1、高血压伴高血压伴肥胖患者的降压肥胖患者的降压策略策略 主要内容主要内容肥胖的基本定义肥胖的基本定义肥胖与高血压肥胖与高血压肥胖引起高血压的机制探讨肥胖引起高血压的机制探讨高血压伴肥胖高血压伴肥胖/代谢综合征患者中的降压治疗策略代谢综合征患者中的降压治疗策略肥胖评估肥胖评估经典肥胖诊断指标肥胖指标肥胖指标诊断切点诊断切点体重指数（BMI）超重24 Kg/m2肥胖28 Kg/m2腰围（WC）90CM（男性）85CM（女性）CT用于测定肥胖患者内脏脂肪量，被认为是目前测量脂肪分布及含量的“金标准”。根据体重指数（根据体重指数（BMIBMI）进行分级）进行分级WHO标准标准亚洲标准亚洲标准中国标准中国
2、标准正常正常18.5 24.918.5-22.918.5-23.9超重超重25 29.923-24.924-27.9肥胖肥胖30 34.925-29.928重度肥胖重度肥胖35 39.930Adapted from the World Health Organization.Obesity:Preventing and Managing the Global Epidemic.Geneva:WHO;2000.WHO/IASO/IOTF.The Asia-Pacific perspective:redefining obesity and its treatment.Health Communi
3、cations Australia:Melbourne.ISBN 0-9577082-1-1.2000中国高血压指南 2010WaistWaist?中心性肥胖中心性肥胖腹围测量腹围测量Han TS et al.Obes Res.2002;10:923-931.Janssen I et al.Arch Intern Med.2002;162:2074-2079.Top of rightiliac crestHorizontalWHO标准标准亚洲标准亚洲标准中国标准中国标准男男102cm90cm90cm女女88cm80cm85cmAdapted from the World Health Orga
4、nization.Obesity:Preventing and Managing the Global Epidemic.Geneva:WHO;2000.WHO/IASO/IOTF.The Asia-Pacific perspective:redefining obesity and its treatment.Health Communications Australia:Melbourne.ISBN 0-9577082-1-1.2000中国高血压指南 2010 中心性肥胖中心性肥胖腹围标准腹围标准 主要内容主要内容肥胖的基本定义肥胖的基本定义肥胖与高血压肥胖与高血压肥胖引起高血压的机制探讨
5、肥胖引起高血压的机制探讨高血压伴肥胖高血压伴肥胖/代谢综合征患者中的降压治疗策略代谢综合征患者中的降压治疗策略我国门诊高血压患者我国门诊高血压患者肥胖肥胖/腹型肥胖比例接近腹型肥胖比例接近50%（n=16950）（n=3584）孙宁玲，王鸿懿，霍勇等，中华内科杂志，2013年8月第52卷第8期，654-658 50%50%的中国门诊及住院高血压患者的中国门诊及住院高血压患者合并糖代谢异常合并糖代谢异常 北京、上海、广州、武汉和成都北京、上海、广州、武汉和成都5个中心门诊个中心门诊就诊、不知晓自患糖尿病的就诊、不知晓自患糖尿病的1421例高血压患例高血压患者进行空腹血糖和者进行空腹血糖和OGTT
6、筛查筛查王鸿懿 孙宁玲 喜杨等.北京大学学报(医学版)2007;39:603-606王志华 初少莉 陈绍行等。高血压杂志 2005;13:504-509IGT27.0%糖尿病糖尿病 22.9%2274例在上海瑞金医院高血压专例在上海瑞金医院高血压专科住院的高血压患者科住院的高血压患者IGT28.6%糖尿病糖尿病 22.6%门诊高血压患者流行病学调查门诊高血压患者流行病学调查住院高血压患者流行病学调查住院高血压患者流行病学调查我国流调显示：超重我国流调显示：超重/肥胖增加高血压患病率肥胖增加高血压患病率我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正
7、常人群的2倍倍和8倍倍体重指数体重指数n高血压发生率高血压发生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖69.270.68.28(6.70-10.15)Journal of Hypertension 2011,29:00000075 and 65%of hypertension in menand women are attributable to obesity.Adiposity stands out as a majorcontrollable contributor to hypertension.肥胖是引起高血压的重要因
8、素肥胖是引起高血压的重要因素腹内脂肪累积（内脏型肥胖）与高血压更为相关腹内脂肪累积（内脏型肥胖）与高血压更为相关Close correlation of intra-abdominal fat accumulation to hypertension in obese womenHypertension.1990 Nov;16(5):484-90Scatterplots showing correlation between the intra-abdominal visceral fat area/subcutaneous fat area(V/S)ratio and systolic an
9、d diastolic blood pressures(BP)in obese subjects not taking antihypertensive medication.肥胖增加高血压患者心血管死亡风险肥胖增加高血压患者心血管死亡风险J Clin Hypertens(Greenwich).2013;15(1):14-331967-1973年，芝加哥心脏协会工业研究项目年，芝加哥心脏协会工业研究项目38,000例患者，例患者，32年心血管疾病死亡率年心血管疾病死亡率心血管疾病死亡率（心血管疾病死亡率（%）BMI（Kg/m2）3.316.316.33.310.420.814.726.414.
