：机理：脑水肿脑水肿 （3）临床表现：临床表现： 血压升高血压升高150160/100110mmHg 剧烈头痛，呕吐剧烈头痛，呕吐 复视或一过性失明复视或一过性失明 惊厥，昏迷。惊厥，昏迷。 高血压脑高血压脑 病病 2020/4/2
10、7 （1 1）机理：机理：肾实质严重损害。肾实质严重损害。 （2 2）表现：表现：a a、少尿、少尿- - 250ml/d250ml/d 无尿无尿- - 5050ml/dml/d b b、高钾血症、高钾血症 c c、氮质血症、氮质血症 d d、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 e e、低钠血症、低钠血症 急性肾功能衰急性肾功能衰 竭竭 2020/4/27 无症状性急性肾炎无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎肾外症状性急性肾炎 以肾病综合征表现的急性肾炎以肾病综合征表现的急性肾炎 非典型表现非典型表现 2020/4/27 ASOASO：101014d14d开始升高开始升高 3 35w5w高峰高峰 3
11、36m6m恢复恢复 ESRESR：显著显著，代表疾病的活，代表疾病的活 动性；动性； 2 23m3m恢复，增高程度与恢复，增高程度与 疾病严重度无关疾病严重度无关 C C3 3 ： ： 2w2w内内，6 68w8w恢复恢复 实验室检查实验室检查 必查 2020/4/27 尿化验尿化验： 蛋白、蛋白、RBCRBC或管型或管型 实验室检查实验室检查 2020/4/27 实验室检查实验室检查 尿化验尿化验： 蛋白、蛋白、RBCRBC或管型或管型 2020/4/27 蛋白尿蛋白尿 实验室检查实验室检查 尿化验：尿化验： 蛋白、蛋白、RBCRBC或管型或管型 2020/4/27 急性肾炎的诊断要点急性肾
12、炎的诊断要点 起病起病1 13w3w有链球菌的前驱期感染有链球菌的前驱期感染 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压临床出现水肿、少尿、血尿、高血压 尿检有蛋白、尿检有蛋白、RBCRBC、管型、管型 血清血清C C3 3，伴或不伴，伴或不伴ASOASO 2020/4/27 1 1、病毒感染后肾炎：病毒感染后肾炎：病毒感染的极期出现肉眼血尿，很快消病毒感染的极期出现肉眼血尿，很快消 失，但镜下血尿持续较长，浮肿、高血压及全身症状轻。失，但镜下血尿持续较长，浮肿、高血压及全身症状轻。 2 2IgAIgA肾病肾病 多于急性上呼吸道感染后多于急性上呼吸道感染后1 12 2天内即发生血尿，天内即发生血尿， 有
13、时伴蛋白尿，多不伴水肿及高血压。但其病情常反复发有时伴蛋白尿，多不伴水肿及高血压。但其病情常反复发 作，与急性肾炎不同。部分病例鉴别困难时，需行肾活检。作，与急性肾炎不同。部分病例鉴别困难时，需行肾活检。 3 3、紫癜性肾炎紫癜性肾炎 也可以急性肾炎综合征起病。但多伴对称性也可以急性肾炎综合征起病。但多伴对称性 皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典 型症状或和前驱病史。型症状或和前驱病史。 鉴别诊断鉴别诊断 2020/4/27 治疗治疗 治疗原则及程序治疗原则及程序 自限性疾病，无特效治疗自限性疾病，无特效治疗 休息和对症治疗休息
