1、颈 部 疾 病 学 福建医科大学附属第一医院耳鼻咽喉-头颈外科 林功标 博士 更名为耳鼻咽喉头颈外科的意义及面临的挑战 头颈部肿瘤特点 颈部的境界、分区和三角 颈部的境界：上界，下界 颈部的分区：斜方肌前缘，颈前外侧部，颈后部 颈前外侧部分区 颈前区：舌骨上区：颏下三角，下颌下三角 舌骨下区：颈动脉三角，肌三角 胸锁乳突肌区： 颈外侧区：枕三角，锁骨上三角 颈部应用解剖学 一、颈部的重要解剖标志： 二、重要血管和神经的体表投影 三、颈部肌肉： 胸锁乳突肌 舌骨上肌群：二腹肌，茎突舌骨肌，下颌舌骨肌，颏舌骨肌 舌骨下肌群：胸骨舌骨肌，肩胛舌骨肌 胸骨甲状肌，甲状舌骨肌 颈深肌群： 内侧肌群（头长
2、肌、颈长肌）、 外侧肌群（前、中、后斜角肌） 颈筋膜及其间隙 颈浅筋膜：包含颈阔肌 颈深筋膜：可分为浅、中、深三层 颈深筋浅膜：封套筋膜 颈深筋中膜：颈内筋膜，有脏层和壁层 颈深筋深膜：椎前筋膜 颈部筋膜间隙：舌骨上间隙，舌骨下间隙（气管 前间隙） 占颈部全长的间隙：椎前间隙，颈动脉鞘及咽后 间隙 四、颈部主要的血管 颈部的动脉 颈总动脉(common carotid artery)： 左侧起自主动脉弓，右侧起无名动脉 颈内动脉(internal carotid artery) 颈外动脉(external carotid artery) ：7到8个分支 颈部静脉 颈外静脉(external j
3、ugular vein)： 面后颈脉耳后静脉 颈内静脉(internal jugular vein) 五、颈部的神经 颈丛(cervical plexus,C1-4)及膈神经（C3-5前支） 臂丛 四对后组颅神经: 副神经(accessory nerve) 舌咽神经 迷走神经 副神经 颈部交感干：颈上、颈中、颈下神经节及交通支 迷走神经 副神经 舌下神经 舌咽神经 颈部交感神经 颈部的淋巴组织 颈上部淋巴结：颏下和下颌下淋巴结淋巴结 颈前淋巴结：注入颈深下或锁骨上淋巴结 颈浅淋巴结： 颈深淋巴结：颈深上淋巴结 颈深下淋巴结 颈外侧深淋巴结，大多围绕颈内静脉，副神 经，颈横动脉排列。可分为三组：
4、副神经淋巴 结，锁骨上淋巴结，颈内静脉淋巴结。 临床颈部淋巴结分区 颈部先天性疾病 甲状舌管囊肿及瘘管：与甲状舌管的胚胎发育异常有关 可分为完全性和不完全性两种类型 诊断及鉴别诊断：皮样囊肿，颏下淋巴结炎，异位甲状腺 治疗：手术切除 鳃裂囊肿及瘘管：鳃裂囊肿及瘘管：为胚胎时鳃裂发育异常，可分三种： 第一鳃裂囊肿及瘘管：内瘘口：外耳道软骨部，外瘘口：舌 骨以上、胸锁乳突肌前缘 第二鳃裂囊肿及瘘管：内瘘口：腭扁桃体窝，外瘘口：舌骨 以下、胸锁乳突肌前缘 第三鳃裂囊肿及瘘管：内瘘口：梨状窝，外瘘口：舌骨以下、 胸锁乳突肌前缘 诊断及鉴别诊断：颈淋巴结结核性瘘，颈部化脓性炎症 ，囊 状水瘤，皮样囊肿等
5、 教科书：Bailey分为四型 治疗：手术切除 颈部先天性疾病颈部先天性疾病 颈部囊状水瘤：颈部囊状水瘤： 淋巴组织的先天性疾病 颈部炎性疾病 根据发生的部位：浅层组织炎症 深部组织炎症 颈淋巴结炎症 其他 颈部急、慢性淋巴结炎：多因引流区的器官炎症 急性化脓性淋巴结炎，慢性淋巴结炎，组织坏死性淋巴结炎 颈部淋巴结结核：多继发于肺部结核咽喉及口腔结核 应与恶性淋巴瘤，转移性或原发性的恶性肿瘤鉴别 颈部蜂窝组织炎： 颈部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性炎症 颈部血管性疾病 颈动脉瘤：可发生在颈内、外动脉及其分支，可 分为真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤； MRA 有无创性诊断动脉瘤的价值，手术或
6、介入治疗 颈动脉体瘤：化学感受器瘤 颈动-静脉瘘：先天性及后天性，直接瘘及间接 瘘 椎基底动脉供血不足：颈椎骨质病变，椎动 脉粥样硬化，解剖异常，锁骨下动脉盗血综合征 颈部外伤 颈部闭合性损伤： 喉挫伤，气管闭合性损伤 症状：疼痛，咳嗽及咯血，呼吸困难，气肿，声嘶 原则：保持气道通畅，尽量一期修复，防止狭窄 咽部食管闭合性损伤 症状：疼痛，吐血或呕血，气肿与气胸 原则：积极预防感染，早期修复创面 颈动脉创伤性栓塞 症状：颈部血肿，神经受压症状，脑缺血 原则：解除血管痉孪，防阻止血栓形成及扩展，保证脑供血 颈部开放性损伤： 喉气管损伤： 症状：空气溢出，咳嗽，呼吸困难 原则：解除呼吸困难，保持气