10、829.1 肥胖与心血管病的关系肥胖与心血管病的关系-Framingham-Framingham研究研究Hubert HB,et al.Circulation 1983;67:968肥胖是预测到的下列疾病的长期危险因素:预测值与年龄、血浆胆固醇水平、血压、吸烟与否、左心室肥大或糖耐量改变无关肥胖是一显著的、独立的心血管疾病危险因素肥胖是一显著的、独立的心血管疾病危险因素 危险性上升猝死 2.8中风 2.0充血性心力衰竭 1.9冠心病 1.5肥胖型高血压肥胖型高血压肥胖相关型高血压：高血压合并肥胖有两种可能，即高血压先于肥胖发生及高血压继发于肥胖。肥胖型高血压：若肥胖与血压升高之间存在较为明确的
11、因果关系，排除肾脏疾病，内分泌紊乱以及大血管病变等继发性高血压因素后，且干预肥胖能有效控制高血压。NHANES研究，分析了难治性高血压相关的特征，发现肥胖与难治性高血压相一致而独立相关 主要内容主要内容肥胖的基本定义肥胖的基本定义肥胖与高血压肥胖与高血压肥胖引起高血压的机制探讨肥胖引起高血压的机制探讨高血压伴肥胖高血压伴肥胖/代谢综合征患者中的降压治疗策略代谢综合征患者中的降压治疗策略肥胖引起高血压的因素有哪些？肥胖引起高血压的因素有哪些？肥胖引起胰岛素抵抗肥胖引起交感神经系统及RAS系统激活肥胖引起心输出量增加肥胖引起肾脏对钠重吸收增加 体重正常患者中的动脉高血压多是通过外周血体重正常患者中
12、的动脉高血压多是通过外周血管阻力增高驱动的，但肥胖相关的高血压常常以心管阻力增高驱动的，但肥胖相关的高血压常常以心输出量增多为特征。心输出量增多似乎部分是通过输出量增多为特征。心输出量增多似乎部分是通过血浆容量扩张和钠潴留所介导的。血浆容量扩张和钠潴留所介导的。肥胖对血流动力学的改变肥胖对血流动力学的改变3.Circulation.2006;113:898-918肥胖对心血管结构影响肥胖对心血管结构影响肥胖引起胰岛素抵抗肥胖引起胰岛素抵抗/高胰岛素血症高胰岛素血症1.2008 January 9;582(1):97105.胰岛素刺激内皮素（胰岛素刺激内皮素（endothelin-1）合成）合成
13、J Biol Chem.1991 Dec 5;266(34):23251-6Dose response of the ET-1 mRNA levels to various concentrations of insulin.胰岛素抵抗引起内皮功能障碍胰岛素抵抗引起内皮功能障碍Circulation.2006 Apr 18;113(15):1888-904ETA,Endothelin type A receptors ETB,Endothelin type B receptors高胰岛素血症引起肾脏钠重吸收增加高胰岛素血症引起肾脏钠重吸收增加2.Endocrinol Metabol Syndr
14、ome S1:005.中心肥胖引起交感神经系统激活中心肥胖引起交感神经系统激活Relations between basal muscle sympathetic nerve activity and total fat mass(A),abdominal visceral fat(B)and abdominal subcutaneous fat(C).Circulation.2002;106:2533-2536;A B C肥胖激活肥胖激活RAS系统系统Hypertension.2005;45:356-362肥胖可导致炎症状态肥胖可导致炎症状态肥胖引起肾脏对钠重吸收增加肥胖引起肾脏对钠重吸收增
15、加Hypertension Research(2009)32,649657肥胖引起高血压的机制肥胖引起高血压的机制 主要内容主要内容肥胖的基本定义肥胖的基本定义肥胖与高血压肥胖与高血压肥胖引起高血压的机制探讨肥胖引起高血压的机制探讨高血压伴肥胖高血压伴肥胖/代谢综合征患者中的降压治疗策略代谢综合征患者中的降压治疗策略2013ESH2013ESH高血压指南加强了高血压指南加强了对肥胖危险因素评估对肥胖危险因素评估危险因素危险因素ESH 2007ESH 2013SBP/DBP 水平水平男性男性脉压水平脉压水平(老年患者老年患者)年龄年龄(男性男性55 岁岁;女性女性65 岁岁)年龄年龄(男性男性5
16、5 岁岁;女性女性65 岁岁)吸烟吸烟吸烟吸烟血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常空腹血糖空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)糖耐量糖耐量受损受损糖耐量糖耐量受损受损肥胖（肥胖（BMI30kg/m2)腹腹型型肥胖肥胖(腰围男性腰围男性102cm，女性，女性88cm)腹腹型型肥胖肥胖(腰围男性腰围男性102cm，女性，女性88cm)早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(男性男性 55 岁岁,女性女性 65 岁岁)早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(男性男性 55 岁岁,女性女性 90