14、和对症治疗 纠正其病理生理过程（如水钠潴留、纠正其病理生理过程（如水钠潴留、 血容量过大）血容量过大） 防治急性期并发症、保护肾功能，防治急性期并发症、保护肾功能， 以利其自然恢复以利其自然恢复 2020/4/27 一一） 一般治疗一般治疗 1 1、休息：休息： 卧床卧床 ：2 2周周 ； 下床：下床：肉眼血尿消失肉眼血尿消失，水肿消退水肿消退，血压下降血压下降 上学：上学：血沉正常后血沉正常后 体力活动：体力活动：尿常规正常尿常规正常3 3个月后至个月后至AddisAddis计数恢复正计数恢复正 常常 ； 2 2、饮食：饮食：高糖高糖、低盐低盐、限水限水、（限限）蛋白质蛋白质 西医治疗西医治
15、疗 2020/4/27 西医治疗西医治疗 二二）西医治疗西医治疗 1 1、抗生素：抗生素：青霉素青霉素， 7 7 1010天天 2 2、对症治疗对症治疗 1 1）利尿：利尿： 双氢克尿塞双氢克尿塞、呋塞咪呋塞咪（速尿速尿） 2 2）降压：利血平降压：利血平、心痛定心痛定（硝苯吡啶硝苯吡啶 ）、 巯甲丙脯酸巯甲丙脯酸 2020/4/27 严重合并症的处理：严重合并症的处理： 1 1）高血压脑病：高血压脑病：积极降压积极降压，对症止痉对症止痉，及时吸氧和及时吸氧和 脱水脱水。 降压：降压：硝普钠硝普钠，观察血压变化观察血压变化，新鲜配制新鲜配制， 避光避光 。 止惊：止惊：安定安定、苯巴比妥钠苯巴
16、比妥钠、适当脱水剂适当脱水剂 。 西医治疗西医治疗 2020/4/27 严重合并症的处理：严重合并症的处理： 2 2）急性循环充血）急性循环充血 ： 卧床，限制水钠，强利尿（速尿），卧床，限制水钠，强利尿（速尿）， 血管扩张剂（酚妥拉明、硝普钠）血管扩张剂（酚妥拉明、硝普钠） 透析透析 西医治疗西医治疗 2020/4/27 严重合并症的处理：严重合并症的处理： 3 3）急性肾衰：）急性肾衰： 治疗原则：保持水、电解质及酸碱平衡，供给治疗原则：保持水、电解质及酸碱平衡，供给 一定热量，防止合并症。一定热量，防止合并症。 掌握掌握“量出为入量出为入”的原则，保持体重每日下降的原则，保持体重每日下降
17、 12%12%或者血钠在或者血钠在130mmol/l130mmol/l，一般只给予，一般只给予GSGS液，不液，不 给予电解质液。给予电解质液。 限制蛋白质限制蛋白质 透析疗法。透析疗法。 西医治疗西医治疗 2020/4/27 中医治疗中医治疗 二二、治疗原则治疗原则 急性期以邪实为主急性期以邪实为主，以祛邪为旨以祛邪为旨，宜宣肺利水宜宣肺利水，清清 热凉血热凉血，解毒利湿；解毒利湿； 恢复期以正虚邪恋为患恢复期以正虚邪恋为患，以扶正兼祛邪为要以扶正兼祛邪为要，并应并应 根据正虚与余邪孰多孰少根据正虚与余邪孰多孰少，确定补虚及祛邪的比重确定补虚及祛邪的比重。 注意：本病治疗注意：本病治疗，不宜
18、过早温补不宜过早温补，以免留邪而迁延以免留邪而迁延 不愈不愈。应掌握补益不助邪应掌握补益不助邪，祛邪不伤正的原则祛邪不伤正的原则。 2020/4/27 1 1、急性期急性期- -常证常证 1 1）风水相搏风水相搏 起病急起病急，眼睑浮肿眼睑浮肿，继而四肢继而四肢，皮肤光亮皮肤光亮， 指压不显指压不显，+ +外感表证外感表证+ +苔薄苔薄，脉浮脉浮。 疏风利水疏风利水 麻黄连翘赤小豆汤；越婢加术汤；银翘散麻黄连翘赤小豆汤；越婢加术汤；银翘散 加减：咽红咽痛明显加减：咽红咽痛明显，加板蓝根加板蓝根、山豆根山豆根、黄芩；黄芩； 浮肿较重加四苓散以利水消肿；血尿严重加大小蓟浮肿较重加四苓散以利水消肿；