7、道通畅，止血，修复创伤 咽食管损伤：相对少见 血管神经损伤： 症状：出血，神经受损，脑缺血，呼吸困难，气栓，血肿形成 原则：止血，纠正休克，保持气道通畅，抗感染，修复血管神经 其他如：甲状腺损伤，胸膜顶损伤，颈椎损伤 治疗：ABC原则 颈部肿块 颈部肿块 先天性： 后天性：炎症性：特异性及非特异性 新生物性：良性肿瘤 恶性肿瘤：原发性及转 移性 Skandalakis提出两个规律：4个 “80%”规律及3个 “7”的规律 “80%”规律：非甲状腺肿块中新生物性占80%，良性新 生物性占80%，恶性肿瘤中淋巴结转移的新生物占80%， 源于锁骨上区占80%。 3个“7”的规律：即“年、月、日”的规
8、律。 颈部良性肿瘤 甲状腺腺瘤 涎腺混合瘤 神经源性肿瘤 神经鞘膜瘤 神经纤维瘤 丛状神经纤维瘤 神经纤维瘤病 血管瘤：毛细血管瘤，海绵状血管瘤，混合型血管瘤 脂肪瘤 纤维瘤 咽旁间隙神经 源性肿瘤 头颈部肿瘤的综合治疗 手术治疗 放射治疗：术前放疗 术后放疗 颈部转移性恶性肿瘤 颈部转移性恶性肿瘤：大多数源于头颈部原 发肿瘤，少数来源于胸腹及盆腔等处的肿瘤。 来源于头颈部的转移性恶性肿瘤（80%） ：常 见的有鼻咽癌，扁桃体恶性肿瘤，下咽癌，喉癌，甲 状腺癌，鼻腔鼻窦恶性肿瘤，颌面及口腔恶性肿瘤。 来源于胸腹腔恶性肿瘤的转移性恶性肿瘤： 左半胸腔、腹腔、盆腔恶性肿瘤转移至左侧锁骨上淋 巴结，
9、右半胸腔恶性肿瘤转移至右侧锁骨上淋巴结。 原发灶不明的转移性恶性肿瘤：1-5%，在没有 完成头颈部及彻底全身检查之前不应活检。 颈部转移性恶性肿瘤的诊断 确定肿瘤的性质：大凡年龄40岁以上，颈部无痛性 肿块进行性肿大达数月者，均必须考虑是恶性肿瘤的 转移灶。 寻找原发灶：病史，肿瘤的位置，一般检查，内镜检 查，超声检查，影像学检查，同位素检查，血清学检 查，活检（颈部淋巴结的穿剌抽吸或切开活检）。 其他原发性恶性肿瘤：恶性淋巴瘤，神经源性 恶性肿瘤 治疗：颈部转移灶根据原发灶的不同采取不同 的治疗措施。 颈部原发性恶性肿瘤 恶性淋巴瘤：根据病理特点分为霍奇金淋巴瘤和 非霍奇金淋巴瘤。 神经源性
10、肿瘤恶性变：神经纤维瘤恶变和神经纤 维肉瘤。 颈清扫术（RND：radial neckdissection) Crile 1906年提出颈清扫术的概念 Suarez1944年提出改良颈清扫术的概念 20世纪80年代选择性或分区性颈清扫术，目前广泛应 用于临床。 颈清扫术：手术切除范围包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨 肌、颈内静脉和副神经、颈外静脉在内的-区所有 淋巴结及结缔组织。 颈部淋巴结的分区 1991美国耳鼻咽喉头颈外科 学会将颈部淋巴结分为6区。 Level：颏下及颌下淋巴结 Level ：颈内静脉淋结巴上组 Level ：颈内静脉淋结巴中组 Level ：颈内静脉淋结巴下组 Level ：颈
11、后三角淋巴结 Level ：颈前隙淋巴结 颈清扫术的分类 分类方法较多 常用的分类： 根治性颈清扫术： -区所有淋巴结及结缔组织（包括 胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉和副神经、颈外静脉）。 改良性颈清扫术：保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经三 个的一个或多个结构。 选择性颈清扫术（分区性颈清扫术）：根据原发 癌淋巴结转移部位进行分区性颈清扫术，但应常规保留胸 锁 乳突肌、颈内静脉及副神经，适合于N0病人）。 扩大颈清扫术： 区 选择性颈清扫术大致包括： 上颈清扫术（区）：颈内静脉淋结巴上组 肩胛舌骨肌上颈清扫术（- 区）：切除颏下、 颌下淋巴结及颈内静脉上、中组淋巴结。 颈侧清扫术（- 区）切除颏下、颌下淋巴结及 颈内静脉上、中下组淋巴结 颈前清扫术（区）：切除喉前、气管前、气管旁 甲状腺周围淋巴结。 颈侧后清扫术（ - 区）：切除静内静脉上、 中、下组及颈后三角淋巴结。