17、cm，女性女性85cmEASO/ESH 肥胖与难治性高血压联合声明肥胖与难治性高血压联合声明降压药物的选择降压药物的选择血容量扩张和神经内分泌激活是肥胖型高血压的主要病理生理改变RAS抑制剂可作为一线降压药物如血压控制不佳，考虑到肥胖患者多合并水钠潴留，可使用小剂量噻嗪类利尿剂联合RAS抑制剂使用肥胖的高血压患者对CCB不敏感，且易发生下肢水肿Joint statement of the European Association for the Study ofObesity and the European Society of Hypertension:obesity and diffic
18、ult to treat arterial hypertension Journal of Hypertension 2012,30:10471055中国高血压防治指南中国高血压防治指南合并代谢综合征患者首选合并代谢综合征患者首选ACEIACEI或或ARBARBCCB(二氢吡啶类二氢吡啶类)CCB(非非二氢吡啶二氢吡啶类类)ACEIARB老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速心力衰竭冠心病左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病，糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征代谢综合征糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病
19、心力衰竭左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征代谢综合征噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂袢利尿剂袢利尿剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血肾功能不全心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心绞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭中国高血压指南2010年修订版 ARB ARB和和HCTZHCTZ协同降低肥胖患者血压协同降低肥胖患者血压超重/肥胖胰岛素抵抗胰岛素抵抗血管反应性异常交感神经系统活性增加钠潴留钠潴留高血压高血压RAAS过度激活过度激活胰岛素抵抗是超重/肥胖患者高血压的重要发病土壤之一超重/肥胖患者RAAS激活、交感神经系统活性增加对高血压的
20、发生发展有重要作用J Nutr.1995,125:1718SARBHCTZ 氯沙坦起始剂量为50 mg每天一次，逐步增加至100 mg每天一次，氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5 mg及氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg。请参阅推荐增加剂量的完整信息与基线相比，所有变化具有统计学意义(P0.001).50 mg(n=126)血压自基线的变化(mmHg)100 mg(n=119)100/12.5 mg(n=109)100/25 mg(n=106)2515105011.49.416.99.611.919.114.113.1第4周第8周第12周第16周20SBPDBPSBPDBPSBPDBPSBPDB
21、P肥胖患者肥胖患者使用氯沙坦使用氯沙坦/氢氯噻嗪后血压显著下降氢氯噻嗪后血压显著下降Current Medical Research and Opinion Vol.24,No.4,2008,11011114 氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪使更多肥胖患者血压达标氢氯噻嗪使更多肥胖患者血压达标收缩压舒张压P0.001P0.001P=0.002P0.001第12周第16周患者达标率(%)第12周 第16周患者(%)02040601008002040601008065.47543.638.56776.449.538.1(n=107)(n=110)(n=104)(n=104)(n=109)(n=106)(n=
22、111)(n=105)Post Hoc 分析100/12.5 mg安慰剂100/25 mg安慰剂100/12.5 mg安慰剂100/25 mg安慰剂氯沙坦起始剂量为50 mg每天一次，逐步增加至100 mg每天一次，氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5 mg及氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg。Current Medical Research and Opinion Vol.24,No.4,2008,11011114一项为期52周的评价氯沙坦单用或联用氢氯噻嗪（HCTZ）治疗伴有代谢综合征的高血压患者的疗效的前瞻性队列研究J Human Hypertension 2010;24,739748.研究