19、血尿严重加大小蓟、 茜草茜草、仙鹤草以凉血止血仙鹤草以凉血止血。 中医治疗中医治疗 2 2）湿毒浸淫）湿毒浸淫 全身浮肿，尿少色赤，全身浮肿，尿少色赤，皮肤疮毒或咽喉肿烂皮肤疮毒或咽喉肿烂, ,口口 苦口渴，心烦，或有苦口渴，心烦，或有发热，大便秘结，舌红苔黄发热，大便秘结，舌红苔黄， 脉滑数或浮数。脉滑数或浮数。 治法治法 清热解毒，利湿消肿。清热解毒，利湿消肿。 五味消毒饮合三妙丸加减。五味消毒饮合三妙丸加减。 加减：浮肿明显加浮萍、猪苓、车前草清热利湿；血加减：浮肿明显加浮萍、猪苓、车前草清热利湿；血 尿重者加小蓟饮子以凉血止血；疮毒糜烂加苦参、黄连、苍尿重者加小蓟饮子以凉血止血；疮毒糜
20、烂加苦参、黄连、苍 术；皮肤湿疹加苦参、白藓皮、地肤子；咽喉肿烂加山豆根、术；皮肤湿疹加苦参、白藓皮、地肤子；咽喉肿烂加山豆根、 马勃。马勃。 中医治疗中医治疗 3 3）湿热内蕴）湿热内蕴 头面肢体浮肿或轻或重，头面肢体浮肿或轻或重，小便短赤而少，头身困小便短赤而少，头身困 重，脘闷纳呆，重，脘闷纳呆，口苦口粘，大便溏而不爽，舌红口苦口粘，大便溏而不爽，舌红苔苔 黄腻，黄腻，脉滑数。脉滑数。 治法：治法： 清热除湿，利水消肿。清热除湿，利水消肿。 三仁汤加减。三仁汤加减。 加减：小便赤涩加白花蛇舌草、石韦、金钱草；头痛眩加减：小便赤涩加白花蛇舌草、石韦、金钱草；头痛眩 晕加钩藤、菊花；皮肤疮毒
21、去白蔻仁，加蒲公英、紫花地丁；晕加钩藤、菊花；皮肤疮毒去白蔻仁，加蒲公英、紫花地丁； 口苦口粘，加茵陈、龙胆草口苦口粘，加茵陈、龙胆草。 中医治疗中医治疗 2020/4/27 2 2、急性期、急性期- -变证变证 1 1）邪陷心肝）邪陷心肝 肢体面部浮肿，肢体面部浮肿，头痛眩晕，烦躁头痛眩晕，烦躁不安不安，视物模视物模 糊，糊，口苦，恶心呕吐，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐，昏迷甚至抽搐，昏迷，尿短赤，尿短赤， 舌质红，苔黄糙，脉弦数。舌质红，苔黄糙，脉弦数。 治法：治法： 平肝潜阳，泻火泄热。平肝潜阳，泻火泄热。 龙胆泻肝汤合羚羊钩藤汤加减。龙胆泻肝汤合羚羊钩藤汤加减。 加减：大便秘结加生大黄、芒
22、硝；头痛眩晕较重加夏加减：大便秘结加生大黄、芒硝；头痛眩晕较重加夏 枯草、石决明；恶心呕吐加半夏、胆南星；昏迷抽搐可加枯草、石决明；恶心呕吐加半夏、胆南星；昏迷抽搐可加 服牛黄清心丸或安宫牛黄丸。服牛黄清心丸或安宫牛黄丸。 中医治疗中医治疗 2020/4/27 2 2）水凌心肺）水凌心肺 全身全身明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平 卧，卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则唇指青紫，舌质暗烦躁不宁，面色苍白，甚则唇指青紫，舌质暗 红，舌苔白腻，脉沉细无力。红，舌苔白腻，脉沉细无力。 治法：泻肺逐水，宁心安神。治法：泻肺逐水，宁心安神。 己椒苈黄丸加减。己椒苈黄丸加减
23、。 加减：若见面色灰白，四肢厥冷，汗出脉微，是心阳加减：若见面色灰白，四肢厥冷，汗出脉微，是心阳 虚衰之危象，应急用独参汤或参附龙牡救逆汤回阳固脱。虚衰之危象，应急用独参汤或参附龙牡救逆汤回阳固脱。 中医治疗中医治疗 2020/4/27 3 3）水毒内闭）水毒内闭 全身浮肿，全身浮肿，尿少或尿闭尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，色如浓茶，头晕头痛， 恶心呕吐，嗜睡，甚则昏迷，恶心呕吐，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，苔垢腻，脉舌质淡胖，苔垢腻，脉 象滑数或沉细数象滑数或沉细数 治法：通腑降浊，解毒利尿。治法：通腑降浊，解毒利尿。 温胆汤合附子泻心汤加减。温胆汤合附子泻心汤加减。 加减：呕吐频繁，先服玉