23、设计研究设计为期52周的多中心、前瞻性、开放、队列研究纳入1738名轻中度高血压伴代谢综合征患者给予氯沙坦50mg起始治疗，对于未达标患者（BP140/90mmHg）逐渐滴定至氯沙坦100mg、氯沙坦100mg+HCTZ12.5mg或氯沙坦100mg+HCTZ25mg+CCB（根据病情需要）评估指标：降压疗效指标：第4、8、12、32和52周时，收缩压（SBP）和舒张压（DBP）的变化探索性指标：治疗52周，TG、LDL-C、HDL-C、尿酸、hs-CRP较基线的变化J Human Hypertension 2010;24,739748.氯沙坦显著降低氯沙坦显著降低高血压伴代谢综合征患者血压高
24、血压伴代谢综合征患者血压治疗52周后，SBP平均下16.95mmHg(P=0.001)；DBP下降9.84mmHg(P=0.001)。治疗52周后，ITT分析显示，血压控制率（BP140/90mmHg）为70.0%；而在所有完成随访的患者中，血压控制率为79.4%J Human Hypertension 2010;24,739748.P=0.001SBPDBP高血压I级高血压II/III级所有患者时间（周）时间（周）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）高血压I级高血压II/III级所有患者 氯沙坦显著改善腰围、BMI、总胆固醇、尿酸等代谢指标 II或III期高血压患者的LDL-C显著下降3.1
25、%（p=0.011），TG下降4%（p=0.072）氯沙坦显著改善主要代谢指标氯沙坦显著改善主要代谢指标*J Human Hypertension 2010;24,739748.中国N=106马来群岛N=48泰国N=16台湾N=41香港N=18韩国N=154菲律宾N=54亚洲7个区域32个研究中心主要目的:检测之前采用接近最大剂量的单药治疗(ARB或ACE)的患者经过8周治疗(剂量逐渐增加至氯沙坦/HCTZ 100mg/12.5mg)达到目标血压的患者比例K-S Kim et al.Hypertens Res.2009 Jun;32(6):520-6.血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦和HCTZ联
26、合治疗亚洲高血压患者的评价(HEAALTH)*目标BP:坐位DBP谷值90 mmHg(非糖尿病患者)80 mmHg(糖尿病患者)其中其中58%为肥胖患者为肥胖患者（250例）例）HEAALTH 结果结果降压疗效降压疗效时间点(周)4周(n=430)8周(n=430)12周(n=430)自基线的改变(mmHg)SiDBP和和SiSBP自基线的平均变化自基线的平均变化氯沙坦/HCTZ(50mg/12.5mg)增至氯沙坦/HCTZ(100mg/25mg)增至氯沙坦/HCTZ(100mg/12.5mg)K-S Kim et al.Hypertens Res.2009 Jun;32(6):520-6.H
27、EAALTH 结果结果 血压达标率血压达标率全组分析人群血压达标患者比例(%)时间点(周)4周(n=430)8周(n=430)12周(n=430)血压达标的患者比例血压达标的患者比例(%)K-S Kim et al.Hypertens Res.2009 Jun;32(6):520-6.HEAALTH 结果结果 亚群体分析亚群体分析治疗治疗8周后达标或治疗有效周后达标或治疗有效*患者患者亚群体达标患者(%)95%CI治疗有效患者(%)95%CI糖尿病(N=48)47.9%(37.2,66.7)64.6%(49.5,77.8)LVH (N=38)73.7%(56.9,86.6)76.3%(59.8
28、,88.6)肥胖肥胖(N=250)71.6%(65.6,77.1)74.8%(68.9,80.1)*达标：SiDBP目标血压 90 mmHg(非糖尿病患者),80 mmHg(糖尿病患者)有效：SiDBP达到目标血压或至少降低10 mmHgK-S Kim et al.Hypertens Res.2009 Jun;32(6):520-6.HEAALTH HEAALTH 结论结论采用ACE-I或ARB单药治疗控制不佳的亚洲患者n氯沙坦/HCTZ50/12.5mg治疗4周，自基线平均血压降低:14.47/10.19mmHg，血压达标率63.4%n经过8周治疗，滴定至氯沙坦/HCTZ100/12.5mg
29、，可进一步控制血压，自基线平均血压降低:16.68/12.14mmHg，血压达标率增至73.5%对于糖尿病，对于糖尿病，LVH以及肥胖患者均有效以及肥胖患者均有效氯沙坦/HCTZ治疗耐受性良好 K-S Kim et al.Hypertens Res.2009 Jun;32(6):520-6.总总 结结肥胖与高血压密切相关肥胖与高血压密切相关针对神经内分泌针对神经内分泌/RAS系统激活剂容量负荷增加选系统激活剂容量负荷增加选择降压药物，可在肥胖型高血压患者中收到较好择降压药物，可在肥胖型高血压患者中收到较好的效果。的效果。氯沙坦氯沙坦/HCTZ具有协同降压机制，对高血压伴肥胖具有协同降压机制，对高血压伴肥胖患者具有强效降压的作用，显著提高达标率患者具有强效降压的作用，显著提高达标率Thank you