24、枢丹辟秽止呕，不能进药者，可加减：呕吐频繁，先服玉枢丹辟秽止呕，不能进药者，可 以上方浓煎成以上方浓煎成100100200m1200m1，待温，做保留灌肠，每日，待温，做保留灌肠，每日1 12 2次；也次；也 可用解毒保肾液以降浊除湿解毒，药用生大黄、六月雪、蒲公英可用解毒保肾液以降浊除湿解毒，药用生大黄、六月雪、蒲公英 各各30g30g，益母草，益母草20g20g，川芎，川芎9g9g，浓煎，浓煎200m1200m1，每日，每日2 2次保留灌肠；次保留灌肠； 昏迷惊厥加用安宫牛黄丸或紫雪丹化液鼻饲。昏迷惊厥加用安宫牛黄丸或紫雪丹化液鼻饲。 中医治疗中医治疗 2020/4/27 2 2恢复期恢复
25、期 当浮肿消退，尿量增加，血压下降，当浮肿消退，尿量增加，血压下降， 血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入恢血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入恢 复期。此期为正气渐虚，余邪留恋阶段，复期。此期为正气渐虚，余邪留恋阶段， 尤其在恢复期早期，常以湿热留恋为主。尤其在恢复期早期，常以湿热留恋为主。 中医治疗中医治疗 2020/4/27 1 1）阴虚邪恋）阴虚邪恋 乏力头晕，乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗手足心热，腰酸盗汗，或有反，或有反 复咽红，舌红苔少，脉细数。复咽红，舌红苔少，脉细数。镜下血尿持续不镜下血尿持续不 消。消。 治法：治法： 滋阴补肾，兼清余热。滋阴补肾，兼清余热。 六味地黄汤合二至丸加减。
26、六味地黄汤合二至丸加减。 加减：血尿日久不愈加仙鹤草、茜草凉血止血；加减：血尿日久不愈加仙鹤草、茜草凉血止血； 舌质暗红，加参三七、琥珀以活瘀止血；反复咽红，舌质暗红，加参三七、琥珀以活瘀止血；反复咽红， 加玄参、山豆根、板蓝根，清热利咽，或改用麦味地加玄参、山豆根、板蓝根，清热利咽，或改用麦味地 黄汤加减，以养肺清热滋肾，黄汤加减，以养肺清热滋肾， 中医治疗中医治疗 2020/4/27 2)2)气虚邪恋气虚邪恋 身倦乏力，身倦乏力，面色萎黄面色萎黄，纳少便溏，纳少便溏， 自汗自汗 出，易于感冒出，易于感冒，舌淡红苔白，脉缓弱。，舌淡红苔白，脉缓弱。 治法：健脾化湿。治法：健脾化湿。 参苓白术
27、散加减。参苓白术散加减。 加减：血尿持续不消，可加参三七、当归养血活加减：血尿持续不消，可加参三七、当归养血活 瘀止血；舌质淡暗或有瘀点，加丹参、红花、桃仁活瘀止血；舌质淡暗或有瘀点，加丹参、红花、桃仁活 血化瘀。血化瘀。 中医治疗中医治疗 2020/4/27 预 防 1平时加强锻炼，增强体质，以增 加抵抗力。 2积极预防各种感染，已患感染性 疾病者及时治疗。 2020/4/27 护 理 1彻底治疗呼吸道、皮肤、口腔、中耳等各部位感 染。 2急性期应卧床23周 3水肿及血压增高者，应限制盐和水摄入， 4急性期，尤其有水肿、尿量减少、氮质血症者， 应限制蛋白摄入，以减轻肾脏排泄负担。 5水肿期应每日准确记录出入量和体重，以掌握水 肿增减情况。并应注意皮肤清洁。 6急性期注意测量血压，预防高血压脑病的发生。 2020/4/27
